Disfagia e ttano: caracterizao fonoaudiolgica de pacientes em UTI

DESCRITORES 1. Transtornos de Deglutio 2. Ttano 3. Sistema Estomatogntico.

Alteraes na musculatura facial e cervical dificuldades de deglutio e fonao, trismo, sialorrria so alguns dos primeiros sintomas encontrados nos pacientes com quadro clnico de ttano
1,2

. No entanto, a atuao fonoaudiolgica como rea de conhecimento que

contribua para o restabelecimento deste paciente no citada na literatura pesquisada. O ttano uma doena infecciosa no contagiosa, causada pela tetanospasmina (TS), toxina produzida pela bactria Clostridium tetani (SNC)
1,2,3 1,2,3

. A toxina atinge o sistema nervoso central

1,2,3

, fixa-se nos neurnios inibidores locais e impede a liberao de neuromediadores , o que resulta em

inibitrios, aumentando a freqncia de disparos no motoneurnio inferior hipertonia e espasmos musculares. San Martin et al. (2003)
2)

em estudo realizado com pacientes tetnicos internados em

UTI apontam que o trismo est presente em 88% dos casos, disfagia em 77%, rigidez cervical em 69%. O objetivo deste estudo foi caracterizar a atividade muscular e as funes orofaciais em pacientes com diagnstico de ttano internados em Unidades de Terapia Intensiva. Metodologia Participantes Participaram do estudo 13 pacientes com diagnstico de ttano internados em Unidade de Terapia Intensiva, entre dezembro de 2005 e maio de 2007. A mdia de idade foi de 53,69 anos, sendo 12 do sexo masculino. Foram includos no estudo pacientes com diagnstico de ttano com idade igual ou superior a dezoito anos. Os pacientes foram avaliados na fase de convalescena, aps desmame da sedao, e com nvel de conscincia que permitisse compreenso e realizao de solicitaes simples. Foram excludos do estudo pacientes que apresentassem procedimentos cirrgicos em cabea e pescoo, doena neurolgica, ou comprometimento cognitivo ou de nvel de conscincia que impossibilitasse a compreenso de informaes verbais simples. Material

Para a realizao do estudo foram utilizados o pronturio do paciente e um protocolo especfico para a avaliao da disfagia. Este foi selecionado dentre os disponveis nos bancos de dados bibliogrficos internacionais. O Simple screening tool for dysphagia in patients with stroke (DyP), proposto por Nishiwaki et al. (2005) 4), foi traduzido e adaptado para o Portugus brasileiro pelas autoras do estudo. Procedimento Realizou-se um levantamento dos dados mais pertinentes do pronturio do paciente: tipologia do quadro clnico; uso de procedimentos como intubao traqueal, traqueostomia, vias alternativas de alimentao, sedao e ventilao mecnica. A avaliao fonoaudiolgica foi realizada em uma sesso, com durao de quarenta minutos, na UTI, seguindo-se as orientaes propostas pelo protocolo especfico, que se divide em duas sesses: exame das funes oromotoras (composto pelos fatores clnicos fechamento de lbios, movimento de lngua, elevao do palato, Reflexo de GAG, qualidade vocal, funo motora da fala) e testes clnicos da deglutio (composto pelo teste de deglutio de saliva e de gua). Conforme o desempenho observado em cada etapa, a avaliadora determinou a possibilidade da continuidade da avaliao ou necessidade de sua interrupo. Associado aplicao do protocolo as autoras realizaram a classificao dos aspectos avaliados como alterados em cada um dos fatores e testes clnicos, conforme descrito: A. Fechamento dos lbios: o movimento de retrao e protruso: movimento desorganizado, presena de rigidez, presena de fadiga e presena de flacidez. o durante a fala: presena de rigidez muscular, presena de impreciso, presena de lentido. B. Movimento da lngua: o movimento de protruso, lateralidade e elevao: presena de movimento desorganizado, presena de rigidez, presena de fadiga, presena de flacidez e ausncia do movimento solicitado. o tenso durante movimento de protruso, lateralidade e elevao: fora diminuda ou rigidez muscular. C. Elevao do palato: o simetria durante a elevao: movimento desorganizado ou mobilidade diminuda

D. Funes motoras da fala:

o o o

preciso articulatria: impreciso ou rigidez. agilidade articulatria: lentificada ou rgida. ressonncia: predominantemente laringofarngea ou predominantemente hipernasal.

E. Teste de deglutio de saliva: aumento do tempo de transito oral + odinofagia, aumento do tempo de transito oral + estase de saliva, aumento do tempo de transito oral, presena de estase de saliva, no realizao da funo. Resultados e discusso Para a anlise dos resultados foram utilizados a anlise decritiva quantitativa, o Teste de Igualdade de duas propores e o Teste de Igualdade de duas Mdias T- Student. A tipologia do quadro clnico que mais prevaleceu foi o de ttano generalizado descendente grave (69,23%). Todos os participantes foram intubados, traqueostomizados, fizeram uso de sedao, de vias alternativas de alimentao e de ventilao mecnica. O quadro 1 mostra a distribuio dos pacientes de acordo com a avaliao dos fatores e testes clnicos. Os fatores clnicos elevao do palato e o reflexo de GAG no puderam ser avaliados em todos os participantes. A presena de trismo acentuado foi o principal impedimento, interferindo na visualizao e estimulao da cavidade oral. O teste clnico de deglutio de gua no pde ser realizado em trs pacientes, pois o mau desempenho destes no teste de deglutio de saliva foi determinante para a no realizao do teste. A literatura relacionada ao ttano aponta que a presena do trismo um dos primeiros sintomas encontrados nos pacientes com esta patologia confirmado neste estudo.
Quadro 1 Descrio do nmero e porcentagem de participantes caracterizados como alterados, adequados ou impossibilitados de avaliao em cada um dos fatores clnicos avaliados (n=13) Alterados n Fechamento do lbio Movimento da lngua Elevao do palato Reflexo de GAG Qualidade vocal Funo motora da fala Teste de deglutio de saliva Fase Oral do teste de deglutio de gua Elevao larngea no teste de deglutio de gua 10 10 2 9 8 10 5 7 10 % 76,92% 76,92% 15,38% 69,23% 61,54% 76,92% 38,46% 53,85% 76,92% Impossibilitados de avaliao n 0 1 5 4 0 1 0 3 3 % 0,00% 7,69% 38,46% 30,77% 0,00% 7,69% 0,00% 23,08% 23,08% n 3 2 6 0 5 2 8 3 0 Adequados % 23,08% 15,38% 46,15% 0,00% 38,46% 15,38% 61,54% 23,08% 0,00%
1),3)

, o que tambm pde ser

Fatores clnicos

Tosse/mudana vocal no teste de deglutio de guia

38,46%

23,08%

38,46%

Legenda: n = nmero de participantes; %: porcentagem dos participantes.

A maioria dos participantes apresentou significativa alterao dos fatores e testes clnicos. Quando se comparou as possibilidades de classificao alterados, impossibilitados de avaliao e adequados - verificou-se que para o fechamento do lbio, movimento de lngua, Reflexo de GAG, Funo motora da fala e Elevao larngea no teste de deglutio de gua a prevalncia de participantes alterados pode ser considerada estatisticamente significante quando comparada s demais possibilidades de classificao. Para a qualidade vocal e o teste clnico de deglutio de saliva, a prevalncia de alterao s pode ser considerada estatisticamente significante quando comparada ao grupo de impossibilitados de avaliao. A situao muscular e funcional do Sistema Estomatogntico dos participantes do estudo no garantiu a integridade necessria para a adequada realizao da funo de deglutio. A situao de hiperatividade da musculatura dificultou ou impediu a organizao seqencial dos msculos esquelticos estriados responsveis pela passagem do bolo alimentar da boca at o estmago, condio essa apontada como necessria por estudiosos com expertise na rea 5),6),7). A anlise da caracterizao das alteraes mostra que para a mobilidade de lngua, qualidade vocal e funes motoras da fala verificou-se predomnio de um tipo de alterao: tenso durante movimento de elevao da lngua: tendncia predominncia de movimento desorganizado. qualidade vocal: prevalncia de rouquido no especfica preciso articulatria: predomnio de impreciso. agilidade articulatria: predomnio de lentificada ressonncia: predomnio de predominantemente laringofarngea.

Na literatura relacionada no se verificou estudos que pudessem ser comparados a estes achados, sendo esta caracterizao um levantamento inicial das possveis alteraes e suas relaes com o quadro clnico estudado. Concluso Os resultados permitiram a comprovao das alteraes miofuncionais orofaciais j elencadas na literatura sobre o paciente com quadro de ttano, assim como o levantamento de novas caracterizaes, realizados por profissionais com expertise na rea. Este trabalho proporciona o incio da construo de uma identificao dos aspectos miofuncionais orais desses pacientes, promovendo uma maior e melhor descrio do quadro, favorecendo etapas

de determinao de diagnstico, prognstico e tratamento, fortalecendo ainda mais as tendncias atuais de construo de uma fonoaudiologia baseada em evidncias. Este um dos poucos estudos sobre a temtica da disfagia em pacientes com ttano, e visa fornecer um material inicial para que profissionais possam ter uma referncia de estudo.

Referncias

1) Bleck TP. Tetanus. In: Scheldw M, Whitky RJ, Durack DT (eds). Infections of the Central Nervous System. New York: Raven Pres Ltd.; 1991, p. 603-624. 2) San Martin CO, Su H, Bustamante-Durn D, Velsquez-Pagoaga L. Ttanos em la Unidad de cuidados Intensivos. Rev Neurol. 2003;36(4):327-330. 3) Meaudre E, Pernod G, Gaillard PE, Kaiser E, Cantais E, Ripart J, Palmier B: Mandibular nerve blocks for the removal of dentures during trismus caused by tetanus. Anesth Analg 2005;101:282-283. 4) Nishiwaki K, Tsuji T, Liu M, Hase K, Tanaka N, Fujiwara T. Identification of a simple screening tool for dysphagia in patients with stroke using factor analysis of multiple dysphagia variables. J Rehabil Med. 2005; 37:247-251. 5) Logemann JA: Evaluation and treatment of swallowing disorders. Austin Texas: Proed; 1983. 6) Finestone HM, Greene-Finestone LS: Rehabilitation medicine: 2. Diagnosis of dysphagia and its nutritional management for stroke patients. CMAJ. 2003;169(10):1041-1044. 7) Logemann JA, Veis S, Colangelo L: A screening procedure for oropharyngeal dysphagia. Dysphagia. 1999;14:44-51.