Modelo de Procuração

Pelo presente instrumento particular,

o Sr. ____________________________________ (qualificação do
outorgante), residente à _______________________, nº____,
bairro__________________, município
________________________, CEP ______,
fone________________, proprietário do empreendimento abaixo
mencionado, nomeia e constitui seu bastante procurador, o sr.
__________________, (qualificação do outorgado), residente à
___________(endereço completo), fone_________________, com
poderes para representá-lo junto à CETESB – Companhia Ambiental
do Estado de São Paulo, podendo praticar todos os atos referentes à
obtenção de _____________________, do empreendimento
_______________, localizado à
______________________(endereço completo)

Local e data

(Assinatura do responsável)