FORMULARIO DE COLETA 21 Dezembro

Data: 27/04/2021
FORMULÁRIO DE COLETA DE ÁGUA PARA ANÁLISE Código: 01-1404-RG-002

MICROBIOLÓGICA E FÍSICO-QUÍMICA Revisão: 02
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SOLICITANTE: RESP. PELA COLETA: TEL. email:

FINALIDADE: MONITORAMENTO [ INVESTIGAÇÃO [ MOTIVO DA COLETA: POTABILIDADE [ BALNEABILIDADE [ SURTO [ DENÚNCIA [ DESASTRE [
Número Tipo de Data e Valor do Tipo de Forma * Nome do Procedência da Local da colheita Endereço Número da
do análise hora da Cloro água . sistema de coleta Ordem de Serviço-
Recipi- colheita Residual . abastecimento OS
ente
ETA
Flúor __/__/__ Tratada SAA shopping verde Rua do Canal, Centro,
1. FQ ou Intra-domiciliar Lauro de Freitas
Micro ___:___ Bruta SAC
Sistema de
SAI Distribuição
ETA
Flúor __/__/__ SAA Casa do Trabalhador Rua Evaldo Santos Leite,
2. FQ Tratada Intra-domiciliar Lauro de Freitas
Micro ___:___ ou SAC
Bruta Sistema de
SAI Distribuição
ETA
Flúor __/__/__ SAA Colégio Ceptic Rua Evaldo Leite,
3. FQ Tratada Intra-domiciliar (antigo cadete) Lauro de Freitas
Bruta Sistema de
SAI Distribuição
ETA
Flúor __/__/__ SAA PA. Nelson Barros Rua da Saúde, Centro,
Bruta Sistema de
SAI Distribuição
ETA
5. Flúor __/__/__ SAA Aldeia SOS Av. Mario Thiago dos santos,
FQ Tratada Intra-domiciliar Centro, Lauro de Freitas
Bruta Sistema de
SAI Distribuição
*SAA - Sistema de Abastecimento de Água; SAC - Solução Alternativa Coletiva ; SAI-Solução Alternativa Individual Chuva nas últimas 48h: ( )SIM ( )NÃO
Recebido por: _______________________________________ Data: _____/____/_____ Hora: ____: _____ Temperatura da amostra: _______°C.
Nome do portador:___________________________________________Obs.:_____________________________________________________________________________
Obs.:
1- A amostra deve chegar ao LACEN com TEMPERATURA de 2°C a 10°C, caso contrário será CANCELADA.
2- Preencher os campos com letra de forma legível. Amostra com informação indecifrável, insuficiente e/ou VOLUME INSUFICIENTE será passível de CANCELAMENTO.
Data: 27/04/2021
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ente
ETA
Flúor __/__/__ SAA EL (EMBASA) Rua Zoraide, Centro,
Bruta Sistema de
SAI Distribuição
ETA
Flúor __/__/__ Tratada SAA Associação. dos Av. Brigadeiro Mario
7. FQ ou Intra-domiciliar Aposentados Epinghaus, Centro, Lauro
Micro ___:___ Bruta SAC de Freitas
Sistema de
SAI Distribuição
ETA
Flúor __/__/__ SAA Colégio Gregório Rua Beira Mar, Ipitanga,
8. FQ Tratada Intra-domiciliar Lauro e Freitas
Bruta Sistema de
SAI Distribuição
ETA
Flúor __/__/__ SAA 6º Batalhão Rua Alfredo Torresi, Jockey
9. FQ Tratada Intra-domiciliar Clube, Lauro de Freitas
Bruta Sistema de
SAI Distribuição
ETA
10. Flúor __/__/__ Tratada SAA Colégio Impacto Av. Luiz Tarquínio,
FQ ou Intra-domiciliar Pitangueiras, Lauro de
Micro ___:___ Bruta SAC Freitas
Sistema de
SAI Distribuição
Obs.:
Data: 27/04/2021
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ente
ETA
Flúor __/__/__ Tratada SAA Master Glass Rua Martins de Oliveira,
11. FQ ou Intra-domiciliar Pitangueiras, Lauro de
Sistema de
SAI Distribuição
ETA
Flúor __/__/__ SAA Shopping Vilas Av. praia de Itapuã, Vilas do
12. FQ Tratada Intra-domiciliar Boulevard Atlântico, Lauro de Freitas
Bruta Sistema de
SAI Distribuição
ETA
Flúor __/__/__ SAA Colégio Mendel Rua praia de Piatã, nº 54,
13. FQ Tratada Intra-domiciliar Vilas do Atlântico,
Micro ___:___ ou SAC Lauro de Freitas
Bruta Sistema de
SAI Distribuição
ETA
Flúor __/__/__ SAA Colégio Apoio Rua Praia de Itaparica, nº13,
14. FQ Tratada Intra-domiciliar Vilas do Atlântico,
Bruta Sistema de
SAI Distribuição
ETA
15. Flúor __/__/__ SAA Loja Prontidão do Lar Av. Praia de Mucuripe,
FQ Tratada Intra-domiciliar Vilas do Atlântico,
Bruta Sistema de
SAI Distribuição
*SAA - Sistema de Abastecimento de Água; SAC - Solução Alternativa Coletiva- ; SAI-Solução Alternativa Individual Chuva nas últimas 48h: ( )SIM ( )NÃO
Obs.:
Data: 27/04/2021
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ente
ETA
Flúor __/__/__ Tratada SAA Colégio Sartre COC Rua Edgar B. Franco, n°15,
16. FQ ou Intra-domiciliar Lot. Miragem, Lauro de
Sistema de
SAI Distribuição
ETA
Flúor __/__/__ SAA
17. FQ Tratada Intra-domiciliar
Bruta Sistema de
SAI Distribuição
ETA
Flúor __/__/__ SAA
Bruta Sistema de
SAI Distribuição
ETA
Flúor __/__/__ SAA
Bruta Sistema de
SAI Distribuição
ETA
20. Flúor __/__/__ SAA
FQ Tratada Intra-domiciliar
Bruta Sistema de
SAI Distribuição
*SAA - Sistema de Abastecimento de Água; SAC - Solução Alternativa Coletiva-; SAI-Solução Alternativa Individual Chuva nas últimas 48h: ( )SIM ( )NÃO
Obs.:
Data: 27/04/2021
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ente
ETA
Flúor __/__/__ Tratada SAA
21. FQ ou Intra-domiciliar
Micro ___:___ Bruta SAC
Sistema de
SAI Distribuição
ETA
Flúor __/__/__ SAA
Bruta Sistema de
SAI Distribuição
ETA
Flúor __/__/__ SAA
Bruta Sistema de
SAI Distribuição
ETA
Flúor __/__/__ SAA
Bruta Sistema de
SAI Distribuição
ETA
25. Flúor __/__/__ SAA
FQ Tratada Intra-domiciliar
Bruta Sistema de
SAI Distribuição
Obs.:
Data: 27/04/2021
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