Feridas

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Durante este EC, foi-nos dada a oportunidade de efetuar tratamento a feridas. Na

unidade existem vários utentes com feridas. Deste modo, considero importante a

realização de uma pesquisa acerca deste tema para facilitar a execução do

procedimento e aumentar o nosso conhecimento.

Uma ferida é definida por uma parte da estrutura corporal comprometida: lesão

tecidular geralmente associada a danos físicos ou mecânicos; formação de crosta e

tonalização dos tecidos; drenagem serosa; drenagem sanguinolenta ou purulenta;

eritema da pele; edema; vesículas; pele circundante macerada e anormal; aumento

da temperatura da pele; odor; sensibilidade dolorosa aumentada. (CIPE, 2015, p.58)

A elevada prevalência de feridas tem um grande impacto, tanto a nível da saúde das

pessoas, como da ocupação dos profissionais envolvidos e, até mesmo do ponto de

vista económico. Assim é crucial o papel do enfermeiro na prevenção e no

tratamento à ferida.

5.12.1. Processo de cicatrização

A cicatrização é um fenómeno biológico complexo, dinâmico, ordenado e

delicado com respostas locais e sistémicas integradas, iniciadas pelo trauma

tecidular e que levam à sua recuperação. (Borges et.al., 2008).

A cicatrização divide-se em três fases que podem ocorrem em simultâneo:

Em primeiro lugar, a Inflamação é a fase reativa, que acontece entre os 7 dias.

Esta fase inflamatória caracteriza-se por hemorragia, hemóstase / formação

do coágulo por agregação plaquetária e defesa contra bactérias –

desbridamento.

Seguidamente, a Proliferação é a fase regenerativa, que decorre entre os 4 a

21 dias. Esta fase proliferativa caracteriza-se por angiogénese, fibroplasia,

contração e epitelização.

Por último, a Remodelação/Maturação é a fase de maturação, que se

desenrola entre os 21 dias a 2 anos. Esta fase de remodelação caracteriza-

se por aumento da força tênsil do tecido, conversão do colagénio Tipo III em

colagénio Tipo I, reorganização das fibras de colagénio e espessamento das

fibras de colagénio. A cicatriz tem somente 80% da força de tensão do tecido

original.

“A sistematização do tratamento de feridas ocorre por meio de ações simples

que visam remover as barreiras que impedem a cicatrização. Essas barreiras

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são expressas na palavra TIME, onde cada letra significa uma barreira a ser

removida da lesão” (Santos et al., 2009).

No processo de cicatrização é essencial denotar que uma ferida que não

progride é inflamação crónica e que quando ocorre fibrose no leito da ferida

com material necrótico, o desbridamento é fundamental para remover o tecido

desvitalizado, reduzir a reação inflamatória, obter tecido viável, matriz

adequada para a migração celular e epitelização, no leito da ferida e permitir

uma melhor adesão da terapêutica aplicada.

Existem vários tipos de desbridamento, sendo eles o desbridamento cortante;

mecânico; biológico; autolítico, onde é utilizado o hidrogel; enzimático e

químico.

Relativamente à limpeza da ferida, esta deve ser limpa com cloreto de sódio

a 0,9%, quando visivelmente suja, quando existem tecidos mortos, restos de

apósitos e exsudato excessivo.

5.12.2. Classificação do processo de cicatrização

A cicatrização de uma ferida é realizada perante vários parâmetros.

Primeiramente, as feridas podem ser abertas, quando a continuidade da pele

é interrompida e pode ocorrer a perda direta de líquido corporal e a entrada

de partículas; ou fechadas, quando não violam a continuidade da pele, mas

podem ser de enorme gravidade pela desconhecida extensão da lesão.

(Montovani & Fontelles, 2003; Silva & Roxo, 2009; Santos, 2011).

Quanto ao tempo de Reparação / Cicatrização, a ferida pode ser aguda, de

acordo com a previsão; ou crónica, falha na cicatrização por um período

razoável de tempo ou feridas que estão estagnadas numa das fases de

cicatrização por um período superior a 6 semanas.

Seguidamente, quanto ao Conteúdo Microbiano, as feridas podem ser limpas,

quando surgiram em condições assépticas. Produzidas em ambiente

controlado, sem transgressão da técnica cirúrgica e sem perfuração do trato

digestivo, respiratório, génitourinário ou cavidade orofaríngea. Também

podem ser feridas limpas contaminadas, quando provocadas em condições

controladas e com contaminação baixa. Implica perfuração do trato digestivo,

respiratório e génito-urinário. Ao contrário das restantes, as feridas também

podem ser designadas feridas sujas ou infetadas, quando provocadas por

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uma infeção onde há presença de pus. Pode ter odor devido à decomposição

de tecidos desvitalizados. (Altemeier, Burke & Pruitt, 1976; Ribeiro, 2007;

Tazima et al., 2008; Saar, 2007; DGS, 2013).

Também a nível do tipo de cicatrização, há feridas de 1a intenção, que são

feridas fechadas cirurgicamente, sem haver perda de tecido e a pele fica com

os bordos justapostos; feridas de 2a intenção, em que há perda de tecidos e

os bordos da pele ficam distantes; e feridas de 3a intenção, que são feridas

corrigidas cirurgicamente (suturas, excertos ou retalhos), após a formação de

tecido de granulação ou para controlo da infeção.

Finalmente, quanto à tipologia, podem ser Lesões por Pressão; Lesões de

Pele Associadas à Humidade (MASD); Úlceras de Perna (Venosas, Arteriais

ou Mistas); Úlceras de Pé Diabético; Quebras Cutâneas e Ferida Cirúrgica.

5.12.3. Apósitos

Um apósito é um material de penso com ação terapêutica. “O Material de

Penso com Ação Terapêutica cria e mantém as condições ideais, no leito da

ferida, para que a cicatrização ocorra ou, em alguns casos, modele e estimule

o próprio processo por libertação de substâncias com papel ativo na

cicatrização. São materiais, que expressam novos conceitos de cicatrização

em meio húmido, com critérios de escolha bem definidos e associados a

novas formas de trabalho no que diz respeito à realização do penso.”.

Tipos de apósitos: Ácidos Gordos Esterificados, Iodo, Mel, Polihexametileno

Biguanidas e Prata (Controlo da Infeção); Ácido Hialurónico e Colagénio

(Promotores da Cicatrização); Alginatos, Carboximetilcelulose Sódica e

Espumas (Controlo de Exsudado); Carvão (controlo da dor); Colagenase,

Hidrogeles em gel e Poliacrilatos (Desbridamento); Gazes Impregnadas

(Interfaces); Maltodextrina; Películas, Hidrogeles em penso e Hidrocolóides

(Granulantes/Epitelizantes) e Polímeros Acrílicos (Protetores Cutâneos).

O Hidrogel promove a hidratação, cicatrização e remoção de tecido morto.

Ajuda também a aliviar a dor no local da ferida.

5.12.4. Úlceras por pressão

Uma úlcera por pressão (UP) é uma lesão do tecido ou da pele que ocorre

quando há uma diminuição da circulação sanguínea provocada pela pressão

aplicada a uma área específica, normalmente sobre uma proeminência óssea.

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O risco desta situação deve ser uma área da qualidade e segurança dos

cuidados para a qual os profissionais de saúde devem estar atentos e

implementar todo um conjunto de intervenções dirigidas e individualizadas.

Para avaliar este tipo de feridas, recorre-se ao sistema internacional de

classificação das úlceras por pressão. Em 2014 a EPUAP, NPUAP e a PPPIA

atualizaram a classificação das UP em seis graus. O grau I revela um eritema

não branqueável, em que pode também estar presente uma descoloração da

pele, calor, edema, tumefação ou dor.

Seguidamente, no grau II, ocorre perda parcial da espessura da derme que

se apresenta como uma ferida superficial (rasa) com leito vermelho e sem
crosta. Pode também apresentar-se como flitena fechada ou aberta

preenchida por líquido seroso ou sero-hemático.

No grau III, há perda total da espessura da pele. O tecido subcutâneo pode

ser visível, mas os ossos tendões ou músculos não estão expostos. Pode

também estar presente algum tecido desvitalizado, mas não oculta a

profundidade dos tecidos lesados ou incluir lesão cavitária ou fistulizada.

Por último, com o grau IV, existe uma perda total da espessura dos tecidos

com exposição dos tendões e dos músculos. Pode estar presente tecido

desvitalizado e/ou necrótico. Frequentemente, estas úlceras são cavitárias e

fistuladas e a sua profundidade de categoria IV varia com a localização

anatómica.

No entanto, ainda existem outras úlceras: as inclassificáveis, que denotam a

perda total da espessura dos tecidos, na qual a base da úlcera está coberta

por tecido desvitalizado e ou necrótico. Até que seja removido o tecido

desvitalizado presente no leito, a verdadeira profundidade e grau não podem

ser determinados. Também existem as úlceras suspeita de Lesão dos

Tecidos Profundos, em que surge uma área vermelho-escura ou purpura

localizada em pele intacta ou flitena preenchida com sangue, provocadas por

danos no tecido mole subjacente. Pode evoluir rapidamente ficando coberta

por uma fina camada de tecido necrótico, expondo outras camadas de tecido

adicionais mesmo que estas recebam o tratamento adequado.

O alívio da pressão, a alternância de decúbitos ou de posição, a avaliação da

integridade cutânea, a higiene da pele e a avaliação do estado nutricional, são

algumas das medidas preventivas mais importantes das UP.

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5.13. Equimose e hematoma

De acordo com a CIPE, 2015, um hematoma corresponde a uma perda sanguínea:

concentração e acumulação de sangue retido dentro dos tecidos, pele ou órgãos,

associadas a traumatismo ou hemóstase incompleta após intervenção cirúrgica;

massa palpável, dor ao toque, pele dolorosa com coloração azul, esverdeado escuro

ou amarela.

Assim, difere da equimose pois este conceito é definido por “um extravasamento e

dispersão de sangue nas malhas dos tecidos superficiais ou profundos. De acordo

com Genival França, deve haver um plano mais resistente logo abaixo da região

traumatizada e rotura capilar, permitindo o extravasamento sanguíneo e,

consequentemente, a infiltração hemorrágica.”.

Concluindo, estas duas definições têm como principal diferença o facto de nas

equimoses o sangue ser flutuante e estar infiltrado, espalhado nas malhas dos

tecidos, enquanto nos hematomas, os tecidos vizinhos serem deslocados e

comprimidos formando uma superior agregação e rigidez, com uma absorção mais

demorada.

A cicatrização é o processo de regeneração dos tecidos que restaura a função e a estrutura

da área lesada.

Segundo Potter e Perry (2003), uma ferida com pouca ou nenhuma perda de tecido, como

uma incisão cirúrgica limpa, cicatriza por primeira intenção, tornando-se uma cicatriz

geralmente delgada e plana (p.942).

Na cicatrização por segunda intenção, as feridas não cicatrizam com tanta facilidade,

como é o caso das úlceras de pressão e escoriações, requerendo uma maior regeneração

de tecido. Neste tipo de feridas, os bordos não fecham e, por isso, ocorre um aumento do

risco de infeção e perda de função do tecido.

Quando existem feridas contaminadas, estas cicatrizam por terceira intenção, uma vez

que existe um elevado risco de infeção. Assim, estas só cicatrizam quando isentas de

sinais de infeção.

O processo de cicatrização ocorre em três fases, a fase inflamatória, proliferativa e de

remodelação.

A fase inflamatória (0-7 dias) é uma fase reativa onde ocorre hemorragia, hemóstase, a

defesa contra bactérias e o desbridamento

Na fase proliferativa (4-21 dias) dá-se o crescimento de novos vasos sanguíneos,

angiogénese; produção de colagénio de modo a reparar o tecido danificado, fibroplasia;

contração e epitelização.

Por fim, na fase de remodelação (21 dias – 2 anos), verifica-se o aumento da força tênsil

do tecido, conversão do colagénio tipo III em colagénio tipo I, reorganização e

espessamento das fibras de colagénio.

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“A sistematização do tratamento de feridas ocorre por meio de ações simples que visam

remover as barreiras que impedem a cicatrização. Essas barreiras são expressas na palavra

TIME, onde cada letra significa uma barreira a ser removida da lesão” (Santos et al.,

2009).

Em caso de tecido inviável ou deficiente, T, deve ser realizado o desbridamento da ferida

com a finalidade de remover o tecido desvitalizado, reduzir a reação inflamatória, obter

tecido viável no leito da ferida e permitir uma melhor adesão da terapêutica aplicada.

Existem vários tipos de desbridamento, sendo eles o desbridamento cortante; mecânico;

biológico; autolítico, onde é utilizado o hidrogel; enzimático, na qual se utiliza ulcerase

para remover tecido necrosado; e químico.

O hidrogel promove a hidratação, cicatrização e a remoção de tecido morto. Ajuda

também a aliviar a dor no local da ferida. O hidrogel é indicado no tratamento de feridas

com tecido de granulação, úlceras venosas, arteriais e de pressão e a feridas com perda

parcial ou total de tecidos. A ulcerase é indicada no tratamento de úlceras varicosas,

escaras e feridas superficiais.

Em situações de infeção ou inflamação prolongada, I, é necessário realizar a limpeza da

ferida e o utilizar antimicrobianos no seu tratamento.

Em meio de desequilíbrio de humidade, M, é essencial o uso de absorventes, uma vez que

o excesso de humidade pode levar à destruição da matriz extracelular e maceração da pele

perilesional.

Na barreira da epiderme: cuidados com os bordos, E, são utilizados bioativos como opção

terapêutica, tais como o colagénio, ácido hialurónico com iodo e hemoglobina em spray.

Relativamente à limpeza da ferida, esta deve ser limpa com cloreto de sódio a 0,9%,

quando visivelmente suja, quando existem tecidos mortos, restos de apósitos e exsudato

excessivo.
Aquacel Ag+ Extra – é um penso antimicrobiano concebido para eliminar a barreira do

biofilme, permitindo que a prata iónica seja mais eficaz no tratamento da ferida

Hidrogel – promove a hidratação, cicatrização e remoção de tecido morto. Ajuda também

a aliviar a dor no local da ferida