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0021-7557/05/81-05-Supl/S173

Jornal de Pediatria
Copyright 2005 by Sociedade Brasileira de Pediatria

ARTIGO

DE

REVISO

Acompanhamento de crianas vtimas de violncia: desafios para o pediatra


Follow-up of child abuse victims: challenges for the pediatrician
Ana L. Ferreira*
Resumo
Objetivo: Revisar questes prticas voltadas para o acolhimento e acompanhamento peditricos de crianas vtimas de violncia e de suas famlias. Fonte de dados: Reviso de literatura a partir dos bancos de dados MEDLINE e LILACS, anos 2000 a 2005. Foram includos, por sua relevncia, alguns artigos de anos anteriores e livros. Sntese dos dados: Dentre as aes do profissional de sade para a proteo da criana vitimizada, destaca-se o acolhimento nos diversos setores da ateno (comunidade, ambulatrio, emergncia e enfermaria), fundamental para diminuir as conseqncias negativas imediatas e de longo prazo causadas pela violncia. As instituies de proteo no conseguem monitorar todas as famlias sob sua responsabilidade, e a maior parte dos casos de maus-tratos sequer chega ao conhecimento desses rgos, sendo aconselhvel a manuteno do acompanhamento peditrico. Deve-se garantir apoio e orientao famlia at que a criana esteja em segurana. Os principais desafios so: envolver-se sem gerar mais violncia; ter toda a famlia como alvo da ateno, incluindo familiares que cometeram a agresso, auxiliandoos a mudar comportamentos inadequados; desenvolver habilidades especficas para esse tipo de trabalho, o qual deve ser multiprofissional, interdisciplinar e intersetorial. Concluses: As famlias enfrentam dificuldades quando suas crianas sofrem violncia e tambm quando a situao se torna pblica, passando a demandar intervenes de diversas instituies. Nesse processo, o pediatra pode orient-las e auxili-las a garantir a proteo e o desenvolvimento saudvel da criana. Para superar os desafios dessa misso, o profissional precisa estar preparado tcnica e emocionalmente. J Pediatr (Rio J). 2005;81(5 Supl):S173-S180: Violncia, criana, acompanhamento dos cuidados de sade.

Abstract
Objective: To review practical questions about the initial assistance and follow-up of child abuse victims and their families by pediatricians. Sources of data: A literature review was carried out using the MEDLINE and LILACS databases, including the years 2000 to 2005. Some articles from past years and books were included due to their importance. Summary of the findings: Initial assistance is one of the most important actions by health professionals for the protection of abused children in different healthcare sectors (community, outpatient clinics, emergency rooms and infirmary), and it is fundamental for the reduction of immediate and long-term negative consequences of violence. The protection services cannot monitor all the families under their responsibility and most child abuse cases are not even reported to those institutions; therefore, regular follow-up by a pediatrician is advisable. It is important to provide the family with support and guidance until the child is safe. The main challenges are: to be involved without causing more violence; to consider all the family as the focus of attention, including the family members who have committed the assault, helping them to change inadequate behaviors; to develop specific abilities to carry out this work, which must be multiprofessional, interdisciplinary and intersectoral. Conclusions: Families face difficulties when their children are abused and when the situation gains notoriety, demanding interventions from many institutions. In this process, a pediatrician can guide and help them to guarantee the protection and healthy development of their children. To overcome challenges, health professionals have to be technically and emotionally prepared. J Pediatr (Rio J). 2005;81(5 Supl):S173-S180: Child abuse, continuity of patient care.

Introduo
Por se envolver freqentemente com a criana em situao de violncia, tm sido atribudas ao pediatra aes de identificao, enfrentamento e preveno desse problema, demandando uma mudana de olhar das questes meramente clnicas para as sociais. Segundo a Organizao Mundial de Sade, a existncia de servios de qualidade para o atendimento de vtimas no fatais pode prevenir futuras fatalidades, reduzir seqelas de curto e longo prazo e ajudar os afetados a lidar com o impacto da violncia interpessoal em suas vidas1. Na maioria das instituies brasileiras, no existem equipes formadas especificamente para o atendimento de vtimas, cabendo muitas vezes ao pediatra geral acompanhar a criana e a famlia, procurar atender s demandas clnicas e orientar para a soluo de questes sociais e legais que possam surgir aps a suspeita de vitimizao, tarefas rduas para quem, em geral, no contou com tais temticas na sua formao profissional.

* Doutora. Professora adjunta, Departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Pediatra, Ncleo de Ateno Criana Vtima de Violncia, Instituto de Puericultura e Pediatria Martago Gesteira (IPPMG/UFRJ), Rio de Janeiro, RJ.
Como citar este artigo: Ferreira AL. Acompanhamento de crianas vtimas de violncia: desafios para o pediatra. J Pediatr (Rio J). 2005;81(5 Supl):S173-S180.

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Todas as pesquisas apontam para as grandes propores com que a violncia ocorre na faixa etria peditrica, apesar de subestimada oficialmente em todo o mundo2-6 . Em 2000, considerando apenas os casos notificados s agncias de proteo criana nos EUA e que foram confirmados, 12 de cada 1.000 crianas haviam sido vtimas de maus-tratos, assim distribudos: negligncia 62,8%, abuso fsico - 19,3%, abuso sexual - 10,1% e abuso psicolgico - 7,7%7 . Uma vez que nem todos os casos so notificados e nem todas as notificaes so verificveis, esses dados representam apenas uma aproximao da realidade. De fato, em recente inqurito realizado diretamente com crianas e seus responsveis, em mbito nacional nos EUA, verificou-se que mais de um em cada oito crianas e jovens entre 2 e 17 anos haviam sofrido alguma forma de maus-tratos no ano estudado8 . No Brasil, estima-se que 20% das crianas e adolescentes sejam hoje vtimas de alguma forma de violncia 9 , mas no h pesquisas em mbito nacional que tenham avaliado a extenso dos maus-tratos praticados contra indivduos nessa faixa etria. A violncia domstica praticada contra crianas e adolescentes, segundo o Ministrio da Sade (MS) de nosso pas, engloba os maus-tratos fsicos, abusos sexual e psicolgico e negligncia/abandono10. O prprio MS, em outro documento, observa que essas formas de maustratos so, em sua maioria, praticados no interior das famlias (violncia intrafamiliar), mas que tambm acontecem em outros ambientes, como instituies de internamento, na comunidade e no ambiente social em geral11. Por pretendermos fazer uma abordagem prtica da questo, no cabe discutir as nuances existentes em cada um dos termos anteriores. Ao citarmos os maus-tratos, a violncia ou os abusos praticados contra crianas e adolescentes, estaremos nos referindo aos quatro tipos supracitados (fsico, sexual, psicolgico e negligncia), praticados por familiares ou no, no ambiente domstico ou fora dele. A distino entre cada tipo de abuso e entre a violncia intrafamiliar e a extrafamiliar ser apontada sempre que necessrio. Livros, manuais, documentos oficiais e artigos brasileiros tm tratado das questes conceituais e procurado orientar profissionais das mais diversas reas para a identificao e as primeiras medidas a serem tomadas diante das situaes suspeitas ou confirmadas de maus-tratos contra crianas. Optamos, neste artigo, por explorar aspectos prticos voltados para o acolhimento e o acompanhamento das crianas vitimizadas e de suas famlias nos servios de sade. Foi expressivo o nmero de trabalhos sobre abuso sexual surgidos nesta reviso, certamente devido preocupao que esse tipo de violncia traz para a sociedade, gerando mais pesquisas a respeito, como j apontado em estudo anterior12 , mas tambm pela nossa opo por enfocar o acompanhamento, que mais estudado em vtimas de abuso sexual. Cabe ressaltar que muitas das questes identificadas nesses trabalhos se aplicam tambm aos demais tipos de maus-tratos.

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O acolhimento da criana e da famlia


As funes-chave do setor da sade no sistema de proteo criana so7 : identificar e notificar casos suspeitos; implementar servios para diagnstico e tratamento; interagir com agncias de proteo; atender s demandas judiciais; fornecer informaes aos pais sobre necessidades, cuidados e tratamento de seus filhos; identificar e prover suporte para famlias de risco para maus-tratos; desenvolver e conduzir programas de preveno primria; providenciar treinamentos e participar de equipes multidisciplinares. A capacidade do profissional de identificar ou suspeitar de violncia o primeiro passo para a efetivao de um atendimento. Considerando que o pediatra pode ser o nico profissional a ter contato regular com crianas maltratadas antes que elas ingressem na escola 13, imprimir escuta e olhar ampliados seria uma atitude essencial para tornar visvel uma situao de violncia14. Ao atender a famlia de uma criana vtima de violncia, recomendvel que o profissional tenha uma atitude de acolhimento, no julgadora, no punitiva, ainda que o agressor esteja presente. Tal comportamento visa a no provocar reaes negativas ou mais sofrimento para a criana e os familiares, alm de proporcionar relao de confiana, que facilitar a avaliao da situao e o planejamento do acompanhamento posterior, com maior probabilidade de adeso. As possibilidades pessoais de cada profissional e de cada servio influenciam na forma de acolhimento e exigem adaptaes especficas para conduzir os casos. Como regra geral, deve-se evitar intervenes precipitadas que no permitem um tempo razovel para compreender a situao que se apresenta e para concluir sobre a melhor conduta a ser tomada 15 , que pode ser at mesmo a deciso de deixar para agir em um outro momento, caso a criana no corra riscos iminentes. Todas as crianas que sofreram maus-tratos se beneficiam de uma interveno psicoeducativa, que pode ser feita pelo profissional que inicialmente reconheceu o abuso. No caso especfico do abuso sexual, esclarecer a responsabilidade do agressor pelo ato, discutir o conhecimento sobre comportamentos considerados sexualmente abusivos e a segurana futura da criana so temas que podem ser tratados, por exemplo, pelo pediatra 16. A proteo da criana deve nortear todo o atendimento prestado, tendo como objetivos seu bem-estar e o de seus familiares, sua segurana e a garantia da sensao de pertencer a uma famlia e a um lar 7. Essa viso ajuda o profissional a acolher a famlia e adotar atitude emptica para com os pais. Mltiplos fatores fazem da emergncia uma das principais portas de entrada das vtimas de maus-tratos: a natureza aguda das leses, a carncia de assistncia primria, a proximidade do local de moradia e o horrio de funcionamento17 . Sendo assim, profissionais desse setor necessitam habilidade para reconhecer e diagnosticar violncia, entender suas conseqncias e manej-las adequadamente. Saber avaliar traumas fsicos e emocionais auxilia

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na deteco dos pacientes que apresentam traumas decorrentes de violncia, sem estigmatiz-los por apresentarem problemas suspeitos1. Quando algum sofre um ato violento, experimenta sentimentos de desamparo e falta de controle da situao1. Se a violncia ocorre contra uma criana, alm de atingir a prpria vtima, esses sentimentos se estendem aos familiares. fundamental considerar e procurar reverter tais sensaes. De fato, uma das aes mais importantes do pediatra de emergncia a possibilidade de preveno da sndrome do estresse ps-traumtico (SEPT), que ocorre em 15 a 67% das crianas e jovens expostos violncia. A SEPT caracteriza-se pela persistncia de um conjunto de sintomas (reexperimentao da violncia sofrida, evitao e estado de hiperalerta) por um perodo superior a 1 ms aps o trauma. Tanto a criana quanto os pais podem desenvolver os sintomas. Durante a interao necessria entre o profissional, a criana e a famlia para os cuidados na emergncia, algumas atitudes podem ser tomadas pelo mdico a fim de promover a resilincia dos pais e da criana e auxiliar os pais a lidar com os possveis sintomas da SEPT: falar brevemente com as crianas e adolescentes a respeito das diversas reaes normais ao trauma (Voc pode se encontrar pensando muito a respeito ou ficar tentando muito no pensar ou se sentir assustado...); ensinar e incentivar os pais para que monitorem reaes normais ao trauma, tanto deles prprios quanto dos filhos; esclarecer como as reaes dos pais podem ajudar ou atrapalhar suas prprias habilidades para dar suporte s suas crianas18. No entanto, a dinmica de atendimento na emergncia, com demanda alm da disponibilidade de profissionais e exigncia de atitudes imediatas aps rpidas avaliaes, compe um quadro tal que dificulta desenvolver algumas aes de maneira adequada. Sensibilizar e capacitar os profissionais, criar rotinas que facilitem o atendimento e articular referncias so considerados aspectos essenciais ao bom desempenho na emergncia19. Apenas um pequeno percentual de vtimas de maustratos (4%) necessita hospitalizao aps atendimento em emergncia17 . Alm da indicao mdica, a Academia Americana de Pediatria recomenda a internao de crianas maltratadas por necessidade de proteo (o hospital pode ser o abrigo mais acessvel em curto espao de tempo) ou para que seja feito diagnstico da situao (intervenes diagnsticas e observao detalhada da interao familiar)20 . Pode ocorrer, ainda, que crianas sejam internadas por problemas clnicos diversos e a suspeita de maus-tratos seja levantada durante a internao. Isso decorre da oportunidade de observao tanto das relaes familiares quanto dos cuidados dispensados pelos responsveis criana internada. Na enfermaria, entretanto, quando o perodo de hospitalizao mais longo, a proximidade em tempo integral da equipe de sade com a famlia pode causar problemas na conduo dos casos. freqente que responsveis por outras crianas e mesmo profissionais despreparados tomem uma posio de hostilidade para com os familiares, seja culpabilizando-os por no terem

conseguido proteger a criana, seja por serem eles prprios os agressores. Esse tipo de atitude, alm de no ajudar o paciente, pode dificultar qualquer tentativa de avaliar aspectos sociais e psicolgicos e de investir na mudana de comportamento dos responsveis, aes possveis durante a internao. A suspeita de maus-tratos pode surgir tambm no decorrer do acompanhamento ambulatorial. Considerando a existncia de vnculos seguros e inseguros entre pais e filhos, a percepo do tipo de vnculo existente pode permitir a identificao daqueles que podem levar ao risco de maus-tratos21. Sendo o abuso psicolgico isolado o tipo de maus-tratos com a menor taxa de confirmao, o espao da consulta mdica pode permitir observar um relacionamento psicologicamente abusivo por parte dos cuidadores, auxiliando na sua deteco13. O pediatra, geralmente, conhece as caractersticas emocionais, do desenvolvimento, educacionais e fsicas de seu paciente antes do incio de um eventual abuso, sendo capaz de detectar as subseqentes alteraes adversas decorrentes dele13. Por outro lado, para o profissional que faz o acompanhamento de puericultura de uma criana que se torna vtima de violncia intrafamiliar, pode ser difcil aceitar que sua tarefa de reforar vnculos nem sempre seja alcanada. Chegar a um diagnstico de maus-tratos enfrentar a prpria limitao da atuao preventiva. Alm disso, ao evidenciar os maus-tratos, surge a culpa pela possibilidade de quebrar um aparente equilbrio familiar 22. A dificuldade de romper com o modelo idealizado acerca da instituio famlia e de nos estranharmos em relao s nossas prprias referncias pode tornar a situao ainda mais complexa de ser enfrentada23 . importante considerar que a gravidade dos efeitos negativos dos maus-tratos pode ser amenizada por efeitos protetores, dentre eles a atuao profissional precoce e eficaz7. Atuao precoce no deve, entretanto, ser confundida com atuao precipitada, cuja boa inteno de tentar ajudar pode impedir um tempo mnimo necessrio para que a equipe de sade compreenda a situao que se apresenta e para que a famlia reconhea e exponha suas necessidades e suas possibilidades15. Em geral, o que a criana maltratada precisa imediatamente de cuidado, antes mesmo de se pensar na proteo judicial24. O entendimento, ainda no servio de sade, das circunstncias que levaram ao abuso e do contexto existente para desenvolver qualquer trabalho com a famlia pode ser determinante para as medidas de proteo que sero adotadas pelo Conselho Tutelar, uma vez que tais informaes podem e devem ser transmitidas atravs da notificao. J parece estar suficientemente compreendido que o segredo profissional, em termos de maus-tratos contra a criana, protege apenas ao adulto agressor, que poderia ser prejudicado ante a revelao dos fatos22. Tem sido uma prtica dos servios que acompanham crianas vitimizadas explicar aos pais a importncia e necessidade da notificao e a viso de no compactuar com o comportamento de violncia, colocando a segurana da criana em primeiro plano4,25. Para que no se arrisque a vida ou a sade

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psicofsica da criana, fundamental que o profissional reflita sobre suas prprias convices e vena tanto os excessos de cautela (que levam a notificaes apressadas, com pouca ou nenhuma fundamentao) quanto a atitude de no compromisso para realizar a notificao 22. A notificao de casos suspeitos e confirmados de maus-tratos obrigatria para profissionais de sade, segundo o Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA)26 . Aos Conselhos Tutelares, que recebem as notificaes, cabe defender e garantir os direitos das crianas e adolescentes, detendo o poder de aplicar medidas de atendimento e responsabilizao quando julgar necessrias. No entanto, os Conselhos Tutelares so considerados rgos pouco resolutivos, por uma srie de motivos: tm sobrecarga de trabalho; muitos conselheiros assumem seus cargos sem a devida capacitao, demonstrando pouco conhecimento sobre o ECA e o trabalho prtico vinculado a ele; suas aes no costumam ser planejadas, pautando-se em questes pontuais, muitas vezes utilizando-se de intervenes fragmentadas e de cunho emergencial; a infra-estrutura de trabalho precria e falta retaguarda de servios, o que causa relao conflituosa com outros rgos que atendem s vtimas4,27. Diante de todos esses problemas, recomendvel que o profissional de sade no se exima do papel de tratar, referir e prevenir a violncia familiar. A proteo da criana no pode ser confundida com as aes de notificao e investigao, ou seja, a proteo no pode ser percebida como responsabilidade fundamentalmente dos servios legalmente destinados a essa funo. Esse tipo de percepo pode expor a criana pelas seguintes razes: a multiplicidade de problemas envolvidos nos casos de maus-tratos demanda o envolvimento de diversas fontes de ajuda; impossvel para os servios de proteo manter o monitoramento constante das famlias e pode haver reduo das aes diretas da comunidade e dos profissionais de outras reas. Muitas vezes, o prprio servio de proteo desvia-se da ao de proteger a criana, uma vez que, por obrigao legal, deve reunir evidncias e preparar documentos para apresentar Justia. Nos EUA e na Austrlia, cerca de dois teros dos casos notificados e investigados de suspeitas de maustratos nunca sero confirmados, e uma grande proporo de casos confirmados no recebe qualquer outro servio alm da prpria investigao28 . Faltam estudos, na maioria dos pases, sobre o efeito das notificaes de suspeitas de maus-tratos s agncias de proteo. A dificuldade de estudar a associao entre a atuao desses servios e melhores resultados para as crianas expostas a maus-tratos est na grande diversidade de fatores de confundimento envolvidos nessas situaes, tais como a durao do abuso, a situao familiar e os nveis de suporte das famlias5 . Consideramos que, independente dos resultados obtidos com a notificao, o conselheiro tutelar deve ser encarado como um parceiro que abre possibilidades de ao complementares quelas desenvolvidas pelo profissional de sade, as quais so fundamentais meta comum de proteger a criana.

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O acompanhamento pelo pediatra


Muitos Conselhos Tutelares, semelhana do que ocorre com agncias de proteo em outros pases, dispem de poucos recursos para acompanhar todos os casos a eles notificados. Alm disso, acreditamos que, no Brasil, ocorra o mesmo que nos EUA, onde a grande maioria dos casos de abuso fsico e sexual no chega at os servios de proteo 5. Sendo assim, o pediatra cujo paciente teve suspeita, ou foi vtima de maus-tratos tem o dever de acompanh-lo, a fim de zelar pela sua segurana. importante, nesse processo, questionar ativamente a criana e os responsveis a respeito de novos episdios de violncia; realizar sempre exame minucioso em busca de evidncias fsicas e estar atento para alteraes comportamentais e emocionais compatveis com abuso, amplamente descritas na literatura29-32 . H poucos trabalhos sistemticos ou com dados robustos que demonstrem qualquer forma particular de interveno que proteja definitivamente crianas contra abuso, o mesmo ocorrendo com a preveno de revitimizao. Taxas em torno de 25 a 31% de revitimizao de abuso fsico em crianas menores de 1 ano apontam para sria falha na preveno secundria de agresso a esses bebs, cuja conseqncia pode ser at mesmo a morte. Um evento prvio de abuso considerado risco para outros episdios, devendo a criana ser monitorada pelos profissionais de sade e de assistncia social33. Um dos principais objetivos do acompanhamento deve ser o fortalecimento das famlias, j que a presena da famlia nem sempre significa famlia presente e estruturada24. Parecem ser boas medidas eleger o afeto como valor e olhar a famlia que sofre, ao invs de trat-la como de risco ou incapaz34. Este trabalho pode auxiliar tanto na reverso de comportamentos abusivos (violncia intrafamiliar) quanto no desenvolvimento de estratgias para evitar contatos com agressores externos. Preservar relaes familiares e garantir o crescimento da criana no seu prprio meio essencial para transmitir segurana e a sensao de pertencimento ideais para seu desenvolvimento. Assim, as abordagens devem ter como alvo a famlia e no apenas as crianas, respeitando sua cultura, suas crenas e seus costumes, no tomando como parmetro os valores prprios do profissional. Deve-se acreditar no poder e no potencial das famlias para mudar suas vidas 7 e ajud-las a identificar e buscar os recursos internos e externos existentes. importante respeitar as diferenas entre as famlias e entre cada um de seus membros, detectando suas necessidades especficas 35 . Cabe aos profissionais no apenas dar suporte aos pais e ensin-los a importncia de responderem construtivamente diante de uma situao de abuso, mas tambm ajud-los a desenvolver essas habilidades36. indicado incentivar respostas protetoras que ampliem seu suporte social e reduzam estratgias contraproducentes (por exemplo, negao do problema, aumento de uso de lcool, etc.)18. Pesquisas demonstram que o fortalecimento das respostas das famlias ao abuso sexual um mtodo eficiente para reduzir traumas nas vtimas36.

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No caso da violncia intrafamiliar, busca-se criar um contexto de responsabilizao para o perpetrador e de segurana para a vtima. Para isso, necessrio garantir um trabalho rduo de ajuda aos perpetradores. A habilidade dos membros da famlia para trabalhar cooperativamente e olhar os outros como apoios potenciais o cerne de um plano slido de reabilitao25. No raro, porm, que o agressor no aceite a interveno para si prprio, insistindo em que apenas a criana seja tratada, numa tentativa (muitas vezes inconsciente) de mudar o foco do problema. Ajudar a compreender de forma mais aprofundada a situao familiar pode ser um trabalho desenvolvido pelo pediatra no qual a famlia confia, a quem procura regularmente e que ser o responsvel pelos encaminhamentos posteriores. Fazer o agressor tomar para si a responsabilidade dos atos violentos que cometeu desencadeia freqentemente nele prprio a capacidade de desenvolver empatia e o desejo de compreender o ponto de vista da vtima25. Isso torna mais fcil a aceitao do tratamento para tentar reverter o comportamento inadequado para com a criana. Abordagens ativas dos servios para incluso dos pais no agressores no tratamento devem respeitar escolhas individuais e analisar obstculos ao acompanhamento, tais como dificuldade de transporte, cuidados com a criana (disponibilidade de creches), estigmas e a possibilidade de atendimentos em outros locais fora do servio de sade (p. ex, na comunidade). Verificou-se que o envolvimento dos pais ou responsveis no abusadores na psicoterapia est associado a resultados benficos para a criana que foi vtima de abuso sexual, especialmente as mais jovens16 . Considerando que crianas que vivem em lares onde h violncia entre o casal tm maior risco de serem agredidas e que grande percentual delas sofre seqelas emocionais por essa vivncia mesmo sem sofrer agresso direta25,35,37, deve-se investir para que casais em conflito sejam encaminhados para tratamento como forma de proteo da criana. Estudos nos EUA evidenciaram que a violncia entre o casal est presente em cerca de 40% dos casos graves ou fatais de maus-tratos contra crianas e em mais de 50% dos casos suspeitos de maus-tratos atendidos em hospitais37. Questionar ativamente os responsveis a respeito de conflitos do casal deve fazer parte da anamnese peditrica, como meio de prevenir a violncia contra a criana. Na maior parte dos trabalhos sobre violncia intrafamiliar contra crianas, o pai biolgico e, principalmente, outros substitutos da figura paterna (padrasto, companheiro ou namorado da me) so estudados como agentes da agresso. Isso decorre da alta freqncia com que aparecem nesse papel em todas as pesquisas e por ter sido demonstrada associao entre sua presena na casa e o maior risco de maus-tratos37,38. Por outro lado, foi verificado que, quando um companheiro da me maltrata seu filho, ela pode ser considerada negligente por no ter protegido a criana, e a ao da agncia de proteo dirigida me. Polticas assim tornam obscura a verdadeira natureza do episdio inicial de maus-tratos38 e privam os homens da possibilidade de sofrerem intervenes que venham a auxili-los.

Ao mesmo tempo, pesquisas demonstram que o envolvimento do pai nos cuidados da criana est associado a uma srie de benefcios para ela e para a me 35. Residindo ou no com a criana, o pai biolgico desempenha vrios papis, econmicos ou outros, que configuram a segurana, o risco e o bem-estar da criana. Ele tambm importante para o bem-estar dos outros membros da famlia e, particularmente, para a qualidade dos cuidados que ele prprio e a me oferecem criana37. Sendo assim, recomendvel que tanto as agncias de proteo quanto os servios de sade incluam os pais e substitutos da figura paterna nas aes de preveno e de monitoramento da violncia contra a criana e o adolescente. essencial desenvolver estratgias e modelos de interveno que venham ao encontro das necessidades dos pais, das suas motivaes para freqentar servios, dos seus perfis de risco, de seus padres de solicitao de ajuda, bem como estratgias que desenvolvam elementos de proteo e diminuam os elementos de risco dos pais para maustratos37. Nesse processo, pode ser necessrio vencer a barreira que a prpria me representa atravs de sua resistncia participao do pai 35. Considerando que poucos so os avs que no cuidam, em algum momento, de seus netos e o nmero expressivo de avs cuidadores com os quais nos deparamos na prtica peditrica, tambm esses membros da famlia merecem especial ateno e cuidado por parte do profissional de sade. Muitas vezes, diante de crises familiares, os avs tm efeito tranqilizador do ponto de vista das crianas, mas tambm podem se somar ao conflito e contribuir para o aumento da tenso familiar39. Vrios perodos no processo de acompanhamento das vtimas de maus-tratos podem ser considerados delicados para a criana, a famlia e para os prprios profissionais de sade, a partir do momento em que a violncia praticada contra a criana se torna pblica. importante que o profissional esteja ciente de que vrios sentimentos podem estar presentes em todos os envolvidos, durante muito tempo, em maior ou menor grau: medo, angstia, revolta, sensao de impotncia, culpa, vergonha, etc. Quando se trata de abuso sexual, a reao dos pais e dos profissionais descoberta ou ao processo de revelao pode ajudar a vtima a se recuperar ou traumatiz-la ainda mais. A criana usualmente quer que a situao mude sem confrontao, sem interveno externa e sem a separao dos membros da famlia. No entanto, a descoberta desse tipo de abuso tipicamente catapulta a criana e a famlia em uma crise36, em geral mais grave quando o abuso intrafamiliar. importante que o profissional valorize tanto a revelao da criana, eximindo-a da responsabilidade pelo que ocorreu e pelas conseqncias da revelao, quanto a credibilidade dada criana pelos responsveis que buscaram ajuda do servio de sade. Estudos tm sido feitos sobre a reao de mes no agressoras revelao de abuso sexual de seus filhos. Parece haver uma expectativa por parte dos profissionais de que elas, sem qualquer treinamento profissional, muitas vezes com histrias pessoais de abusos no tratados e

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vivenciando relaes violentas em casa, seriam capazes de acreditar imediatamente numa revelao e agir a favor do filho vitimizado36. Essa expectativa contrasta com a reao que vemos na maioria dessas mes, que se sentem culpadas por terem falhado na proteo, revoltadas pela traio da confiana por parte do agressor (quando este conhecido ou integrante da famlia), incrdulas com o que ocorreu, perdidas em relao s atitudes que devem tomar. Ao mesmo tempo, na maioria das vezes, tentam entender a situao e apoiar e proteger sua criana, ainda que nem sempre consigam. Nesse sentido, as mes necessitam tanto de apoio quanto os filhos durante o processo subseqente revelao do abuso. Em geral, a pessoa protetora (seja ou no a me) necessita desse apoio, mesmo em outros tipos de abuso. Suas respostas so processos, e no eventos pontuais. Muitas vezes, se os pais ficam muito desestruturados para apoiar a criana ou se o familiar que est tentando proteger ameaado pelo agressor, faz-se necessrio identificar um outro elemento protetor na famlia ou mesmo fora dela. No caso do abuso sexual, a crise da me e sua necessidade de suporte so freqentemente minimizadas pelos profissionais frente necessidade de proteo fsica da criana. Para um bom resultado da ateno, recomenda-se que a me seja vista pela equipe de sade tanto como cliente (com necessidades de suporte) quanto como um membro da equipe (includa nas decises para a segurana da criana)36. Considerando que a simples suspeita de qualquer tipo de maus-tratos pode causar grandes transtornos para a famlia e para a criana, os mesmos cuidados de acompanhamento dos casos devem ser tomados independente do abuso estar confirmado ou no. A confirmao dos maus-tratos pode ser uma tarefa difcil, caso no haja evidncias fsicas ou testemunhas, o que geralmente acontece. O exame de corpo de delito, na maioria das vezes, frustra as expectativas da obteno de provas materiais dos maus-tratos perpetrados contra as crianas (at mesmo quando se trata de estupro), podendo ser entendida, ento, como uma falsa alegao contra o agressor. Paradoxalmente, a sociedade exige que a vtima, alm de violentada, tambm se apresente fisicamente ferida40. No caso de crianas, h o agravante de no ser dada sua palavra a mesma credibilidade que do agressor40,41. Em Hamburgo, na Alemanha, mdicos legistas ficam disponveis 24 horas por dia para examinar as vtimas. Se acionados pelos mdicos que prestam o atendimento, no h necessidade de envolvimento da polcia ou de uma queixa oficial. Os dados ficam guardados no pronturio mdico, para serem utilizados de acordo com a necessidade posterior. Essa iniciativa decorreu do fato de que apenas um pequeno nmero de vtimas realizava exame de corpo de delito enquanto o exame era vinculado a procedimentos legais1. Mesmo em pases onde a justia criminal e os servios forenses funcionam bem, apenas um pequeno nmero de casos de maus-tratos (incluindo os de abuso sexual, que mais comumente chegam a processo legal) chega a julgamento, e menos ainda resultam em condenao1,42. Ou

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seja, muitas vtimas de violncia so submetidas a procedimentos forenses invasivos sem ganhar nenhum benefcio real a partir das evidncias coletadas 1. Constata-se que os melhores preditores para saber se um caso de abuso sexual vai ser referido a processo criminal so a idade da criana (situaes envolvendo vtimas pr-escolares tm menor probabilidade, provavelmente devido ao questionamento de suas competncias: possibilidade de contaminao e de sugestionamento, capacidade de memria, consistncia atravs do tempo), o sexo e a severidade do abuso (casos mais graves envolvendo meninas tm maior probabilidade de serem processados legalmente). A literatura sugere que os 7 anos a idade mgica que diferencia os casos processveis dos no processveis. Os agressores com relaes mais prximas criana menos provavelmente so acusados judicialmente42. No entanto, comum que a notificao gere uma expectativa por justia entre os familiares. Em geral, o profissional de sade que notificou passa a ser visto como co-responsvel pelos desdobramentos (positivos e negativos) dos diversos encaminhamentos que so feitos a partir da notificao. Nesse sentido, importante abrir espao para discutir com as famlias os papis e limitaes de cada instituio, para que a relao mdico-paciente seja preservada. Para isso, necessrio que o pediatra conhea a legislao, os diversos rgos existentes e as funes de cada um, suas possibilidades e dificuldades de atuao. Isso pode ajud-lo a compreender alguns desdobramentos no esperados e a interferir de forma mais eficaz, inclusive na orientao aos pais. Esses so apenas alguns dos problemas crticos pelos quais passam o paciente e a famlia envolvidos em situao de violncia. Poderamos citar, ainda, a separao dos casais, a necessidade de afastamento da criana ou de um dos familiares por ordem judicial, a necessidade de mudana de moradia ou escola, estigmatizao da famlia pela comunidade, dentre tantos outros que tornam imprescindvel o acompanhamento, o apoio e as orientaes por parte dos profissionais de sade, tambm atores desse processo. Idealmente, esse acompanhamento deveria ser feito por equipe interdisciplinar organizada, disponvel e com recursos suficientes, o que ainda no a realidade na maioria dos lugares. As famlias necessitariam dessa equipe perto de seus domiclios e, preferencialmente, no mesmo local onde se consultaram pela primeira vez. Essa possibilidade pode ser determinante na adeso ao tratamento ou em seu fracasso 22. Abandonos de at 30% dos casos acompanhados esto relatados na literatura43,44. Atuar em equipe multiprofissional recomendado e necessrio nas situaes de violncia praticada contra a criana, uma vez que nenhuma instituio, indivduo ou disciplina dispe de todo o conhecimento, habilidades ou recursos para prover as necessidades das vtimas e suas famlias3,7,11. O dano ser minimizado se as necessidades mdicas, psicolgicas, sociais e legais forem garantidas 1. Para que vrias instituies trabalhem em conjunto em prol da proteo da criana, recomendvel que: haja um ambiente de respeito e verdade no compartilhamento de

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informaes, percepes e respostas; chegue-se a um acordo sobre valores fundamentais; desenvolva-se uma linguagem comum; mantenha-se o foco em objetivos comuns eleitos por consenso; demonstre-se respeito em relao ao conhecimento e experincia de cada um; assuma-se que todas as partes tm intenes positivas, ainda que as idias, perspectivas e abordagens sejam diferentes; reconhea-se o poder, as necessidades e as limitaes de cada parte; trabalhe-se os conflitos de forma produtiva e compartilhem-se as tomadas de deciso, os riscos e responsabilidades7. Os pronturios deveriam conter informaes focadas nas questes de necessidades da famlia e de proteo da criana, buscando um equilbrio entre confidencialidade e responsabilidade para proteger as crianas e apoiar seus responsveis21. Esse trabalho integrado pode evitar que polticas de atendimento s vtimas de violncia resultem em vitimizao secundria ou em desestmulo para procurar cuidado ou revelar o abuso1. O resultado satisfatrio de uma interveno nos casos de maus-tratos seria a cessao da violncia. s vezes, o resultado possvel uma separao segura do casal ou um responsvel violento conseguir manter contatos seguros com as crianas25. Tais limitaes no alcance de resultados satisfatrios, no entanto, no devem ser vistos como fracassos da atuao do profissional de sade. importante ter clareza de que nem sempre conseguimos avanar o quanto seria teoricamente desejvel, mas o quanto possvel para cada famlia e para cada instituio envolvida. Nos EUA, a deciso de encerrar o envolvimento de uma agncia de proteo baseia-se no monitoramento e na avaliao de cada caso e tomada em conjunto com a famlia e com outras pessoas importantes para ela, considerando a segurana da criana. A agncia pode at mesmo apoiar o direito da famlia de encerrar o acompanhamento quando os riscos para a segurana da criana forem reduzidos significativamente e a famlia acreditar que no necessita mais dos servios disponveis7.

minimiz-los atravs da identificao e fortalecimento de relaes positivas que dem suporte criana pode ser a opo possvel. Sendo a negligncia e o abuso fsico os tipos de maustratos mais comumente cometidos contra a criana e sendo essas formas de violncia muito relacionadas com vnculos entre pais e filhos e questes culturais da educao infantil, parece claro que o pediatra pode, sem se desviar muito da sua rotina, identificar famlias de risco e atuar na preveno. A ateno desenvolvida por profissionais que atuam diretamente nas comunidades e nas unidades bsicas de sade permite trabalhar a preveno primria. Visitas domiciliares tm se mostrado eficazes para mudanas de comportamento de pais em risco de perpetrar maus-tratos13. Ajudar os pais a desenvolverem uma percepo real da criana, ensinando-os sobre suas possibilidades e necessidades22, orient-los preventivamente sobre o fato de que utilizar palavras ou gestos imprprios, bem como deixar de utilizar palavras de suporte ou de amor pode prejudicar a criana13, so exemplos de aes simples que podem auxiliar na construo de um ambiente saudvel para a famlia e para o desenvolvimento das crianas, futuros cuidadores2.

Concluses
Os maus-tratos contra crianas provocam nos profissionais sentimentos que se mesclam, oscilantes e at contraditrios. Transita-se por um caminho de sensibilizao e aprendizado, onde cada um percorre um trajeto pessoal paralelo ao que essa temtica vem percorrendo na comunidade mdica22. Tratando-se a violncia de tema que gera sofrimento, desperta questionamentos, sensao de risco e insegurana, seria necessrio que o profissional estivesse inserido em oportunidades sistemticas de discusso, sensibilizao e capacitao46. Alguns desafios esto postos para os pediatras: Envolver-se sem gerar mais violncia. Ter as famlias, e no apenas as crianas e mes, como alvo da ateno. Incluir os responsveis que cometeram a agresso, ajudando-os a mudar comportamentos. Desenvolver habilidades especficas para lidar com as situaes, atravs da aquisio de conhecimentos tericos e da atuao prtica multiprofissional, interdisciplinar e intersetorial, destacando-se, sobretudo, o trabalho conjunto com o Conselho Tutelar. Avaliar, na sua rotina de atendimento, fatores de risco e protetores relacionados criana e famlia, fortalecendo os de proteo e trabalhando para minimizar ou afastar os de risco.

Preveno
Aes de preveno primria e promoo necessitam caminhar em paralelo s de ateno s vtimas, para que se consiga, no futuro, reduzir a incidncia da violncia contra crianas. Devido ao imenso nmero de casos de maustratos existentes (da ordem dos milhes em todo o mundo, tornando impraticvel a ao das agncias de proteo em todos eles) e percepo de que a negligncia o tipo de maus-tratos mais identificado, tem-se considerado mais produtivo investir em polticas de preveno primria do que em polticas cujo foco est na identificao e responsabilizao de casos individuais28. Atuar na preveno requer agir em vrios nveis concomitantemente: nos indivduos (crianas e adultos, vtimas e agressores), nas relaes pessoais, na comunidade e na sociedade3,45. To importante quanto identificar os fatores de risco a identificao dos fatores de proteo, os quais promovem a resilincia7. Muitas vezes, so tantas as dificuldades para reverter aqueles fatores de risco que fogem ao alcance da atuao do setor sade, que tentar

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