DECLARAÇÃO DE HIPOSSUFICIÊNCIA

_________________________________, ___________________,
_______________, ______________, portador do CPF ______________, e
Carteira de Identidade: _____________ SSP-AM, residente e domiciliado
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________________ vem por meio deste declarar, com fulcro no artigo 5º, inciso
LXXIV da Constituição Federal e nos artigos 98 e seguintes do Código de Processo
Civil (Lei Federal n. 13.105, de 16 de março de 2015), ser hipossuficiente, no sentido da
lei, visto que não possui recursos financeiros suficientes para arcar com as custas e as
despesas relacionadas ao processo judicial, sem que prejudique, para tanto, sustento
próprio e o de sua família.

Local e Data, ________________

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NOME
CPF: __________________
RG: __________________