ANEXO IV - FICHA DE ACOMPANHAMENTO DE ESTÁGIO

ÓRGÃO/INSTITUIÇÃO (concedente de estágio):_________________________________

Nome do (a) Estagiário (a): __________________________________________________
Semestre: _________Disciplina:______________________________________________
Universidade:_____________________________________________________________
Tutor (a) Presencial: ___________________________Nº CREA/Região _______/ ______
Supervisor(a) de Campo: _______________________Nº CREA/Região _______/ ______

HORÁRIO Assinatura
Términ ATIVIDADES REALIZADAS do (a)
Data CH Início
o Responsável

Total de horas realizadas: ______ (Obs: conferir a soma da carga horária, deverá
fechar exatamente 180 horas)

Estagiário Supervisor de Campo Tutor Presencial

(assinatura, carimbo e
n° CREA)