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PROCURAÇÃO

OUTORGANTE: NOME COMPLETO ,


NACIONALIDADE , ESTADO CIVIL , CPF nº ,
Microempreendedor Individual inscrito sob o CNPJ n° , residente e
domiciliado(a) à , nº ,
bairro , Niterói, Rio de Janeiro, CEP .

OUTORGADO: NOME COMPLETO ,


NACIONALIDADE , ESTADO CIVIL , CPF nº ,
PROFISSÃO , residente e domiciliado(a) à
, nº , bairro ,
município , estado , CEP .

PODERES: Pelo presente instrumento, conferem-se poderes específicos para que o outorgado, em

nome do outorgante, receba junto à Secretaria Municipal de Fazenda do Município de Niterói

cartão que viabilize a percepção, pelo outorgante, na qualidade de Microempreendedor

Individual, do benefício instituído pela Lei Municipal n. 3.477/2020, regulamentada pelo Decreto

n. 13.526/2020. Este mandato abrange os poderes necessários à subscrição de recibos,

documentos e declarações, bem como para a prática de demais atos exigidos ao recebimento do

cartão, em nome do outorgante junto à Secretaria.

Niterói, ___ de abril de 2020

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ASSINATURA DO OUTORGANTE

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