ANEXO A - FICHA DE FREQUÊNCIA DAS SUPERVISÕES DE ESTÁGIO

FICHA DE FREQUÊNCIA DAS SUPERVISÕES/ ORIENTAÇÕES DE MÊS/ ANO :

ESTÁGIO

Estagiário (a): RA:

Orientador de estágio: CRP:
Nome do estágio obrigatório:

Horários Assinatura do (a)

Data Horas Atividades realizadas Assinatura do (a) orientador (a) de
Entr. Saída estagiário (a) estágio

Total de horas supervisionadas

Porto Velho, _______, de _________ de ______________.

_______________________________ Assinatura do (a) orientador (a) de estágio

 ANEXO B - FICHA DE FREQUÊNCIA DE ATIVIDADES DE ESTÁGIO

FICHA DE FREQUÊNCIA DE ATIVIDADES PRÁTICAS DE ESTÁGIO MÊS/ ANO:

Estagiário (a): RA:

Nome do estágio:
Local de Estágio:
Orientador de estágio: CRP:
Supervisor (a) de campo de estágio: CRP:

Horários Assinatura do (a)

Data Horas Atividades realizadas Assinatura do (a) supervisor (a) de
Entr. Saída estagiário (a) campo de estágio

Total de horas supervisionadas

Porto Velho, _______, de _________ de ______________.

______________________________
Assinatura do (a) orientador (a) de estágio
 ANEXO C - FICHA DE AVALIAÇÃO INTEGRADA DO (A) ESTAGIÁRIO (A)
(DOCENTE ORIENTADOR DE ESTÁGIO)

Nome do (a) estagiário (a):____________________________________________________

Período: ______ Matrícula: ________

Nome do estágio:____________________________________________________________

Orientador: ________________________________________________________________
Local de
estágio:_____________________________________________________________

N1 N2

Conhecimentos e análise crítica (fundamentados à luz da teoria;

busca independente de referências teóricas). Atribuir nota de 0 a 4.

Articulação teórico-prática (discussões das atividades práticas,

articuladas como referencial teórico abordado no estágio) Atribuir
nota de 0 a 3.

Plano de Atividade Individual, Relatório, Diário de Campo e

outros documentos produzidos em campo de estágio (organização,
estrutura, conteúdo, clareza conceitual, linguagem apropriada).
Atribuir nota de 0 a 3.

Atuação Prática (capacidade de escuta e de comunicação dos

atendimentos realizados; disponibilidade no campo de estágio;
atuação em equipe multidisciplinar, quando for o caso). Atribuir nota
de 0 a 3 considerando a avaliação do supervisor de campo para os
estágios específicos.

Participação na supervisão (contribuições nas discussões teóricas e

práticas de todos os casos e/ ou nos relatos de atendimentos e
atividades realizadas). Atribuir nota de 0 a 2.

Postura profissional (observância da ética profissional no decorrer

das atividades práticas e de supervisão). Atribuir nota de 0 a 3.
 Assiduidade, pontualidade e cumprimento de prazos. (Para
avaliação desse item deverá ser considerado 75% da presença do
(a) discente.
Atribuir nota de 0 a 2.

Integralização das notas atribuídas aos itens anteriores: As notas

deverão ser somadas e divididas por dois, resultando assim na
nota final de cada bimestre.
A aprovação no estágio depende da obtenção, pelo (a) discente, de
uma classificação final igual ou superior à média final 60
(sessenta).

Auto-avaliação do (a) estagiário (a) – N1 Auto-avaliação do (a) estagiário (a) – N 2

Ass. aluno: Data: Ass. aluno: Data:

Avaliação do (a) Orientador (a) Avaliação do (a) orientador (a)

Ass. Orientador (a): Data Ass. Orientador (a): Data:

 Data Intercorrências / Obs. Adicionais: Ciência do
(Registradas pelos responsáveis técnicos da Clínica Escola ou dos (a) discente
preceptores do campo de estágio correspondente)

Nota final: ___________

Parecer Final: ______________________ (aprovado ou reprovado).

Total de horas (supervisão + atividades práticas de estágio + relatórios):________________

_____________________________ _____________________________
Ciente do (a) Estagiário (a) Assinatura do (a) Orientador (a)

CRP do orientador
 ANEXO D - FICHA DE AVALIAÇÃO DE DESEMPENHO DO ESTAGIÁRIO
(SUPERVISOR DE CAMPO)

Nome do (a) estagiário (a):_____________________________________________________

Curso: ________________ Período: ___________ Estágio: __________________________
Professor orientador: __________________________________________________________
Instituição concedente: ________________________________________________________
Nome do (a) supervisor (a) de Estágio (instituição):__________________________________
Início do estágio:____/ _______/ _____
N.º Total de horas cumpridas: _____________________

Prezado (a) supervisor (a): Solicitamos que avalie o desempenho do (a) estagiário (a),
conforme os aspectos abaixo relacionados.
01) ASPECTOS Conceito avaliativo
INTERPESSOAIS
Insatisfatório regular Satisfatório Superou as
expectativas
Relacionamento interpessoal -
Relacionamento adequado com
as pessoas da instituição,
habilidade em lidar com
pessoas.

Atuação em equipe
multiprofissional - colaboração
espontânea e influência positiva
no grupo.

Sociabilidade e desembaraço.
Facilidade e espontaneidade
com que age frente às pessoas,
fatos e situações.

Cooperação. Atuação junto a

outras pessoas no sentido de
contribuir para o alcance de um
objetivo comum: influência
positiva no grupo.
02) ASPECTOS PESSOAIS Insatisfatório regular Satisfatório Superou as
expectativas
Assiduidade e pontualidade
aos expedientes diários na
instituição.

Disciplina. Facilidade em
aceitar e seguir instruções de
superiores e acatar regulamentos
e normas.

Responsabilidade. Capacidade
de cuidar e responder pelas
atribuições materiais,
equipamentos e bens, que lhes
são confiados no estágio.
Merecimento de confiança.
Discrição demonstrada quanto
ao sigilo das atividades a ele
confiados.

Vestuário. Apresentação do
aluno no local do estágio.

03) ASPECTOS TÉCNICOS – Insatisfatório regular Satisfatório Superou as

PROFISSIONAIS expectativas
Facilidade de compreensão –
Rapidez e facilidade de
entender, interpretar as
informações recebidas.

Interesse – Mostra interesse pelo

aprendizado no estágio.
Conhecimentos teóricos.
Conhecimento demonstrado no
cumprimento do programa de
estágio, tendo em vista o
semestre do curso.

Organização e método –
Realizou a observação através
de métodos sistematizados,
visando melhorar a forma de
executar o estágio.
Interesse - Demonstra
disponibilidade para conhecer os
processos observados.

Criatividade. Capacidade de
sugerir, projetar ou exercer
modificações ou inovações.
Capacidade de adaptar conteúdo
teórico à prática.

Comentários Gerais sobre a postura e desempenho do estagiário (a):

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Data: ____/____/____

_________________________________
Assinatura da supervisor (a)
 ANEXO E - PLANO INDIVIDUAL DE ATIVIDADE DE ESTÁGIO
1. DADOS GERAIS

Acadêmico/a:______________________________________________________________
CPF: _______________RG: __________Matrícula nº. (RA):_______________________
Período:______E-mail:______________________________________________________
Endereço/ Rua: __________________________________________________ nº. ______
Bairro: _________________CEP:____________ Cidade:_____________ Estado: ______
Telefone:___________________________________________________________________
Supervisor docente:________________________________________________________

1.1 ESTÁGIO EM PSICOLOGIA ______________________________________________

Instituição: _______________________________________________________________
Rua:___________________________________________________________nº. ________
Bairro:___________ CEP:____________ Cidade:_________________ Estado:________
Ramo de atividade:_________________________________________________________
Nome completo do supervisor técnico:_________________________________________
Telefones:__________________________________________________________________

1.2 PERÍODO DE DURAÇÃO E CARGA HORÁRIA DO ESTÁGIO

Semestre:_________ Data de início:______________ Data de término:_______________

Carga Horária cumprida no local: __________________________
Carga horária de atividades de acompanhamento e supervisão:___________________

2. ÁREA DE ATUAÇÃO

Citar de modo sucinto, claro e objetivo a(s) área(s) sobre a(s) qual (ais) versará (ão) o estágio.

Exemplo: O estágio curricular supervisionado será realizado na área de Psicologia Jurídica

3. JUSTIFICATIVA
Justificar a área de atuação escolhida, em função do contexto profissional, do modo como se
insere no campo de estágio e da motivação pessoal.

4. OBJETIVOS / OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Explicitar os objetivos gerais e específicos enquanto estagiário, em relação ao que vai ser
desenvolvido no estágio, ou o que se pretende alcançar em nível pessoal e profissional.

5. ATIVIDADES PROPOSTAS

Descrever as atividades que serão realizadas no campo.

6. METODOLOGIAS DE IMPLEMENTAÇÃO DE ATIVIDADES

Indicar os possíveis métodos e procedimentos referentes ao desenvolvimento do estágio e

avaliação do estagiário.

Exemplo: Entrevistas, criação e aplicação de questionários, pesquisa em campo, pesquisa

bibliográfica, elaboração e execução de palestras, dinâmicas de grupo, atendimento
individual e em grupo, análises de documentos; análise de processos, participação de
atendimento, triagem, etc.

7. RECURSOS MATERIAIS

Computador, Fax, Impressora, Telefone, Vídeo Conferência.

8. CRONOGRAMA DE EXECUÇÃO

Citar as atividades descritas no item 2.4 com respectiva previsão de execução em horas, dias
ou semanas. Exemplo em semanas:

ATIVIDADES MARÇO ABRIL MAIO JUNHO

SEMANA SEMANA SEMANA SEMANA

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
9. REFERÊNCIAS

Indicar de modo correto a Bibliografia que vai ser usada como apoio ao desenvolvimento do
estágio e para elaboração do Relatório Final.

APROVAÇÃO DO PLANO

APROVAÇÃO:
SIM
􀂆 INICIAR NA DATA PREVISTA
􀂆 NÃO
􀂆 REVISÃO - ÍTEM ______________
􀂆 REAPRESENTAR ATÉ O DIA _____/____/______.
__________________________ ___________________________

ASSINATURA DO ESTAGIÁRIO ASSINATURA DO ORIENTADOR DOCENTE

___________________________ ______________________________

ASSINATURA DO SUPERVISOR COORDENADOR DE ESTÁGIOS

 ANEXO F - TERMO DE COMPROMISSO
TERMO DE COMPROMISSO
UNIDADE CONCEDENTE: SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
UNIDADES DE SAÚDE: HOSPITAL DE BASE DR° ARY PINHEIRO - HBAP
INSTITUIÇÃO DE ENSINO: CENTRO DE ENSINO SÃO LUCAS CURSO: PSICOLOGIA
ACADÊMICO: MARIA EDUARDA DO AMARAL OLIVEIRA
TURMA / ANO OU PERÍODO: NOTURNO/ CARGA HORÁRIA:

Pelo presente instrumento, que entre si celebram o acadêmico, acima

mencionado, A instituição de Ensino, acima mencionada, e a unidade Concedente,
representada pelo Secretário de Estado da Saúde, mediante as condições a seguir
descritas:
CLÁUSULA PRIMEIRA:
O presente Termo de Compromisso está fundamentado em convênio firmado entre a
concedente e a convenente e tem como objetivo possibilitar ao acadêmico a aprendizagem com
oportunidade de vivência real no ambiente hospitalar, no âmbito da Unid. de Saúde.
CLÁUSULA SEGUNDA:
O presente Termo de Compromisso terá validade durante todo o desenvolvimento do
curso, porém ficando condicionada a realização das Práticas Supervisionadas Obrigatórias ao
envio obrigatório, da parte da Instituição de Ensino, dos cronogramas periódicos, tendo o aluno
que cumprir na íntegra o seu horário pactuado.
Parágrafo Único: Não será aceito pela Comissão de Práticas Supervisionadas da
Unidade de Saúde, a entrada do acadêmico fora do horário previamente estipulado pela
Instituição de Ensino.
CLÁUSULA TERCEIRA:
O acadêmico não terá qualquer vínculo empregatício com a Concedente, e neste ato
concorda que não receberá nenhuma compensação financeira, e que durante a vigência deste
termo deverá estar coberto por seguro contra acidentes pessoais, conforme Apólice n.º
3002497da Companhia de SeguroTokio Marine Seguradora, e, ainda, deverá estar, durante toda
a duração das Práticas Supervisionadas, com as vacinas, que são exigidas, devidamente
atualizadas;
§ 1º - A Concedente não é responsável por qualquer dano físico ou moral porventura
ocorrido com o aluno;
§ 2º - O aluno responderá pelas perdas e danos oriundos da inobservância das normas
internas da Concedente;
CLÁUSULA QUARTA:
O acadêmico deverá apresentar à Instituição de Ensino, quando solicitado, relatório
sobre o desenvolvimento das tarefas que lhe foram atribuídas, sendo facultado, também, a
Unidade de Saúde fazê-lo;
CLÁUSULA QUINTA:
O acadêmico, ao assinar este Termo, deverá estar ciente que:
I- Deverá cumprir fielmente o programa de Prática Hospitalar, conforme o
cronograma, devendo comunicar em tempo hábil a impossibilidade de não o fazer;
II- Deverá cumprir fielmente as normas internas da Entidade Concedente, no seu
Regimento Interno, as quais declara conhecer, devendo ser assíduo e pontual para
com os compromissos assumidos;
III- Deverá, só para o internato, portar os equipamentos obrigatórios como:
Esfigmomanômetro, termômetro, garrote, etc.
IV- O acadêmico deverá, no seu horário diário das Práticas Supervisionadas, estar
sempre acompanhado do seu preceptor do curso, que deverá ser um profissional
da sua área de atuação;
V- O acadêmico deverá estar de posse de sua autorização de entrada, emitida,
assinada pelo Núcleo de Estágios, ao adentrar na Unidade;
VI- O acadêmico, obrigatoriamente, deverá trajar a roupa toda branca, com jaleco
branco, calçado branco; e portar o crachá de identificação;
VII- A prática Supervisionada poderá ser cancelada, no caso de descumprimento de
quaisquer das normas da Concedente, aqui mencionadas e outras constantes no
Regimento Interno da Unidade.
VIII- O aluno, através de sua Instituição, deverá entregar na Unidade de Saúde os
materiais de sua proteção individual, relativos ao tempo que utilizará os campos
das Práticas Supervisionadas; salvo em casos especiais (descrito no regimento
interno de práticas supervisionadas).
 CLÁUSULA SEXTA
O presente Termo de Compromisso deverá ser assinado e encaminhado em formato
PDF, para o e-mail institucional nestagi.hbap@sesau.ro.gov.br e ou nestagihbap@gmail.com,
onde o aluno realizará suas Práticas Supervisionadas Obrigatórias.
CLÁUSULA SÉTIMA
O acadêmico declara concordar e cumprir com as normas acima relatadas, sobre o que
será acompanhado pela Concedente quanto ao seu cumprimento.
CLÁUSULA OITAVA
Por estarem de pleno acordo com os termos ajustados, sendo a expressão da verdade,
as partes assinam, comprometendo-se a dar o fiel cumprimento ao presente termo.

Porto Velho, 16 de agosto de 2021.

UNIDADE CONCEDENTE: SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE

INSTITUIÇÃO CONVENENTE: CENTRO DE ENSINO SÃO LUCAS
ACADÊMICO: MARIA EDUARDA DO AMARAL OLIVEIRA

TABELA DE HORÁRIOS PARA REALIZAÇÃO DE ESTÁGIO.

LEGENDA DE HORÁRIOS

DIA 07:00 AS 12:00

DIA 1 08:00 AS 20:00

MANHA 07:00 ÀS 13:00

MANHA 1 07:00 AS 12:00

MANHA 2 08:00 AS 14:00

TARDE 13:00 AS 19:00

TARDE 1 13:30 AS 17:30

TARDE 2 14:00 AS 16:00

TARDE 3 14:00 AS 20:00

NOITE 19:00 ÀS 00:00

NOITE 1 18:00 AS 22:00

REPOSIÇÃO

RECESSO

FÉRIAS

FOLGA
FERIADO

*Esta tabela encontra-se inserida no modelo

de escala padronizado.
ANEXO G - MODELO DE RELATÓRIO

CENTRO UNIVERSITÁRIO SÃO LUCAS

CURSO DE PSICOLOGIA

ESTRUTURA DO RELATÓRIO

Nome do Aluno
 Porto Velho 2022

INTRODUÇÃO

É a parte do texto em que se descreve a área de atuação, mostrando ao leitor o conteúdo do relatório,
dividido em suas diversas partes.

Introdução não é resumo, nem deve antecipar considerações e/ou sugestões.

Sem tópicos mas, podem ser colocados os seguintes itens: situar o leitor no assunto (podendo colocar
conceitos ou definições), breve descrição da área onde foi realizado as visitas (Bariátrica, Adoção,
Porte de Arma, Trânsito, Aprendizagem), objetivos das visitas nesta área, as justificativas, a temática
global e como é cada parte do relatório.

FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

No mínimo 5 e máximo 7 folhas.

Tópicos que podem ser abordados:

Avaliação Psicológica

Testes psicológicos

Área de atuação Resoluções Pertinentes (Bariátrica, Adoção, Porte de Arma, Trânsito, Aprendizagem)

1.6 Outros comentários (opcional).

ENLACE TEORIA X PRÁTICA

É a parte principal do relatório, onde o aluno vai expor a vivência no campo, demonstrando e
informando de modo a que se tenha, através da leitura, uma visão de como é o trabalho do psicólogo
neste campo e o que significou para o aluno.

No mínimo devem ser apresentadas 5 páginas de texto. (Considerem-se os elementos textuais).

Se foi na clínica:
 a) desenvolvimento das atividades - expor objetivamente demonstrando os trabalhos efetivados,
as metodologias empregadas, os problemas encontrados e solucionados. É importante que o
aluno se atenha à área específica escolhida.

Depois em um tópico intitulado Análise do Caso faz a devida análise explicando os resultados e
relacionando com a teoria.

Se foi em outro campo:

O texto retrata como aconteceu exatamente o trabalho no campo, tais como:

⮚ descrevendo as principais características das etapas percorridas, contando tudo, narrando

parte por parte do desenrolar do estágio; relatar todas as atividades desenvolvidas.
⮚ questionar, contestar, analisar e argumentar; Foi proveitoso?Quais as dificuldades?
⮚ confrontar a realidade com o que viu no curso e com o que foi planejado; Existe diferença
entre teoria e prática? Quais as principais?
⮚ argumentar e definir posições, através de material recolhido e ou produzido durante o
estágio; Defender ou criticar construtivamente
⮚ avaliar cada etapa, apresentando o próprio ponto de vista, já preparando os argumentos das
conclusões e recomendações; O que recomenda na realização de futuros estágios?
b) Informações complementares – são dados necessários para a complementação do relatório
de acordo com o próprio texto e/ou especificidade do campo.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O texto deve conter a conclusão do conteúdo exposto no estágio, devidas sugestões e análise crítica
das visitas em termos de contribuição para a formação profissional do estagiário. É o fechamento do
trabalho. Ressaltar os pontos fortes e importantes, também os pontos fracos. Com base no que foi
escrito, apresentar técnicas, abordagens e caminhos que poderão ser percorridos por outros, tendo em
vista um melhor posicionamento frente as práticas de outras disciplinas. Constitui-se de título e texto
contínuo. Título em negrito e maiúsculas à esquerda.

REFERÊNCIAS
• A forma de apresentação deve observar o disposto na NBR – 6023/02 - ABNT.