APG 03 – Sistema Locomotor

Objetivos de Aprendizagem:
1. Compreender a etiologia, fisiopatologia, fatores de risco e manifestações clínicas da osteomielite.
2. Conhecer o diagnóstico e o tratamento da osteomielite.
3. Descrever as características do biofilme.

OSTEOMIELITE
A osteomielite é uma infecção óssea que pode ser causada por vários microrganismos que chegam até o osso por
meio de diferentes vias.1
As manifestações da osteomielite são diferentes em crianças e adultos. Em crianças, os microrganismos
circulantes afetam principalmente os ossos longos, enquanto, em adultos, a coluna vertebral é o local mais
comumente afetado.1
O objetivo mais importante do manejo de qualquer tipo de osteomielite é prevenir a progressão para osteomielite
crônica por meio do diagnóstico rápido e tratamento imediato.1

Classificação
1. Vias de Disseminação:
Disseminação Hematogênica: A osteomielite hematogênica em adultos envolve geralmente a coluna vertebral.
Os focos primários mais comuns de infecção são o trato urinário, pele e tecidos moles, locais de cateterismo
intravascular e o endocárdio.1
Disseminação em Local Contíguo Pós-Cirurgia: Ocorre após um trauma ósseo ou uma intervenção cirúrgica.
A infecção de ferida levando à osteomielite ocorre geralmente após intervenção cardiovascular envolvendo o
esterno, reparo ortopédico após fratura aberta ou inserção de prótese articular.1
Disseminação por Infecção Secundária a Insuficiência Vascular ou Neuropatia Concomitante: Ocorre mais
frequentemente após infecção crônica e progressiva da pele e dos tecidos moles do pé. A condição subjacente
mais comum é o diabetes. No diabetes mal controlado, a síndrome do pé diabético é causada por isquemia de
pele, tecidos moles e osso combinada com neuropatia motora, sensitiva e autonômica.1
2. Duração:
Osteomielite Aguda: Evolui durante um curto período, isto é, alguns dias ou semanas.1
Osteomielite Crônica: Dura semanas ou meses. Ocorre quando uma terapia insuficiente leva à persistência ou à
recorrência.1
3. Local: A classificação por local distingue entre casos nos ossos longos, na coluna vertebral e nos ossos
periarticulares.1

Osteomielite Vertebral
A osteomielite vertebral, também chamada de infecção do espaço discal, discite séptica, espondilodiscite ou
osteomielite espinal, é a manifestação mais comum de infecção óssea hematogênica em adultos.1
Essa designação reflete um processo patogênico que leva ao envolvimento de vértebras adjacentes e dos discos
intervertebrais correspondentes.1

Etiologia
A grande maioria dos casos é de etiologia monomicrobiana.
Dos episódios de osteomielite vertebral aguda, 40 a 50% são causados por Staphylococcus aureus, 12%, por
Streptococcus spp e 20% por bacilos gram-negativos, principalmente Escherichia coli (9%) e Pseudomonas
aeruginosa (6%).1
A osteomielite vertebral crônica geralmente é causada por Mycobacterium tuberculosis ou espécies de Brucella
spp em regiões nas quais esses microrganismos são endêmicos.1
Estafilococos coagulase-negativos e o Cutibacterium acnes estão associados com infecções crônicas de baixa
grau.1
A osteomielite devido a Streptococcus viridans também tem apresentação crônica; essas infecções ocorrem mais
frequentemente como focos secundários em pacientes com endocardite.1
Na osteomielite vertebral por espécies de Candida spp, o diagnóstico frequentemente é atrasado em várias
semanas. Essa etiologia deve ser suspeitada em usuários de drogas intravenosas que não usam utensílios estéreis.1
Manifestações Clínicas
A dor nas costas é o principal sintoma inicial em mais de 85% dos casos. A localização da dor corresponde ao
local da infecção: a coluna cervical em cerca de 10% dos casos, a coluna torácica em 30% e a coluna lombar em
60%.1
Apenas cerca de metade dos pacientes desenvolve febre acima de 38°C, talvez porque os pacientes
frequentemente usam medicamentos analgésicos.1
Os déficits neurológicos (radiculopatia, paresia ou perda sensorial) são observados em um terço dos casos de
osteomielite vertebral. Os sinais e sintomas neurológicos são causados principalmente por abscessos espinais
epidurais. Essa complicação se inicia com dor intensa nas costas e progride para dor radicular, alterações reflexas,
anormalidades sensoriais, paresia motora, disfunção intestinal, disfunção vesical e paralisia.1
A osteomielite espinal associada a implantes pode se apresentar como uma infecção de instalação precoce ou
tardia.1
Infecção de Instalação Precoce: É diagnosticada dentro de 30 dias após a colocação do implante. O
Staphylococcus aureus é o patógeno mais comum. O comprometimento da cicatrização do ferimento e a febre
são os principais achados.1
Infecção de Instalação Tardia: É diagnosticada além de 30 dias após a colocação do implante. Microrganismos
de baixa virulência como o estafilococo coagulase-negativo ou o Cutibacterium acnes são os agentes infectantes
típicos. A febre é rara.1
Na osteomielite vertebral causada por Streptococcus viridans, a endocardite é a fonte em cerca de metade dos
pacientes.1

Diagnóstico
1. Exames Laboratoriais: Nos casos de osteomielite vertebral pode haver aumento no VHS e nos níveis de
Proteína C Reativa. Leucocitose e neutrofilia ao hemograma também podem ser percebidos, apesar de
apresentarem baixos níveis de sensibilidade diagnóstica.1
A fração de hemoculturas que produz resultados positivos depende muito de o paciente ter sido pré-tratado com
antibióticos. Em pacientes com hemoculturas negativas, é necessária a biópsia aberta ou biópsia orientada por
tomografia computadorizada.1
A biópsia orientada por tomografia computadorizada que apresentar resultado negativo deve ser repetida ou
seguida de uma biópsia aberta. Amostras de osso devem ser cultivadas para agentes aeróbios, anaeróbios e
fúngicos, com uma porção da amostra sendo enviada para estudo histopatológico.1
Quando as culturas de sangue e de tecidos são negativas, apesar de estudo histopatológico sugestivos, deve ser
realizado PCR em amostras de biópsia ou do pus aspirado para detecção de patógenos incomuns, como o
Helicobacter spp. e o Tropheryma whipplei.1

2. Exames de Imagem: Os procedimentos de imagem são as ferramentas mais importantes, não apenas para o
diagnóstico da osteomielite vertebral, mas também para a detecção de complicações piogênicas e condições
alternativas, como metástases ósseas ou fraturas osteoporóticas.1
2.1 Radiografia Simples: É um primeiro passo razoável na avaliação de pacientes sem sintomas neurológicos e
pode revelar um diagnóstico alternativo. Devido à sua baixa sensibilidade, a radiografia simples geralmente não
é útil na osteomielite aguda, mas pode ser útil nos casos subagudos/crônicos.1
2.2 Tomografia Computadorizada: É menos sensível que a RM, porém pode ser útil para orientar a biópsia. A
FDG-PET deve ser considerada para pacientes com implantes e pacientes nos quais há suspeita de vários focos.
Vale ressaltar que a FDG-PET tem um alto grau de acurácia diagnóstica e é um procedimento alternativo quando
a RM for contraindicada.1
2.3 Ressonância Magnética: Deve ser prontamente realizada em pacientes com comprometimento neurológico
para excluir uma hérnia de disco ou para detectar complicações piogênicas em tempo hábil.1
Mesmo se os achados patológicos na RM sugerirem osteomielite vertebral, diagnósticos alternativos devem ser
considerados, especialmente quando as hemoculturas forem negativas.1
A alternativa diagnóstica mais comum é a osteocondrose erosiva. A necrose óssea séptica, a espondilite gotosa
e as lesões erosivas discovertebrais, também chamadas de lesões de Andersson, na espondilite anquilosante
podem, do mesmo modo, imitar a osteomielite vertebral.1

3. Diagnóstico Diferencial: Doenças que cursam com dor nas costas e febre incluem a pielonefrite, pancreatite
e algumas síndromes virais. Além disso, outras patologias da coluna vertebral também precisam ser consideradas,
como por exemplo as fraturas por osteoporose, espondilites soronegativas (espondilite anquilosante, psoríase,
artrite reativa, artrite enteropática) e estenose espinal.1

Tratamento
1. Tratamento Medicamentoso: Os objetivos do tratamento da osteomielite vertebral são: (1) Eliminação dos
patógenos. (2) Proteção contra perda óssea adicional. (3) Alívio de dor nas costas. (4) Prevenção de complicações.
(5) Estabilização, se necessário.
Osteomielite em Adultos Sem Implantes:
Staphylococcus spp.: Suscetíveis à Meticilina: Nafcilina ou Oxacilina → Rifampicina +
Levofloxacino.
Resistentes à Meticilina: Vancomicina ou Daptomicina → Rifampicina +
Levofloxacino ou Ácido Fusídico.
Streptococcus spp.: Penicilina G ou Ceftriaxona.
Pseudomonas aeruginosa: 1° Opção: Cefepima ou Ceftazidima + Aminoglicosídeo.
2° Opção: Piperacilina – Tazobactam + Aminoglicosídeo → Ciprofloxacino.
Enterobacteriaceae*: Suscetíveis às Quinolonas: Ciprofloxacino.
Resistentes às Quinolonas: Imipenem ou Meropenem.
Anaeróbicos: Clindamicina.
Osteomielite em Adultos Associada a Dispositivos Ortopédicos:
Staphylococcus spp.: Suscetíveis à Meticilina: Rifampicina → Nafcilina ou Oxacilina.
Resistentes à Meticilina: Rifampicina → Vancomicina ou Daptomicina.
Após o término da fase inicial do tratamento: Rifampicina + Levofloxacino.
Streptococcus spp.: Penicilina G ou Ceftriaxona → Amoxicilina ou Clindamicina.
Enterobacter spp. e não Cefepima ou Ceftazidima ou Meropenem → Ciprofloxacino.
fermentadores, por
exemplo Pseudomonas
aeruginosa:
Enterococcus spp. Suscetíveis à Penicilina: Penicilina G ou Ampicilina ou Amoxicilina.
Resistentes à Penicilina: Vancomicina ou Daptomicina ou Linezolida.
Cutibacterium spp. Penicilina G ou Clindamicina → Amoxicilina ou Clindamicina.
Enterobacteriaceae*: β-Lactâmio → Ciprofloxacino.
Anaeróbicos Gram Metronidazol.
Negativos:
Fonte: “Medicina Interna de Harrison”.
→: “Seguido de (...)”.
*Enterobacteriaceae é formada por uma diversidade de bactérias Gram negativas, com formato bacilar que
abrange diversos gêneros.

2. Tratamento Cirúrgico: Geralmente não é necessário na osteomielite vertebral hematogênica aguda.

Entretanto, é sempre necessário na infecção espinal associada ao implante.1
As infecções precoces, que ocorrem até 30 dias após a estabilização interna, podem ser curadas com
desbridamento, retenção do implante e um curso de 3 meses de antibióticos. Já as infecções tardias, que ocorrem
após 30 dias, a remoção do implante e um curso de 6 semanas de antibióticos são necessários para a eliminação
completa da infecção.1
Se os implantes não puderem ser removidos, o tratamento oral supressivo de longo prazo deve seguir o curso
inicial de antibióticos por via intravenosa.1

Osteomielite em Ossos Longos

Etiologia
A osteomielite dos ossos longos é uma consequência de disseminação hematogênica, contaminação exógena
durante uma fratura exposta, ou contaminação perioperatória em cirurgias que envolvam ossos.1
O espectro dos microrganismos que causam osteomielite hematogênica dos ossos longos não difere daquele da
osteomielite vertebral. O Staphylococcus aureus é o mais comumente isolado em ambos os tipos de osteomielite.1
Os estafilococos coagulase-negativos são o segundo agente etiológico mais comum em osteomielite associada a
implante, estando atrás apenas do Staphylococcus aureus.1
Após uma fratura aberta, a osteomielite contígua dos ossos longos geralmente é causada por bacilos gram-
negativos ou uma mistura polimicrobiana de microrganismos.1

Manifestações Clínicas
Os sintomas dominantes em adultos com osteomielite hematogênica de ossos longos primária ou recorrente são
a dor e a febre de baixo grau.1
Osteomielite Precoce (Aguda): Apresenta início em um período de tempo menor que 3 semanas. Manifesta-se
com sinais de infecção no local cirúrgico, eritema e comprometimento da cicatrização da ferida. A infecção aguda
associada ao implante também pode acompanhar a disseminação hematogênica em qualquer momento após o
implante de um dispositivo. Os sintomas típicos são dor de início recente e sinais de sepse.1
Osteomielite Retardada (3 a 10 semanas) e Osteomielite Tardia (Crônica): Geralmente são causadas por
microrganismos de baixa virulência ou ocorrem após tratamento ineficaz de infecção de início precoce. Os
pacientes podem apresentar dor persistente, sinais locais sutis de inflamação, secreção purulenta intermitente ou
eritema flutuante sobre a cicatriz.1

Diagnóstico
A investigação diagnóstica para a osteomielite por disseminação hematogênica aguda dos ossos longos é similar
à da osteomielite vertebral.
A infecção associada ao implante deve ser suspeitada se os valores da Proteína C Reativa não retornarem à faixa
normal ou se elevarem após uma queda inicial. A suspeita clínica e laboratorial deve indicar a imediata exploração
cirúrgica e biópsia.1
A cintilografia óssea não é útil até 1 ano após a cirurgia em decorrência do processo de remodelamento ósseo e
a maior captação do marcador. Todavia, em recorrências tardias, ela permite o diagnóstico rápido com baixo
custo. Se os resultados forem positivos, a tomografia computadorizada será necessária para estimar a extensão
de tecido inflamado e para detectar necrose óssea (sequestro ósseo).1
Na osteomielite crônica com mais de 1 anos de duração, o SPECT/TC é uma boa opção para avaliação do quadro.1
O desbridamento cirúrgico é necessário por motivos diagnósticos (cultura da biópsia e estudo histopatológico) e
também para fins terapêuticos.1

Tratamento
O tratamento da infecção hematogênica aguda nos ossos longos é idêntico ao da osteomielite vertebral aguda. A
duração sugerida da terapia antibiótica é de 4 a 6 semanas.1
Em pacientes com tecidos moles em boas condições e sem sequestros ou implantes, não costuma haver
necessidade de intervenção cirúrgica.1
No caso de recorrência de osteomielite crônica bem como em cada tipo de osteomielite exógena (aguda, crônica,
com implante, sem implante), é necessária uma combinação de desbridamento cirúrgico, obliteração do espaço
morto e antibióticos em longo prazo. A duração da terapia depende de quão completa foi a intervenção cirúrgica
(remoção de sequestros, implantes e tecido necrótico).1
A taxa de cura para as infecções estafilocócicas iniciais associadas ao implante tratadas com rifampicina +
fluoroquinolona (por exemplo levofloxacino, ciprofloxacino) é maior que 90%. A rifampicina é eficaz contra os
biofilmes estafilocócicos de até 3 semanas de duração. Do mesmo modo, as fluoroquinolonas são ativas contra
biofilmes formados por bacilos gram-negativos. Nesses casos, um curso inicial breve de terapia intravenosa com
um β-lactâmico é sugerido de modo a minimizar o risco de surgimento de resistência aos fármacos orais. A
duração total do tratamento é de 3 meses, e o dispositivo pode ser mantido mesmo após os antibióticos terem sido
descontinuados.1
Em contrapartida, nos casos causados por estafilococos resistentes à rifampicina ou bacilos gram-negativos
resistentes à fluoroquinolona, todo o dispositivo deve ser removido após a consolidação da fratura e antes da
descontinuação do antibiótico. Esses pacientes devem ser tratados com um antibiótico oral enquanto o dispositivo
estiver presente.1
Osteomielite do Osso Externo

Etiologia
A osteomielite esternal ocorre primariamente após cirurgia do esterno, com a entrada de organismos exógenos, e
mais raramente por disseminação hematogênica ou extensão contígua de locais adjacentes de artrite
esternocostal.1
A osteomielite esternal exógena após cirurgia esternal aberta também é chamada de infecção da ferida esternal
profunda. A infecção exógena pode ocorrer após trauma esternal leve, fratura esternal e artrite séptica
manubrioesternal.1
A osteomielite esternal tuberculosa se manifesta normalmente durante disseminação hematogênica em crianças
ou como uma infecção reativada em adultos. A reativação é precedida, às vezes, por trauma fechado. Em casos
raros, a osteomielite esternal tuberculosa é causada por infecção contínua de um linfonodo mamário interno
infectado.1
A osteomielite pós-esternotomia geralmente é causada por Staphylococcus aureus (10 a 20% dos casos),
estafilococos coagulase-negativos (40 a 60%), bacilos Gram-negativos (15 a 25%) ou Cutibacterium acnes (2 a
10%). As infecções causadas por fungos das espécies de Candida spp. também desempenham um papel nesses
casos.1
A osteomielite esternal hematogênica é causada mais comumente por Staphylococcus aureus. Outros
microrganismos desempenham um papel em populações especiais. Por exemplo, Pseudomonas aeruginosa em
usuários de drogas intravenosas, espécies de Salmonella spp. em indivíduos com anemia falciforme e
Mycobacterium tuberculosis em pacientes de áreas endêmicas que tiveram tuberculose anteriormente.1

Fatores de Risco
A incidência de infecção da ferida pós-esternotomia varia de 0,5 a 2%, mas os números são ainda mais altos em
pacientes com fatores de risco como diabetes, obesidade, insuficiência renal crônica, cirurgia de emergência,
uso de enxertos de artérias mamárias internas bilateralmente e reexploração para sangramento.1
A osteomielite esternal primária, ou hematogênica, responde por apenas 0,3% de todos os casos de osteomielite.
Os fatores de risco são o uso de drogas intravenosas, infecção por HIV, radioterapia, traumatismo fechado,
reanimação cardiopulmonar, consumo excessivo de álcool, cirrose hepática e hemoglobinopatia.1

Manifestações Clínicas
A osteomielite esternal exógena se manifesta como febre, aumento de dor local, eritema, secreção no ferimento
e instabilidade do esterno.1
A osteomielite esternal hematogênica é caracterizada por dor esternal, edema e eritema. Além disso, a maioria
dos pacientes tem sinais e sintomas sistêmicos de sepse.1
A mediastinite contígua é uma complicação temida, ocorrendo em cerca de 10 a 30% dos pacientes com
osteomielite esternal.1

Diagnóstico
Quando um paciente cresceu em regiões nas quais a tuberculose é endêmica, deve ser realizada uma investigação
específica para infecção micobacteriana, especialmente se a osteomielite teve o seu início após trauma esternal
fechado.1
Na osteomielite esternal secundária, a contagem de leucócitos pode ser normal ao hemograma, enquanto que o
nível de Proteína C Reativa pode estar elevado.1
Na osteomielite associada a grampos esternais, microrganismos de baixa virulência, como estafilococos
coagulase-negativos, têm papel importante.1
De modo a diferenciar entre colonização e infecção, amostras de pelo menos três biópsias profundas devem ser
submetidas a exame microbiológico. As culturas de esfregaços superficiais não são diagnósticas e podem ser
enganosas.1
Nenhum estudo comparou o valor das várias modalidades de imagem na suspeita de osteomielite esternal
primária. Todavia, a ressonância magnética é o padrão-ouro atual para a detecção de cada tipo de osteomielite.1

Tratamento
Em casos de infecção da ferida esternal profunda, há necessidade de uma abordagem combinada usando cirurgia
e tratamento antimicrobiano. A terapia antimicrobiana deve ser iniciada imediatamente após serem obtidas
amostras para análise microbiológica para controlar a sepse clínica.1
Logo que as culturas de sangue e/ou biópsias de ferimentos profundos tenham confirmado a identidade do
patógeno e o padrão de suscetibilidade, o tratamento deve ser otimizado e reduzido de acordo.1

Osteomielite dos Ossos do Pé

Etiologia
A osteomielite do pé geralmente ocorre em pacientes com diabetes, insuficiência arterial periférica ou neuropatia
periférica e após cirurgia do pé. Essas condições frequentemente estão relacionadas entre si, especialmente em
pacientes diabéticos com complicações tardias.1
Todavia, a osteomielite do pé também é vista em pacientes com neuropatia periférica isolada e pode se manifestar
como osteomielite associada a implante em pacientes sem comorbidades devido a uma infecção de ferida
profunda após cirurgia do pé.1
A osteomielite do pé é adquirida quase exclusivamente por via exógena. É uma complicação de úlceras de pressão
profundas ou de comprometimento da cicatrização da ferida cirúrgica.1
Quando apenas amostras de biópsia óssea são consideradas, os principais patógenos são Staphylococcus aureus
(25 a 40%), anaeróbios (5 a 20%) e vários bacilos gram-negativos (18 a 40%).1
A distribuição precisa depende de o paciente já ter sido tratado com antibióticos. Os anaeróbios são especialmente
prevalentes em ferimentos crônicos. Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus resistente à meticilina e
enterococos geralmente são selecionados pelo tratamento prévio com antimicrobianos.1

Fatores de Risco1
Os fatores de risco para infecção do pé diabético são:
1) Neuropatia Periférica Motora, Sensitiva e Autonômica;
2) Deformidades Neuro-Osteoartropáticas, à exemplo do Pé de Charcot.
3) Insuficiência Arterial;
4) Hiperglicemia Não Controlada;
5) Incapacidades, como visão reduzida;
6) Comportamento Mal-Adaptado.

Diagnóstico
A correlação entre a cultura de uma biópsia óssea e aquela de esfregaço de ferimentos ou mesmo de punção de
tecidos moles profundos é fraca. O tratamento antibiótico deve ser baseado na cultura de osso. Se não for realizada
biópsia óssea, a terapia empírica é escolhida com base nos agentes infecciosos mais comuns e no tipo de síndrome
clínica.1
Em muitos casos, a osteomielite do pé pode ser diagnosticada clinicamente, sem procedimentos por imagem.1
A maioria dos clínicos depende do teste da sonda até o osso, que tem um valor preditivo positivo de cerca de
90% em populações com uma alta probabilidade pré-teste. Assim, em um paciente com diabetes que está
hospitalizado para uma úlcera crônica profunda do pé, o diagnóstico de osteomielite do pé é altamente provável
se o osso puder ser tocado diretamente com um instrumento metálico.1
Em um paciente com uma baixa probabilidade pré-teste, a ressonância magnética deve ser realizada devido ao
seu alto grau de sensibilidade (80 a 100%) e especificidade (80 a 90%).1
A radiografia simples tem uma sensibilidade de apenas 30 a 90% e uma especificidade de apenas 50 a 90%; ela
pode ser considerada para acompanhamento de pacientes com osteomielite de pé diabético confirmada.1
É importante destacar que se houver suspeita de osteomielite com bases clínicas (sonda até o osso) ou com base
em procedimentos por imagem (ressonância magnética), deve ser realizada a biópsia óssea.1

Tratamento
Se uma úlcera de pé estiver infectada clinicamente, a terapia antimicrobiana empírica imediata pode prevenir a
progressão para osteomielite.1
Quando o risco de Staphylococcus aureus resistente à meticilina é considerado alto, um agente ativo contra essas
cepas, como a vancomicina por exemplo, deve ser escolhido.1
Se o paciente não tiver recebido antibióticos recentemente, o espectro do antibiótico selecionado deve incluir
cocos gram-positivos. A clindamicina e a ampicilina-sulbactam são algumas das opções.1
Se o paciente tiver recebido antibióticos dentro do último mês, o espectro dos antibióticos empíricos deve incluir
bacilos gram-negativos. A associação de clindamicina + fluoroquinolona é uma alternativa recomendada nesses
casos.1
Se o paciente tiver fatores de risco para infecção por Pseudomonas aeruginosa, um agente antipseudomonas
empírico, como a piperacilina-tazobactam ou cefepima, estará indicado. Os fatores de risco incluem
colonização prévia, residência em clima quente, exposição frequente dos pés à água (...).1

Fisiopatologia da Osteomielite
Os microrganismos alcançam o osso pela corrente sanguínea; por contiguidade de foco infeccioso; ou por via
direta, em traumatismos, fraturas expostas, feridas penetrantes e cirurgias.2
A via hematogênica, a mais frequente, pode resultar de foco ativo, como furúnculo, abscesso renal, endocardite
bacteriana, ou de foco inativo, como é o caso da Salmonella spp. que colonizam a vesícula biliar.2
Bacteriemia pode advir também de fontes triviais, como lesões mínimas de mucosas ou da pele, mastigação
vigorosa e, segundo alguns, até da escovação de dentes. Contudo, muitas vezes o foco primário não é descoberto.
Quando associada a bacteriemia, o processo inicia-se na medula (mielite) e, em seguida, atinge o osso através de
seus canais (osteomielite).2

1. Via Hematogênica:
Em crianças, a infecção geralmente afeta os ossos longos do esqueleto apendicular. Começa na região
metafisária próximo da lâmina epifisial, onde a terminação dos vasos sanguíneos nutrientes e o fluxo sanguíneo
lento favorecem a fixação das bactérias disseminadas pelo sangue.3
Com o avanço da infecção, há acúmulo de exsudato purulento no tecido ósseo rigidamente fechado. Por causa da
estrutura rígida do osso, há pouco espaço para o edema, e o exsudato purulento se desloca sob o periósteo,
secionando as artérias perfurantes que irrigam o córtex, levando à necrose do osso cortical.3
Por fim, a drenagem purulenta penetra o periósteo e a pele, formando uma cavidade de drenagem. Enquanto o
processo continua, a formação de osso periosteal novo e a formação de osso reativo na medula óssea tendem a
conter a infecção.3
O invólucro se refere a uma lesão em que a formação óssea forma uma bainha em torno do sequestro necrótico.
Ele é visto mais comumente em casos de osteomielite crônica.3
Em adultos, a microcirculação dos ossos longos já não favorece a disseminação, e a infecção hematogênica
raramente afeta o esqueleto apendicular. Em vez disso, articulações vertebrais, esternoclaviculares e
sacroilíacas e a sínfise púbica estão envolvidas.3
Na osteomielite vertebral, isso causa a destruição sequencial da placa terminal, do disco adjacente e do corpo
vertebral contíguo. A infecção menos comumente começa na articulação e se espalha para o osso adjacente.3

MEDULA ÓSSEA HEMATOPOÉTICA

CARTILAGEM ARTICULAR

OSSO LAMELAR

PLACA DE CARTILAGEM CÓRTEX

DE CRESCIMENTO (OSSO LAMELAR)

ABCESSO
ALÇA VASCULAR
TECIDO ÓSSEO
MICROABCESSO SUBPERIOSTEAL
REATIVO
OSSO CORTICAL
OSTEOCLASTO
PERIÓSTEO

MEDULA ÓSSEA HEMATOPOÉTICA OSTEOBLASTO

FIBROSE
TECIDO ÓSSEO
A. Epífise, metáfise e lâmina epifisial são normais. Um pequeno microabscesso séptico está se desenvolvendo
na alça capilar. B. A expansão do foco séptico estimula a reabsorção das trabéculas ósseas adjacentes. Tecido
ósseo começa a circundar este foco. O abscesso se expande para a cartilagem e estimula a formação óssea reativa
pelo periósteo.3
 PUS NA ARTICULAÇÃO
CAVIDADE DRENANDO
ATRAVÉS DA PELE
SEQUESTRO (CLOACA)

ELEVAÇÃO DO
PERIÓSTEO

SEQUESTRO
ÓSSEO

INVÓLUCRO

OSSO REATIVO OSTEOCLASTOS

FIBROSE DA MEDULA
ÓSSEA
C. O abscesso, que continua a se expandir através do córtex para o tecido subperiosteal, corta as artérias
perfurantes que suprem o córtex com sangue, levando à necrose do córtex. D. A extensão deste processo para o
espaço articular, a epífise e a pele produz uma cavidade de drenagem. O osso necrótico é chamado de sequestro,
e o osso viável em torno deste leva o nome de invólucro.3

Vértebra: Em adultos, o disco é avascular. Os microrganismos invadem através da circulação arterial segmentar
em placas terminais adjacentes e depois se disseminam para os discos. As vias alternativas de infecção são a
disseminação retrógrada através do plexo venoso pré-vertebral e a inoculação direta durante cirurgia espinal,
infiltração epidural ou trauma.1

1.1 Aspectos Morfológicos:

A inflamação, com infiltrado de neutrófilos, começa geralmente na região metafisária, talvez por ser a área mais
vascularizada e porque os vasos são tortuosos e angulosos, resultando em estase. As bactérias penetram primeiro
na parede vascular, podendo formar-se trombos nos vasos intraósseos e, às vezes, até na artéria nutridora. Tais
alterações levam a necrose e destruição do osso esponjoso e cortical.2
Se não tratada adequadamente, a inflamação purulenta metafisária propaga-se para o canal medular
diafisário, aí permanecendo sob pressão durante certo tempo. Em seguida, destrói o endósteo e, através dos
canais de Havers e de Volkmann, atinge a cortical externa, aflorando sob o periósteo.2
O periósteo se desloca e o pus se acumula entre este e a cortical, formando um abscesso subperióstico.
Simultaneamente, ocorre neoformação óssea reacional, ou seja, uma periostite ossificante.2
A partir do abscesso subperióstico, o pus pode propagar-se por toda a extensão da cortical óssea e causar necrose
por compressão e trombose. Outra possibilidade é perfuração do periósteo e disseminação do pus para os tecidos
moles, podendo formar fístulas que se abrem na pele, as chamadas fístulas osteocutâneas.2
Outra via de disseminação, principalmente em crianças, é em direção à cartilagem epifisária. Esta é, em geral,
resistente à infecção, porém em casos mais graves é invadida e o processo atinge a articulação, surgindo artrite
supurativa e extensa destruição articular e anquilose. Destruição da cartilagem de crescimento provoca
encurtamento do membro.2

2. Via Direta e Via Contígua de Foco Infeccioso:

A penetração direta ou extensão de bactérias provenientes de uma fonte externa atualmente é a causa mais comum
de osteomielite em alguns países. As bactérias podem ser introduzidas diretamente no osso por um ferimento
penetrante, uma fratura exposta ou cirurgia.3
A irrigação ou desbridamento inadequados, a introdução de material estranho dentro da ferida e uma lesão
tecidual vasta aumentam a suscetibilidade do osso à infecção.3
A patogênese resultante da penetração direta ou disseminação contígua difere da infecção hematogênica em que
potencialmente qualquer osso traumatizado estará envolvido. Embora o osso saudável seja altamente resistente à
infecção, a lesão pela inflamação local e pelo trauma pode desvitalizar o osso e tecido circundante, fornecendo
uma matriz inerte na qual crescem os microrganismos introduzidos durante o traumatismo.3
Classificação de Acordo com o Livro “Patologia – Bogliolo”
1. Osteomielite Purulenta Aguda: É mais comum em crianças e adolescentes entre 5 a 15 anos e acomete
qualquer parte do esqueleto, preferindo ossos longos, como tíbia, fêmur, úmero e rádio, sobretudo a extremidade
superior da tíbia e a inferior do fêmur.2
A evolução de osteomielite aguda depende principalmente das alterações vasculares. Pode ocorrer desde necrose
de pequenas trabéculas e segmentos ósseos até destruição completa da cortical.2
A porção necrótica separa-se do osso vivo por ação de osteoclastos, constituindo um sequestro ósseo. Este pode
ser (1) reabsorvido; (2) eliminado através de fístulas, ou (3) envolvido por osso novo, o invólucro, constituindo
o sequestro encarcerado.2
A permanência do sequestro dificulta sobremaneira a cura, pois abriga microrganismos nos canalículos e
cavidades remanescentes, os quais ficam a salvo dos antibióticos.2

2. Osteomielite Purulenta Crônica: É uma forma de osteomielite que evolui por meses ou anos,
acompanha-se de destruição e reconstituição contínua do tecido ósseo e sofre deformidade progressiva. Há fibrose
medular mais acentuada e hiperostose. Podem surgir fistulas e abscessos, indicando agudização do processo.2
O quadro histopatológico depende da fase do processo. Em geral, apresenta supuração com infiltrado de
neutrófilos, às vezes com predomínio de plasmócitos ou de macrófagos, osteonecrose e alterações reparativas
com fibrose e neoformação óssea.2

3. Osteomielite Esclerosante de Garré: Resulta de osteomielite de baixa gravidade e longa duração,

caracterizada por intensa reação osteogênica subperióstica e na cavidade medular, com imagem radiográfica de
grande densidade. A lesão é frequente na mandíbula. O quadro histopatológico pode ser de difícil interpretação,
sendo representado por densa formação óssea e escasso infiltrado inflamatório.2

4. Hiperostose Cortical Infantil - Doença de Caffey: É uma periostite da mandíbula e de ossos longos,
dolorosa, transitória e de regressão espontânea que acomete crianças nos 3 primeiros meses de vida. A etiologia
é desconhecida. Admite-se resultar de infecção intrauterina, possivelmente viral.2

Características do Biofilme
Biofilmes bacterianos são aglomerados de bactérias que estão ligadas a uma superfície e/ou umas às outras e
incorporadas em uma matriz autoproduzida. A matriz do biofilme consiste em substâncias como proteínas (por
exemplo fibrina) polissacarídeo (por exemplo alginato), bem como material genético (por exemplo DNA
extracelular).4
Além da proteção oferecida pela matriz, as bactérias nos biofilmes podem empregar diversas estratégias de
sobrevivência para escapar dos sistemas de defesa do hospedeiro. Ao permanecerem inativos e escondidos do
sistema imunológico, eles podem causar danos aos tecidos locais e, mais tarde, causar uma infecção aguda.4
Dentro do biofilme, as bactérias se adaptam à anóxia ambiental e à limitação de nutrientes, exibindo um
metabolismo, expressão gênica e produção de proteínas alterados, o que pode levar a uma taxa metabólica mais
baixa e a uma taxa reduzida de divisão celular.4
Além disso, estas adaptações tornam as bactérias mais resistentes à terapia antimicrobiana, inativando os alvos
antimicrobianos ou reduzindo os requisitos para a função celular na qual os antimicrobianos interferem.4
Durante uma infecção por biofilme, pode ocorrer ativação simultânea das respostas imunes inatas e adquiridas
do hospedeiro; nenhum dos quais é capaz de eliminar o patógeno do biofilme, mas em vez disso acelera o dano
colateral ao tecido.4
Consequentemente, as doenças relacionadas com o biofilme são tipicamente infecções persistentes que se
desenvolvem lentamente, raramente são resolvidas pelo sistema imunitário e respondem de forma inconsistente
aos tratamentos antimicrobianos.4

1. Biofilme Estafilocócico:
Membros do gênero Staphylococcus, incluindo Staphylococcus aureus e Staphylococcus epidermidis, o membro
mais proeminente dos estafilococos coagulase-negativos (CoNS), são patógenos oportunistas e ambos produzem
biofilmes robustos em superfícies abióticas e bióticas.5
Enquanto o Staphylococcus aureus possui muitos mecanismos e fatores de virulência para escapar do sistema
imunológico, o potencial patogênico do Staphylococcus epidermidis depende principalmente da formação de
biofilme.5
A análise tridimensional da estrutura do biofilme in vitro revelou um alto grau de complexidade e organização
espacial nos biofilmes estafilocócicos.5
Novas evidências sugerem que as células que residem no interior dos biofilmes têm baixa atividade metabólica,
o que aumenta a sua tolerância contra antibióticos que visam principalmente células metabolicamente ativas.5
As células dentro de um biofilme encontram baixa disponibilidade de oxigênio e nutrientes, resultando em baixa
atividade celular metabólica e uma queda nos níveis intracelulares de ATP, o que presumivelmente contribui
para a elevada tolerância aos antibióticos do biofilme.5
Durante a formação do biofilme, as células primeiro se fixam a uma superfície e depois se multiplicam para
formar microcolônias. Posteriormente, eles produzem a matriz extracelular, uma marca registrada da formação
de biofilme, que consiste em polissacarídeos, proteínas e DNA extracelular. Após a maturação do biofilme em
estruturas tridimensionais, a comunidade do biofilme passa por um processo de desmontagem que leva à
disseminação de células estafilocócicas.5
CICLO DO BIOFILME

Referência Bibliográfica:
1. LOSCALZO, J.; et al. Medicina Interna de Harrison. 21. ed. Porto Alegre: AMGH, 2024.
2. FILHO, G. B.; Bogliolo Patologia. 10. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2021.
3. NORRIS, T. L.; Porth Fisiopatologia. 10. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2021.
4. VESTBY, L. K. et al; Bacterial Biofilm and its Role in the Pathogenesis of Disease. Antibiotics, v.9, n.2, 2020. Disponível
em: https://doi.org/10.3390/antibiotics9020059. Acesso em: 14 de fevereiro de 2024.
5. SCHILCHER, K.; HORSWILL, A. R.; Staphylococcal Biofilm Development: Structure, Regulation, and Treatment
Strategies. Microbiology and Molecular Biology Reviews, v.84, n.3, 2020. Disponível em:
https://doi.org/10.1128/mmbr.00026-19. Acesso em: 14 de fevereiro de 2024.