DECLARAÇÃO DE HIPOSSUFICIÊNCIA

(NOME)

____________________, ___________________, ____________________________________,

(nacionalidade) (estado civil) (profissão/ocupação)

(identidade e CPF)

(endereço)

(renda própria ou familiar)

(telefone (s) de contato)

DECLARO, diante da minha condição de hipossuficiência e na forma do art. 5º, inciso

LXXVI, da Constituição da República, do art. 1.512 do Código Civil, do art. 30 da Lei n.º
6.015/73 e do art. 104 do Código de Normas do Tribunal de Justiça do Espírito Santo,
não estar em condições de pagar as taxas cartorárias para requerer a 2ª via da minha
certidão de nascimento, sem prejuízo próprio e da minha família.

DECLARO estar ciente de que a falsidade das informações constantes acima poderá
ensejar a minha responsabilidade civil e penal, nos termos do art. 587, § 4º, do Código
de Normas do TJES.

___________________________/ES, ____ de ________________________ de 20____.

(assinatura do declarante)