ANEXO III

DECLARAÇÃO ÉTNICO-RACIAL

Para agentes culturais concorrentes às cotas étnico-raciais – negros, indígenas, afro-brasileiras,

PCD, quilombolas, LGBTQIAPN+

Eu,________________________________________________________________________,
CPF nº_______________________, RG nº ___________________, DECLARO para fins de
participação no Edital de Chamamento Público Nº 001/2023/FUNCULTURAL que sou
______________________________________(informar se é PRETA/PARDA, INDÍGENA,
AFRO-BRASILEIRA, PCD, QUILOMBOLA, LGBTQIAPN+.

Por ser verdade, assino a presente declaração e estou ciente de que a apresentação de
declaração falsa pode acarretar desclassificação do edital e aplicação de sanções criminais.

ASSINATURA DO DECLARANTE

PORTO VELHO, _____DE _______________ DE 2023.