Data: 02/03/2021

FORMULÁRIO DE COLETA DE ÁGUA PARA ANÁLISE Código: 01-1404-RG-002

MICROBIOLÓGICA E FÍSICO-QUÍMICA Revisão: 02
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SGQB
SOLICITANTE: Prefeitura Municipal de Lauro de Freitas RESP. PELA COLETA: Graciele Duarte TEL. 33699938 email:vigilanciaambientallf@yahoo.com.br
FINALIDADE: MONITORAMENTO▀▀ INVESTIGAÇÃO [ MOTIVO DA COLETA: POTABILIDADE ▀▀ BALNEABILIDADE [ SURTO [ DENÚNCIA [ DESASTRE [

Número Tipo de Data e Valor do Tipo de Forma * Nome do Procedência da Local da colheita Endereço Número da
do análise hora da Cloro água . sistema de coleta Ordem de Serviço-
Recipi- colheita Residual . abastecimento OS
ente
▀ Tratada ▀ ETA Shopping Estrada do Av. Luiz Tarquínio, Nº 41,
Flúor  11/04/23 SAA▀▀ EMBASA
[
Coco Lauro de Freitas
1. FQ  Bruta  Intra-domiciliar N.º 230111000105
Micro  ___:___ SAC [ [
Reagente ▀▀ Sistema de
SAI Distribuição
[
11/04/23 Tratada ▀ EMBASA ETA Corpo de Bombeiro Av. Luiz Tarquínio, Nº S/N,
Flúor  SAA▀▀
[
Lauro de Freitas
2. FQ  Bruta  Intra-domiciliar
Micro  ___:___ SAC [
[ N.º 230111000106
Reagente ▀▀ Sistema de
SAI Distribuição
[
Tratada ▀ EMBASA ETA Cond. Pedras do Rio Rua Direta Santo Antônio,
Flúor  11/04/23 SAA▀▀
[
Portão, Lauro de Freitas
3. FQ  Bruta  Intra-domiciliar
Micro  SAC [ [
N.º 230111000107
___:___ Reagente ▀▀Sistema de
SAI Distribuição
[
Tratada ▀ EMBASA ETA Posto Irmã Dulce Rua dos Fies, Portão
Flúor  11/04/23 SAA▀▀
[
, Lauro de Freitas
4. FQ  Bruta  Intra-domiciliar
Micro  SAC [
[
___:___ Reagente ▀▀ Sistema de N.º 230111000108
SAI Distribuição
[
Tratada ▀ EMBASA ETA Cond. Encontro das Av. Santos Dumont
5. Flúor  11/04/23 SAA▀▀
[
Águas (Estrada do Coco),
FQ  Bruta  Intra-domiciliar Lauro de Freitas
Micro  SAC [
[
___:___ Reagente ▀▀Sistema de
N.º 230111000109
SAI Distribuição
[
*SAA - Sistema de Abastecimento de Água; SAC - Solução Alternativa Coletiva ; SAI-Solução Alternativa Individual Chuva nas últimas 48h: ( )SIM ( )NÃO
Recebido por: _______________________________________ Data: _____/____/_____ Hora: ____: _____ Temperatura da amostra: _______°C.
Nome do portador:___________________________________________Obs.:_____________________________________________________________________________
Obs.:
1- A amostra deve chegar ao LACEN com TEMPERATURA de 2°C a 10°C, caso contrário será CANCELADA.
2- Preencher os campos com letra de forma legível. Amostra com informação indecifrável, insuficiente e/ou VOLUME INSUFICIENTE será passível de CANCELAMENTO.
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SOLICITANTE: Prefeitura Municipal de Lauro de Freitas RESP. PELA COLETA: Graciele Duarte TEL. 33699938 email:vigilanciaambientallf@yahoo.com.br
FINALIDADE: MONITORAMENTO▀▀ INVESTIGAÇÃO [ MOTIVO DA COLETA: POTABILIDADE ▀▀ BALNEABILIDADE [ SURTO [ DENÚNCIA [ DESASTRE [

Número Tipo de Data e Valor do Tipo de Forma * Nome do Procedência da Local da colheita Endereço Número da
do análise hora da Cloro água . sistema de coleta Ordem de Serviço-
Recipi- colheita Residual . abastecimento OS
ente
11/04/23 Tratada ▀ ETA Hospital Menandro de Av. Santos Dumont
Flúor  SAA▀▀ EMBASA
[
Farias (Estrada do Coco),
6. FQ  Bruta  Intra-domiciliar Lauro de Freitas
Micro  ___:___ SAC [ [
Reagente ▀▀Sistema de
N.º 230111000110
SAI Distribuição
[
11/04/23 Tratada ▀ EMBASA ETA Esc. Capitulino dos Av. Progresso, Jambeiro,
Flúor  SAA▀▀
[
Santos Lauro de Freitas
7. FQ  Bruta  Intra-domiciliar
Micro  ___:___ SAC [
[
Reagente ▀▀ Sistema de N.º 230111000111
SAI Distribuição
[
11/04/23 Tratada ▀ ETA Hospital Estrada de Quengoma,
Flúor  SAA▀▀ EMBASA
[
Metropolitano Quengoma
8. FQ  Bruta  Intra-domiciliar , Lauro de Freitas
Micro  ___:___ SAC [ [
N.º 230111000112
Reagente ▀▀Sistema de
SAI Distribuição
[
11/04/23 Tratada ▀ ETA Esc. Estadual Lot. Projeto Vida Nova,
Flúor  SAA▀▀ EMBASA
[
Hermano Gouveia Vida Nova, Lauro de Freitas N.º 230111000113
9. FQ  Bruta  Intra-domiciliar
Micro  ___:___ SAC [
[
Reagente ▀▀Sistema de
SAI Distribuição
[
Tratada ▀ EMBASA ETA Batalhão P. da Choque Rua Cel Messias, Caji, Lauro
10. Flúor  11/04/23 SAA▀▀
[
de Freitas
FQ  Bruta  Intra-domiciliar N.º 230111000114
Micro  SAC [
[
___:___ Reagente ▀▀Sistema de
SAI Distribuição
[
*SAA - Sistema de Abastecimento de Água; SAC - Solução Alternativa Coletiva ; SAI-Solução Alternativa Individual Chuva nas últimas 48h: ( )SIM ( )NÃO

Recebido por: _______________________________________ Data: _____/____/_____ Hora: ____: _____ Temperatura da amostra: _______°C.
Nome do portador:___________________________________________Obs.:_____________________________________________________________________________
Obs.:
1- A amostra deve chegar ao LACEN com TEMPERATURA de 2°C a 10°C, caso contrário será CANCELADA.
2- Preencher os campos com letra de forma legível. Amostra com informação indecifrável, insuficiente e/ou VOLUME INSUFICIENTE será passível de CANCELAMENTO.
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SOLICITANTE: Prefeitura Municipal de Lauro de Freitas RESP. PELA COLETA: Graciele Duarte TEL. 33699938 email:vigilanciaambientallf@yahoo.com.br
FINALIDADE: MONITORAMENTO▀▀ INVESTIGAÇÃO [ MOTIVO DA COLETA: POTABILIDADE ▀▀ BALNEABILIDADE [ SURTO [ DENÚNCIA [ DESASTRE [

Número Tipo de Data e Valor do Tipo de Forma * Nome do Procedência da Local da colheita Endereço Número da
do análise hora da Cloro água . sistema de coleta Ordem de Serviço-
Recipi- colheita Residual . abastecimento OS
ente
11/04/23 Tratada ▀ ETA Caps AD(Frente ao Rua Chile, Caji,
Flúor SAA▀▀ EMBASA
[
D’Meg) Lauro de Freitas
11. FQ  ___:___ Bruta  Intra-domiciliar
Micro  SAC [ [
Reagente ▀▀Sistema de
N.º 230111000115
SAI Distribuição
[
11/04/23 Tratada ▀ ETA Cond. Res. Quinta Av. Prof. Theócrito Batista,
Flúor  SAA▀▀
[
das Árvores Caji Lauro de Freitas
12. F Q  ___:___ Bruta  Intra-domiciliar
Micro  SAC [
[
Reagente ▀▀Sistema de
SAI Distribuição N.º 230111000116
[
11/04/23 Tratada ▀ ETA Ceptic (Antigo Rua Euvaldo Santos Leite
Flúor  SAA▀▀
[
Cadete)
13. FQ  Bruta  Intra-domiciliar
Micro  ___:___ SAC [ [
N.º 230111000117
Reagente ▀▀ Sistema de
SAI Distribuição
[
Tratada ▀ ETA Casa do Trabalhador Rua Euvaldo Santos Leite
Flúor  02/02/23 SAA▀▀
[
14. FQ  Bruta  Intra-domiciliar
Micro  SAC [
[ N.º 230111000118
___:___ Reagente ▀▀Sistema de
SAI Distribuição
[
11/04/23 Tratada ▀ ETA Igreja Universal Av. Fortaleza, Itinga,
15. Flúor  SAA▀▀
[
Lauro de Freitas
FQ  Bruta  Intra-domiciliar
Micro  ___:___ SAC [
[
Reagente ▀▀Sistema de
N.º 230111000119
SAI Distribuição
[
*SAA - Sistema de Abastecimento de Água; SAC - Solução Alternativa Coletiva- ; SAI-Solução Alternativa Individual Chuva nas últimas 48h: ( )SIM ( )NÃO

Recebido por: _______________________________________ Data: _____/____/_____ Hora: ____: _____ Temperatura da amostra: _______°C.
Nome do portador:___________________________________________Obs.:_____________________________________________________________________________
Número Tipo de Data e Valor do Tipo de Forma * Nome do Procedência da Local da colheita Endereço Número da
Obs.:
do análise hora da Cloro água . sistema de coleta Ordem de Serviço-
1- A amostra deve chegar
Recipi- colheita ao Residual
LACEN com TEMPERATURA
. de 2°abastecimento
C a 10°C, caso contrário será CANCELADA. OS
2-ente
Preencher os campos com letra de forma legível. Amostra com informação indecifrável, insuficiente e/ou VOLUME INSUFICIENTE será passível de CANCELAMENTO.
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SOLICITANTE: Prefeitura Municipal de Lauro de Freitas RESP. PELA COLETA: Graciele Duarte TEL. 33699938 email:vigilanciaambientallf@yahoo.com.br
FINALIDADE: MONITORAMENTO▀▀ INVESTIGAÇÃO [ MOTIVO DA COLETA: POTABILIDADE ▀▀ BALNEABILIDADE [ SURTO [ DENÚNCIA [ DESASTRE [

11/04/23 Tratada ▀ ETA Hospital Aeroporto Av. Santos Dumont,

Flúor  SAA▀▀
[
(Estrada do Coco)
16. FQ  Bruta  Intra-domiciliar Lauro de Freitas
Micro  ___:___ SAC [ [
Reagente ▀▀Sistema de
N.º 230111000120
SAI Distribuição
[
Tratada ▀ ETA
Flúor  __/__/__ SAA▀▀
[
17. FQ  Bruta  ▀ Intra-domiciliar
Micro  SAC
[
Reagente Sistema de
___:___ SAI
[
Distribuição
[
Tratada ▀ ETA
Flúor  __/__/__ SAA▀▀
[
18. FQ  Bruta  ▀ Intra-domiciliar
Micro  SAC [
Reagente Sistema de
___:___ SAI
[
Distribuição
[
Tratada ▀ ETA
Flúor  __/__/__ SAA▀▀
[
19. FQ  Bruta  Intra-domiciliar
Micro  ___:___ SAC [
[
Reagente Sistema de
SAI
[
Distribuição
[
Tratada ▀ ETA
20. Flúor  __/__/__ SAA▀▀
[
FQ  Bruta  Intra-domiciliar
Micro  ___:___ SAC [
[
Reagente Sistema de
SAI
[
Distribuição
[
*SAA - Sistema de Abastecimento de Água; SAC - Solução Alternativa Coletiva-; SAI-Solução Alternativa Individual Chuva nas últimas 48h: ( )SIM ( )NÃO

Recebido por: _______________________________________ Data: _____/____/_____ Hora: ____: _____ Temperatura da amostra: _______°C.
Nome do portador:___________________________________________Obs.:_____________________________________________________________________________
Obs.:
1- A amostra deve chegar ao LACEN com TEMPERATURA de 2°C a 10°C, caso contrário será CANCELADA.
2- Preencher os campos com letra de forma legível. Amostra com informação indecifrável, insuficiente e/ou VOLUME INSUFICIENTE será passível de CANCELAMENTO.
 Data: 02/03/2021
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SOLICITANTE: Prefeitura Municipal de Lauro de Freitas RESP. PELA COLETA: Graciele Duarte TEL. 33699938 email:vigilanciaambientallf@yahoo.com.br
FINALIDADE: MONITORAMENTO▀▀ INVESTIGAÇÃO [ MOTIVO DA COLETA: POTABILIDADE ▀▀ BALNEABILIDADE [ SURTO [ DENÚNCIA [ DESASTRE [

Número Tipo de Data e Valor do Tipo de Forma * Nome do Procedência da Local da colheita Endereço Número da
do análise hora da Cloro água . sistema de coleta Ordem de Serviço-
Recipi- colheita Residual . abastecimento OS
ente
Tratada  ETA
Flúor  __/__/__ SAA
[
21. FQ  Bruta 
[ Intra-domiciliar
Micro  ___:___ SAC [ [
Reagente Sistema de
SAI
[
Distribuição
[
Tratada  ETA
Flúor  __/__/__ SAA
[
22. FQ  Bruta  [ Intra-domiciliar
Micro  ___:___ SAC [
[
Reagente Sistema de
SAI
[
Distribuição
[
Tratada  ETA
Flúor  __/__/__ SAA
[
23. FQ  Bruta 
[ Intra-domiciliar
Micro  ___:___ SAC [ [
Reagente Sistema de
SAI
[
Distribuição
[
Tratada  ETA
Flúor  __/__/__ SAA
[
[
24. FQ  Bruta  Intra-domiciliar
Micro  ___:___ SAC [
[
Reagente Sistema de
SAI
[
Distribuição
[
Tratada  ETA
25. Flúor  __/__/__ SAA
[
FQ  Bruta 
[ Intra-domiciliar
Micro  ___:___ SAC [
[
Reagente Sistema de
SAI
[
Distribuição
[
*SAA - Sistema de Abastecimento de Água; SAC - Solução Alternativa Coletiva ; SAI-Solução Alternativa Individual Chuva nas últimas 48h: ( )SIM ( )NÃO

Recebido por: _______________________________________ Data: _____/____/_____ Hora: ____: _____ Temperatura da amostra: _______°C.
Nome do portador:___________________________________________Obs.:_____________________________________________________________________________
Obs.:
1- A amostra deve chegar ao LACEN com TEMPERATURA de 2°C a 10°C, caso contrário será CANCELADA.
2- Preencher os campos com letra de forma legível. Amostra com informação indecifrável, insuficiente e/ou VOLUME INSUFICIENTE será passível de CANCELAMENTO.
 Data: 02/03/2021
FORMULÁRIO DE COLETA DE ÁGUA PARA ANÁLISE Código: 01-1404-RG-002
MICROBIOLÓGICA E FÍSICO-QUÍMICA Revisão: 02
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SOLICITANTE: Prefeitura Municipal de Lauro de Freitas RESP. PELA COLETA: Graciele Duarte TEL. 33699938 email:vigilanciaambientallf@yahoo.com.br
FINALIDADE: MONITORAMENTO▀▀ INVESTIGAÇÃO [ MOTIVO DA COLETA: POTABILIDADE ▀▀ BALNEABILIDADE [ SURTO [ DENÚNCIA [ DESASTRE [

N° da Data Síntese das alterações Responsável pela revisão

revisão
01 05/04/2018 Sem alteração Saionara Argolo
02 02/03/21 Modificado todo o formulário. Saionara Argolo