GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA

SECRETARIA DA JUSTIÇA, DIREITOS HUMANOS E DESENVOLVIMENTO SOCIAL – SJDHDS

SUPERINTENDÊNCIA DOS DIREITOS DA PESSOA COM DEFICIÊNCIA – SUDEF
LEI N°12.575 DE 26 DE ABRIL DE 2012. / DECRETO Nº 14.108 DE 27 DE AGOSTO DE 2012

REQUERIMENTO DE PASSE LIVRE INTERMUNICIPAL PARA

O TRANSPORTE DE PESSOA COM DEFICIÊNCIA
COMPROVADAMENTE CARENTE.
NOME DO BENEFICIÁRIO: SEXO:

CARTEIRA DE IDENTIDADE Nº. DATA DE EMISSÃO: ÓRGÃO EMISSOR: ESTADO:

OUTRO DOCUMENTO – TIPO: Nº DO DOCUMENTO: SERIE: ÓRGÃO EMISSOR: ESTADO:

DATA DE NASCIMENTO: PROFISSÃO: C P F . Nº:

N I S: Nº: B P C: Nº:

ENDEREÇO:

BAIRRO: CIDADE: ESTADO:

CEP: TELEFONE CELULAR (WHATSAPP) E-MAIL;

Anexar cópia dos documentos de identidade indicado.

Senhor/a Secretário/a,
Venho à presença de V.Sa. requerer a concessão do Passe Livre Intermunicipal do Governo Estadual nos
termos da Lei 12.575/2012, e do Decreto nº14.108/2012, para fins de isenção tarifária no sistema de transporte coletivo
intermunicipal de passageiros, nos serviços de transportes rodoviário, ferroviário, metroviário e aquaviário e, para tanto
declaro:
A) Soma das rendas de todos os membros da família, inclusive
menores. R$____________________
B) Número de pessoas da Família, moradores na residência, inclusive
menores. ------------------------
Afirmo, sob as penas da lei, que as informações acima são verdadeiras e de minha exclusiva responsabilidade.
Nestes termos, peço deferimento.

LOCAL E DATA: IMPRESSÃO DIGITAL:

ASSINATURA: DO REQUERENTE OU DE SEU RESPONSÁVEL:

SE ANALFABETO OU INCAPAZ - INCLUIR UMA TESTEMUNHA

ASSINATURA DA TESTEMUNHA: NUMERO DA IDENTIDADE E ÓRGÃO EMISSOR:

HOMOLOGAÇÃO - ASSISTENTE SOCIAL - SMAS/CRAS CARIMBO - ASSISTENTE SOCIAL - SJDHDS

DISTRIBUIÇÃO GRATUITA – Venda Proibida.

 GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA
SECRETARIA DA JUSTIÇA, DIREITOS HUMANOS E DESENVOLVIMENTO SOCIAL/ SJDHDS
SUPERINTENDÊNCIA DOS DIREITOS DAS PESSOAS COM DEFICIÊNCIA/SUDEF

REQUERIMENTO DE PASSE LIVRE INTERMUNICIPAL PARA

O TRANSPORTE DE PESSOA COM DEFICIÊNCIA
COMPROVADAMENTE CARENTE.
Lei n°12.575 de 26 de Abril de 2012 / Decreto nº 14.108 de 27 de Agosto de 2012

CREDENCIAMENTO DE ACOMPANHANTES
Acompanhante identificado com carteira de identidade e idade mínima de 18 anos
completos sendo, preferencialmente, parente próximo (pai, mãe, irmãos, tios e primos) ou
pessoa de convívio familiar.

Credenciamento de 3 (três) acompanhantes da Pessoa com deficiência, pais e/ou responsáveis

ANEXAR COPIA DE RG E CPF (OBRIGATÓRIO)

NOME: TELEFONE: ( )
NASCIMENTO: SEXO ( ) M F( )
RG: ÓRGÃO___________UF. CPF:
ENDEREÇO: BAIRRO:
CIDADE: CEP:
PARENTESCO:

NOME: TELEFONE: ( )
NASCIMENTO: SEXO ( ) M F( )
RG: ÓRGÃO___________UF. CPF:
ENDEREÇO: BAIRRO:
CIDADE: CEP:
PARENTESCO:

NOME: TELEFONE: ( )
NASCIMENTO: SEXO ( ) M F( )
RG: ÓRGÃO___________UF. CPF:
ENDEREÇO: BAIRRO:
CIDADE: CEP:
PARENTESCO:

___________________________ ____/_______/_______
Local Data

__________________________________________
Assinatura do requerente, ou pais/responsável