ROTEIRO PARA DESENVOLVIMENTO DO TRABALHO PRTICO CASO CLNICO

O trabalho dever conter capa, contra-capa e o caso clnico nas normas da ABNT (Guia de normalizao e de Referncias da UFES). Entrega por e-mail (alessandrapaiva2@yahoo.com.br) at o dia 24/11. No sero aceitos trabalhos fora do prazo.

AVALIAO FISIOTERAPUTICA

DATA DA AVALIAO: 1. ANAMNESE 1.1 Identificao: Nome: Data Nascimento: Idade: Sexo: Cor: Estado Civil: Nacionalidade: Naturalidade: Religio: Endereo Residencial: Tel.: Profisso atual: Profisso anterior:

1.2 Diagnstico mdico (DM): 1.3 Queixa Principal (QP):

1.4 Histria da Doena Atual (HDA): 1.5 Dificuldades nas AVD e AVP: 1.6 Hbitos de Vida e Condies Scio-econmicas 1.7 Antecedentes Pessoais (AP) 1.8 Antecedentes Familiares (AF) 1.9 Medicamentos em uso

2. EXAME FSICO

2.1.DADOS VITAIS Verificar se o paciente encontra-se dentro ou fora dos limites esperados para a idade e classificar de acordo com a nomenclatura abaixo. PA mmHg (normotenso, hipotenso, hipertenso) FC bpm (normocrdico, bradicrdico, taquicrdico) FR rpm (eupneico, bradipneico, taquipneico) Temperatura C (afebril, febril - baixa intensidade (37,5 a 38 C), moderada (38 a 39 C) ou alta (mais de 39 C)).

2.2.INSPEO (tirar fotos focalizando as alteraes encontradas) Estado geral: Nvel de conscincia Fala e linguagem Estado nutricional Atitude e decbito preferido (se presente) Alteraes em mucosas, pele e anexos Trofismo muscular Edema Deformidades visveis

 Anormalidades do alinhamento corporal (avaliao postural)

Orientaes Posicionar o paciente nas 4 vistas + flexo anterior do tronco e tirar as fotos (podem colocar tarja no rosto da pessoa se preferirem). Cuidado para no tirar a foto torta. Marcar com lpis dermogrfico no paciente: malolo lateral, base e pice da patela, trocanter maior, EIAS, EIPS, processos espinhosos da coluna vertebral, acrmio, ngulo inferior e superior da escpula. Aps anexar a foto aqui no trabalho vocs podem traar uma linha vertical na prpria foto para fazer papel de fio de prumo. Tirar fotos focalizando as alteraes encontradas quando no for possvel visualizar nas fotos de corpo inteiro.

Vista Lateral - D e E 1) Articulaes dos tornozelos: ngulo tbio-trsico 2) Articulaes dos joelhos: 3) Articulaes dos quadris: 4) Pelve: 5) Coluna Lombar: 6) Coluna Torcica: 7) Ombros: 8) Escpula 9) Coluna Cervical: 10) Cabea:

Vista Posterior 1) Articulaes dos tornozelos (Tendo de Aquiles) 2) Apoio do retrop: 3) Articulaes dos joelhos: 4) Espinhas ilacas pstero-superiores (EIPS): 5) Altura das cristas ilacas:

6) Coluna Lombar: 7) Coluna Torcica: 8) ngulos inferiores da escpula: 9) Posio das escpulas: 10) Ombros: 12) Coluna Cervical: 13) Cabea:

Vista Anterior: 1) P (apoio) 2) Articulaes dos joelhos: 3) Patelas: 4) Espinhas ilacas antero-superiores (EIAS): 5) Altura das cristas ilacas: 6) Trax 7) Clavcula: 8) Fossas Supraclaviculares 9) Ombros: 10) Cotovelos 11) Cabea

FLEXO ANTERIOR DO TRONCO Gibosidades Curvatura da coluna vertebral

2.3 PALPAO: realizar a palpao bilateral dos segmentos/articulaes/estruturas onde h suspeita de anormalidades relatadas na anamnese e observadas na inspeo. Relatar anormalidades. Descrever aqui somente se alguma anormalidade.

2.4 Amplitude de Movimento

OBSERVAO 1: Realizar primeiro a ADM ativa e depois realizar a ADM passiva, anotar se normal, aumentada () ou diminuda () (segundo sua percepo) e, caso diminuda, relatar o porque do indivduo no conseguir chegar a ADM normal (por dor, falta de fora, falta de colaborao, restrio ao movimento, etc).

ARTIC.

MOVIMENTO Direita

ADM ATIVA Esquerda Motivo limitao Direita

ADM PASSIVA Esquerda Motivo limitao

Ombro

Flexo Extenso Abduo Aduo Abduo horizontal

Aduo horizontal

Rotao interna Rotao externa Cotovelo Flexo Extenso

Pronao a partir da posio neutra da mo Supinao a partir da posio neutra da mo

Punho

Flexo Extenso Desvio radial Desvio ulnar

Quadril

Flexo Extenso Abduo Aduo Rotao interna Rotao externa

Joelho

Flexo Extenso

Tornozelo

Flexo plantar Dorsiflexo

Inverso Everso

2.4.1 Goniometria
OBSERVAO 2: A goniometria somente realizada quando h suspeita de alterao
da ADM por dados coletados na anamnese ou observao na inspeo e palpao, mas para efeito de treinamento desta habilidade, vocs devero realizar todas as medidas. Quando a ADM estiver limitada tentar estabelecer a causa da limitao (dor, sseo, msculotendneo, periarticular, pele, etc...).

ARTICULA. OMBRO

GONIOMETRIA Flexo Extenso Abduo

DIREITA

ESQUERDA

Motivo da limitao

Aduo Abduo horizontal

Aduo horizontal

Rotao interna Rotao externa COTOVELO Flexo Extenso Pronao Supinao PUNHO Flexo Extenso Desvio radial Desvio ulnar QUADRIL Flexo Extenso Abduo Aduo Rotao interna Rotao externa JOELHO Flexo Extenso TORNOZELO Flexo plantar Dorsiflexo P Inverso Everso

 Amplitude de Movimento: Flexo coluna (dizer o resultado obtido e destacar se normal

ou reduzido segundo parmetro de normalidade). o Cervical (queixo no peito): o Coluna toracolombar (EIPS e C7): o Coluna lombar (Teste de Schober) (S2 + 5cm abaixo e 10cm acima):

2.5.2. Amplitude de Movimento: Flexo coluna

o o o

Coluna Cervical: Coluna toracolombar: Coluna lombar:

2.5. Fora Muscular (Prova de Funo Muscular)

OBSERVAO 1: a prova de funo e fora muscular somente realizada nos segmentos acometidos, mas para efeito de treinamento desta habilidade, vocs devero realizar todas as provas. OBSERVAO 2: seguir todos os procedimentos para realizar a prova de funo muscular e colocar o grau de fora obtido.

FORA MUSCULAR GRAU (Direito) GRAU (Esquerdo)

ARTICULAO ESCPULA

MSCULOS Abduo e RL (serrtil anterior) Aduo (fibras mdias trapzio) Aduo e RM (rombides) Elevao (fibras sup. trapzio e levantador da escpula) Depresso e aduo (fibras. inf. trapzio)

OMBRO

Flexo (fibras ant. deltide)

Extenso (grande dorsal e redondo menor) Abduo (fibras mdias deltide e supra-espinhoso) Aduo horizontal (peitoral maior) Abduo horizontal (fibras post. deltide) Rotao interna (subescapular) Rotao externa (infraespinhoso e redondo menor) COTOVELO Flexo (bceps braquial) Extenso (trceps braquial) Pronao (pronador redondo e quadrado) Supinao (supinador e bceps braquial) PUNHO Flexo (flexor radial e ulnar do carpo) Extenso (extensores longo e curto radiais do carpo, extensor ulnar do carpo) QUADRIL Flexo (iliopsoas) Extenso (glteo mximo, semitendinoso, semimembranoso e bceps femoral) Abduo (glteo mdio e mnimo) Aduo (adutor longo, adutor, curto, adutor magno, pectcio e grcil) Rotao interna (glteo mdio, glteo mnimo e tensor fscia lata) Rotao externa (piriforme, obturador externo, gmeo superior e inferior, quadrado femoral e obturador interno) JOELHO Flexo (semitendinoso, semimembranoso e bceps femoral)

Extenso (reto femoral, vasto medial, vasto lateral e vasto intermdio) TORNOZELO Flexo plantar (gastrocnmio e sleo) Dorsiflexo e inverso (tibial anterior) P Inverso (tibial posterior) Everso (fibular longo e curto) COLUNA CERVICAL Flexo (reto anterior da cabea, longo da cabea, longo do pescoo, escaleno anterior, esternocleidomastideo) Flexo Antero-lateral (ECM) Extenso (semi-espinhal da cabea, reto posterior da cabea (grande e pequeno), oblquo da cabea (inferior e superior), esplnio da cabea, semiespinhal do pescoo, longo da cabea e longo cervical, esplnio do pescoo, espinhal da cabea e do pescoo e iliocostal cervical) TRONCO Flexo (reto do abdome) Rotao (Oblquo externo e interno do abdome) Extenso (eretores da espinha) Elevao da pelve (quadrado lombar)

2.6

ANTROPOMETRIA Altura, peso, IMC: calcular e classificar o IMC (se no houver balana no local onde estiverem avaliando podem perguntar o peso para a pessoa. Altura, medir com fita mtrica na parede). Comprimento dos membros (cm) DIREITO ESQUERDO

SEGMENTO BRAO

ANTEBRAO MO COXA PERNA

Todo MI
OBSERVAO: a medida do comprimento dos membros somente realizada quando h suspeita inspeo de diferena de comprimento entre os membros, mas para efeito de treinamento desta habilidade, vocs devero realizar todas as medidas.

Perimetria (cm) Trax regio axilar basal: Trax regio xifidea basal: Trax variao inspirao e expirao mxima regio axilar basal: Trax variao inspirao e expirao mxima regio xifidea basal: Abdominal: Quadril: Relao cintura-quadril: Braquial direita: Braquial esquerda: Antebraquial direita: Antebraquial esquerda: Punho direito: Punho esquerdo: Mo direita: Mo esquerda: Coxa (vasto medial) direita: Coxa (vasto lateral) direita: Coxa (reto femoral) direita:

Coxa (vasto medial) esquerda: Coxa (vasto lateral) esquerda: Coxa (reto femoral) esquerda: Perna direita: Perna esquerda: Joelho direito: Joelho esquerdo: Tornozelo direito: Tornozelo esquerdo:

OBSERVAO 1: a medida da perimetria somente realizada quando h suspeita inspeo de diferena de trofismo e/ou de aumento de volume entre os membros, mas para efeito de treinamento desta habilidade, vocs devero realizar todas as medidas. OBSERVAO 2: Destacar aqui se relao cintura-quadril e perimetria abdominal esto abaixo ou acima do limite tolervel para risco cardiovascular.

2.7

Tnus: descrever se apresenta alterao de tnus (lembrar que alterao de tnus esperada apenas nas leses neurolgicas).

2.8 Reflexos:

Superficiais: o o
Cutneo-plantar (D e E): dizer se normal, abolido ou sinal de Babinski positivo Cutneo-abdominal (superior, mdio e inferior): dizer se presente ou ausente.

Profundos: usar a graduao dos reflexos profundos

o o o o o o Reflexo bicipital (C5-C6) Reflexo tricipital (C7) Reflexo estilorradial (C5-C6) Reflexo flexor dos dedos (C8-T1) Reflexo patelar (L2-L4) Reflexo aquileu (S1)

2.9

Sensibilidade: verificar se existe alguma normalidade e se presente descrever a anormalidade (tipo de sensibilidade, local). Coordenao motora: verificar se existe alguma normalidade e se presente descrever em qual das provas. Equilbrio: verificar se existe alguma normalidade e se presente descrever em qual das provas.

2.10 2.11

De acordo com a anamnese conduzida, a observao direta de tarefas e, se necessrio, a aplicao de testes de funo, preencha o quadro abaixo com as incapacidades, deficincias e desvantagens encontradas no paciente.

Incapacidade 1: _________________________________________ Provavelmente causada pela(s) deficincia(s): ______________________________________ Leva (s) desvantagem(ns): _____________________________________________________

Incapacidade 2: _____________________________________ Provavelmente causada pela(s) deficincia(s): ______________________________________ Leva (s) desvantagem(ns): _____________________________________________________

Incapacidade 3: _________________________________________ Provavelmente causada pela(s) deficincia(s): ______________________________________ Leva (s) desvantagem(ns): _____________________________________________________

Incapacidade 4: _________________________________________ Provavelmente causada pela(s) deficincia(s): ______________________________________ Leva (s) desvantagem(ns): _____________________________________________________