AFIRMAÇÃO DE HIPOSSUFICIÊNCIA

NOME SOCIAL ,

NOME DE REGISTRO ,

NACIONALIDADE: PROFISSÃO: ,

RG: CPF: ,

ENDEREÇO: ,

Nº , APTO/COMPLEMENTO BAIRRO ,

MUNICÍPIO: , CEP ,

TELEFONE:

E-MAIL:

AFIRMO ser pessoa necessitada, não possuindo recursos financeiros para arcar
com o pagamento das custas, emolumentos, taxa judiciária, honorários advocatícios e demais
despesas judiciais ou extrajudiciais, sem prejuízo do meu próprio sustento e de minha família,
na forma do artigo 115, do Decreto-lei Estadual n° 5/75, e dos artigos 98 e 99, do Código de
Processo Civil, indicando a Defensoria Pública para o patrocínio de meus interesses, como
garantido pelo artigo 5°, inciso LXXIV, da Constituição da República. DECLARO, ainda, que:(
) não exerço atividade laborativa, pois estou desempregado(a); ( ) não exerço atividade
laborativa, pois me dedico às atividades domésticas; ( ) não exerço atividade laborativa, pois
sou estudante; ( ) exerço atividade laborativa sem vínculo empregatício, trabalhando como
_____________________________________________, auferindo renda mensal líquida de
aproximadamente um salário mínimo; ( ) exerçoatividade laborativa com vínculo
empregatício, trabalhando como_______________________________
______, auferindo renda mensal líquida de R$ ; ( ) sou
pensionista/aposentado(a), auferindo renda mensal líquida de R$
DECLARO que tenho ciência de que devo manter meu endereço
e telefones de contato atualizados nos autos do processo (parágrafo único do artigo 274 do
CPC). DECLARO, por fim, estar ciente de que a falsidade da presente declaração pode
implicar na sanção civil consistente no pagamento de até dez vezes o valor das custas
judiciais, conforme mandamento contido no parágrafo único do artigo 100, do CPC.

, de de 20 .

ASSINATURA