EYE CENTER SERVIÇOS MÉDICOS LTDA. – CNPJ Nº 03.556.

039/0011-50
PRESCRIÇÃO MÉDICA
NOME DO PACIENTE: IDADE: LTº :
PROCEDIMENTO: BLEFAROPLASTIA SUPERIOR BILATERAL OD ( ) OE ( )
ALTA: DOMICILIAR ( ) OUTRO HOSPITAL ( ) OBITO ( )

DATA PRESCRIÇÃO MÉDICA HORÁRIO OBSERVAÇÃO MEDICA

SORO: ADM. MEDICAMENTO V.O E INSTILAÇÃO DE COLÍRIO

RINGER LACTATO 500ML EV S/N VIA GLOBO OCULAR DO PACT. CONFORME ORIENTA-
MANITOL 20% 250ML EV S/N ÇÃO VERBAL DO DRº
SF 9% 500ML EV S/N
SG 5% 500ML EV S/N
COMPRIMIDO:
DIAZEPAM 5MG comp. VO S/N
CAPTOPRIL 25MG comp. VO S/N
LOSARTANA 50MG comp. VO S/N
DIAMOX 250MG comp. VO S/N

COLÍRIO: PRÉ - CIRURGICO

1-FENILEFRINA: 1 GT A CADA 5MIN
2-MIDRIACYL: 1 GT A CADA 5MIN (INTERCALADO C/ A FENILEFRINA)
3-ANESTESICO: 1 GT A CADA 5MIN
4-GLAUB: 1 GT A CADA 5 MIN
INSULINA REGULAR: CORREÇÃO / DEXTRO: _
RESULT. UNI.
80-200 0
201-250 4U
251-300 6U
301-350 8U
351-400 10U
401-450 12U