SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PIAUÍ

DIRETORIA DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA – DAF

FARMÁCIA DO POVO - MEDICAMENTOS ESPECIALIZADOS

Guia de Orientação ao Usuário

LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
(CID 10:L93.0;L93.1;M32.1; M32.8)

1. Medicamento
 Azatioprina 50 mg, comprimido;  Danazol 100mg, cápsula;
 Ciclosporina 10 mg, cápsula  Danazol 200mg, cápsula;
 Ciclosporina 25 mg, cápsula;  Hidroxicloroquina 400mg, comprimido
 Ciclosporina 50 mg, cápsula;  Metotrexato 2,5 mg, comprimido;
 Ciclosporina 100 mg, cápsula;  Metotrexato 25 mg/mL, frasco-ampola;
 Ciclofosfamida 50 mg, drágea;  Micofenolato de mofetila 500mg, comprimido.
2. Documentos a serem apresentados (Original e cópia)
2.1. Documentos pessoais
Solicitação inicial

 Cópia da Carteira de Identidade– RG

 Cópia do Cadastro de Pessoa Física– CPF
 Cópia do Cartão Nacional de Saúde– CNS
 Cópia do Comprovante de Residência (Conta de Água, Luz, Telefone ou Declaração de Residência)

Caso deseje credenciar representante para receber os medicamentos

 Declaração autorizadora;
 Documento oficial com foto do representante (RG, CNH ou carteira de identificação profissional).

2.2. Documentos a serem emitidos pelo Médico Especializado

1ª solicitação
 LME - Laudo para Solicitação/Avaliação e
Autorização de Medicamentos do Componente
Especializado da Assistência Farmacêutica com
anamnese completa considerando os critérios
do PCDT);
 Receita Médica, com posologia para 6meses de
tratamento;
 Termo de Esclarecimento e Responsabilidade
(Especifico da Portaria PCDT/MS)
Renovação (a cada 6 meses)
 LME - Laudo para Solicitação/Avaliação e
Autorização de Medicamentos do Componente
Especializado da Assistência Farmacêutica
 Receita Médica, com posologia para 6 mesesde
tratamento.

2.3. Exames
1ª solicitação Renovação (a cada 6 meses)
Para todos os medicamentos Para todos os medicamentos

 Sumário de Urina  Hemograma completo

 Fosfatase alcalina  Creatinina
 Hemograma completo  Sumário de Urina
 Creatinina  Uréia
 Ureia  Fosfatase alcalina
 FAN (sem validade)  TGO
 TGO  TGP
 TGP (Validade dos exames acima: 90 dias)
 VDRL  Beta HCG (pacientes do sexo feminino em idade
 Anti HbsAg fértil) (validade 20 dias)
 Anti-HCV
 Anti-HIV Para hidroxicloroquina, anexar também
(Validade dos exames acima: 90 dias)  Exame oftalmológico (fundoscopia OU mapeamentode
 Beta HCG (somente pacientes do sexo retina) (anual)
feminino em idade férti) (validade 20 dias)
Para danazol, anexar também
Para Azatioprina, Ciclosporina, ciclofosfamida, metotrexato  Colesterol Total
e micofenolato de mofetina, anexar também:  HDL e LDL
 Laudo/relatório médico da radiografia de tórax (1 ano)  Triglicerídeos
 Prova de Mantoux - PPD (teste tuberculínico) OU (Validade dos exames acima: 90 dias)
teste IGRA (1 ano)
Parahidroxicloroquina, anexar também:
 Exame oftalmológico (fundoscopia OU
mapeamento de retina) (1 ano)
3. Para Receber os Medicamentos
O Usuário ou seu Representante deve comparecer, na data agendada, à farmácia munido obrigatoriamente de:
 Documento de identificação com foto;
 Comprovante de Agendamento, Nova Solicitação, Renovação ou Cartão SUS do Usuário;