Ilustríssimo 1º Tabelião de Protesto de Letras e Títulos de São Paulo

Nos termos da Lei Federal nº 9.492/97, o subscritor abaixo requer a Vossa Senhoria, o cancelamento
do(s) protesto(s) relacionado(s) a seguir, conforme documentação anexa, declarando assumir inteira
responsabilidade pela documentação ora apresentada, respondendo civil e criminalmente pela
autenticidade da mesma, e saber que a dita documentação ficará arquivada no Tabelionato.
Declarando, ainda, saber que o cancelamento não será efetuado enquanto houver pendência em relação à
documentação remetida ou em relação ao recolhimento das custas e emolumentos, bem como saber que o 1º
Tabelião de Protesto não se responsabilizará por eventual extravio de documentos postados pelo requerente.

VALOR PROTESTADO NOME DO PROTESTADO

Nome do requerente
CPF/CNPJ nº:
E-mail:
Endereço:
CEP: Cidade: UF: Telefone:

Expedir boleto bancário para pagamento de custas e emolumentos em nome do:

( ) devedor ( ) sacador ( ) outro (indicar os dados abaixo)
Nome: CPF/CNPJ nº:
Endereço: CEP:
Cidade: UF: E-mail:

A Nota Fiscal Eletrônica (Nfe) deverá ser emitida em nome do:

( ) devedor ( ) sacador ( ) outro (indicar os dados abaixo)
Nome: CPF/CNPJ nº:
Endereço: CEP:
Cidade: UF: SP E-mail:

Termos em que pede deferimento.

São Paulo, de de .

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ASSINATURA

NOME:__________________________________
CPF nº : _________________________________