Artigo Indito

Novo implante P-I Brnemark PhilosophyTM e cirurgia guiada por computador: inovaes tecnolgicas inaugurando uma nova era na Implantologia
Renato Savi de CaRvalho*, Carlos Eduardo FRanCisChone JR.**, Fernando Monteiro Kobayashi***, Priscila Fernanda Schiavon sCaRaFissi***, Ana Paula Rabello de Macedo Costa****, Carlos Eduardo FRanCisChone*****

Palavras-chave Cirurgia guiada por computador. Carga imediata. Implante. Guia-cirrgico. Design de implante.

Resumo

A credibilidade alcanada pela osseointegrao tem motivado pesquisadores e clnicos a extrapolarem sua aplicao, no intuito de otimizar as reabilitaes protticas implanto-suportadas. Desta forma, novos conceitos e tendncias tm surgido, buscando oferecer aos pacientes maior agilidade, preciso, conforto e previsibilidade no tratamento com implantes osseointegrados. Nesta linha, procedimentos guiados por computador, atravs dos quais possvel um planejamento prottico-cirrgico prvio, tornaram-se importantes ferramentas de uso clnico. Quando indicados de maneira criteriosa e associados a implantes com performance e anatomia adequadas, prestam auxlio interessante aos profissionais que objetivam reabilitaes em carga/funo imediata. Este trabalho apresenta um novo conceito de implante, tambm desenvolvido para utilizao em procedimentos de carga imediata e, atravs de um relato clnico, descreve sua utilizao num procedimento guiado por computador.

* Mestre em Implantologia USC Bauru. Doutorando em Dentstica Restauradora FOB USP Bauru. Professor da Disciplina de Implantologia USC - Bauru. ** Mestre em Implantologia USC Bauru. Doutorando em Implantologia USC Bauru. Professor da Disciplina de Implantologia USC Bauru. *** Cirurgies-Dentistas alunos do Curso de Aperfeioamento em Implantologia, USC Bauru. **** Professora Assistente do Curso de Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares, Uning - Bauru. ***** Professor Titular de Implantologia da USC Bauru. Professor Titular de Dentstica da FOB USP.

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intRoduo

tecnologia CAD-CAM, utilizao de imagens em 3D e prottipos que viabilizam anlise prvia e planejamento cirrgico-prottico1,2,4-8,13-18.
Conceito de cirurgia guiada por computador

A revoluo tecnolgica experimentada nos ltimos tempos, com o surgimento de computadores portteis (Notebooks), telefones celulares, vdeo-conferncias, internet wireless, avies controlados quase totalmente por computador (fly by wire) e televiso digital, atinge tambm a Odontologia e, principalmente, a Implantologia, onde uma crescente aplicao de alguns desses recursos observada. Superada a etapa de experimentao e dvidas acerca da credibilidade da carga ou funo imediata e sua influncia na manuteno da osseointegrao, clnicos e pesquisadores tm experimentado, na proporo igualmente veloz evoluo tecnolgica, maneiras mais rpidas e seguras de reabilitar os pacientes desdentados9-12. Essa busca impulsionada pelo relatrio da Organizao Mundial da Sade (OMS), que aponta para um crescente aumento da expectativa de vida e, por conseqncia, da demanda de pacientes desdentados totais que, hoje, estima-se alcanar cerca de 6 a 10% da populao mundial e poder chegar a 15% em at 20 anos. Da a necessidade de oferecer a tais pacientes, na sua maioria idosos e/ou de sade debilitada, tcnicas reabilitadoras mais simples, rpidas, seguras e previsveis .
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Como evoluo da prototipagem biomdica surge o conceito de cirurgia guiada por computador, importante ferramenta de anlise-diagnstica, na qual possvel planejar e executar, na tela do computador a partir de um

software especfico e, num segundo momento,

no prprio paciente, cirurgias para instalao de implantes e prteses, de forma rpida e previsvel. Este recurso tem angariado credibilidade e j est sendo oferecido por algumas empresas.
tcnica

A tcnica cirrgica guiada por computador, baseia-se em dados fornecidos por tomografia computadorizada. Cortes tomogrficos com 0,4mm de espessura da regio de interesse so inseridos no programa, que auxiliar no planejamento cirrgico-prottico, quanto ao posicionamento adequado do(s) implante(s), identificando na tela do computador todas as caractersticas anatmicas da regio em que ser realizado o procedimento. possvel ainda, atravs de uma gama de ferramentas operacionais, realizar rotaes em 3D, variaes nos ngulos de observao, selecionar o comprimento, dimetro, inclinao e tipo de fixao a ser utilizado, bem como altura do pilar de conexo e emergncia de seu parafuso na futura prtese. (Fig. 1).

Em consonncia com essa nova filosofia, os procedimentos odontolgicos guiados por computador tornaram-se fundamentais realidade da nossa profisso, de maneira que, na clnica diria, j dispomos, h algum tempo, de coroas e infra-estruturas personalizadas, baseadas em

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Figura 1 - Tela do software, com configurao 3D, mostrando posicionamento ideal dos implantes.

novo implante P-i brnemark PhilosophytM

uma vez mais e durante os ltimos 20 anos, um novo implante. Este implante, nunca comercializado, possui, entre outras caractersticas, estabilidade primria excepcional (Fig. 2, 3, 4 ).
Caractersticas do implante

Os implantes, a partir de Brnemark, alcanaram ndices de sucesso bastante satisfatrios, apoiando-se na tcnica original de dois estgios. De toda forma, a demanda por altos ndices de sucesso e reabilitaes de pacientes em menores prazos tm impulsionado a pesquisa e a indstria no desenvolvimento de produtos, procedimentos e tecnologias inovadoras. Sem dvida, a busca pela aplicao da tcnica de funo imediata, em maior escala, um dos focos de desenvolvimento em osseointegrao. A principal caracterstica, sem limitao, e que possibilita a aplicao desta tcnica, a estabilidade primria dos implantes instalados. Com o objetivo de aperfeioar, com consistncia, os implantes, o Prof. P-I Brnemark desenvolveu,

Vrios conceitos foram incorporados pelo Prof. P-I Brnemark neste implante, destacandose a funo e anatomia inovadoras. Com modificaes na inclinao das vertentes apicais, mais convergentes, e perfil de roscas com configurao especial, o implante possui cmaras coletoras de tecido sseo (segundo informaes da empresa P-I Brnemark PhilosophyTM). Com esta configurao, este implante gerencia os tecidos sseos de diferentes caractersticas e densidades, finalizando a preparao do alvolo

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Figura 2 - Apresentao do novo implante P-I Brnemark PhilosophyTM.

Figura 3, 4 - Obsevar a convergncia apical e a presena de cmaras coletoras.

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cirrgico durante sua instalao em baixa velocidade. Desta forma, atravs da remoo suave e contnua de tecido sseo, alm de expor clulas vitais ocorrncia e permanncia da osseointegrao, o implante no traz prejuzos microcirculao e evita microfraturas do tecido sseo, oferecendo excelente estabilidade primria, em quaisquer tecidos sseos, com mnima osseocompresso. A instalao destes implantes segue um protocolo cirrgico desenvolvido e aperfeioado pelo prprio Prof. P-I Brnemark.
Relato de Caso
Figura 5 - Prtese duplicada em resina acrlica incolor, observar pontos de guta percha e registro inter oclusal para tomada tomogrfica.

Paciente C. P., 48 anos de idade, gnero feminino, desdentada total superior, apresentouse insatisfeita com a pouca estabilidade da prtese superior, se comparada inferior, apoiada e retida por implantes osseointegrados (Classe F1 - de Francischone).
exames de imagem

sobre o rebordo e a segunda apenas da rplica da prtese. Para o melhor aproveitamento desta tcnica, os cortes devero ser de 0,4 a 0,6mm de espessura. Os dados obtidos devem ser gravados em extenso DICOM e armazenados em um Compact Disc (CD) convencional, agora prontos para serem levados ao programa (Fig. 5).

Para a realizao da Tomografia Computadorizada (TC) tomou-se registro interoclusal em silicona pesada e procedeu-se duplicao, em resina incolor, da prpria prtese utilizada pela paciente, uma vez que esta apresentava bom restabelecimento da dimenso vertical, apoio muscular, esttica e fontica adequadas. Na prtese duplicada foram inseridos 12 pontos esfricos de guta percha, com dimetro de aproximadamente 1mm, distribudos aleatoriamente pelas faces vestibulares e linguais. A paciente foi encaminhada para o centro de Imaginologia, onde duas tomadas tomogrficas foram realizadas, a primeira com a prtese em posio

operao do sistema

Inseridas no drive, as imagens tomogrficas (da prtese e do paciente) estaro disponveis para avaliao e planejamento virtual na tela do computador. Nesse momento possvel visualizar estruturas anatmicas importantes (tecido sseo, cavidades, canais vsculo-nervosos, bem como proceder seleo e insero de implantes, de acordo com a anatomia e disponibilidade ssea. Outro aspecto interessante reside na possibilidade de se adaptar, sobre a base ssea j implantada, a imagem obtida da prtese, e ento avaliar a emergncia dos parafusos protticos (Fig. 6, 7, 8).

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Figura 6 - Maxila virtualmente reconstruda, em 3D, na tela do computador. Notar acidentes anatmicos e implantes inseridos durante o planejamento.

Figura 7, 8 - Imagem da prtese virtual adaptada sobre a base ssea. Nesse momento possvel a checagem e adequao da emergncia dos parafusos, bem como da altura ideal dos pilares de conexo pela anlise do espao entre prtese e base ssea, correspondente ao tecido gengival.

Finalizado o planejamento virtual, que engloba nmero, posio e dimenses dos implantes e pilares de conexo, os dados gerados so encaminhados a uma unidade de produo, onde confeccionado, por estereolitografia, o guia cirrgico contendo todas as caractersticas do planejamento idealizado virtualmente (Fig. 9, 10, 11).
adequao da prtese

tificial resiliente e gesso (Fig. 11). Com auxlio da prtese duplicada em resina incolor e registro de silicone, usados para tomada tomogrfica, este novo modelo ser montado em articulador semi-ajustvel, obtendo-se um bom relacionamento maxilomandibular para que o tcnico de laboratrio possa adequar (ou finalizar, em se tratando de uma nova) a acrilizao da futura prtese. Como etapa final do preparo pr-cirrgico interpe-se entre o guia e o arco inferior, no articulador, nova poro de silicona pesada, que ser utilizada para manuteno inicial do guia cirrgico em boca.

Com o guia em mos procede-se confeco do modelo de trabalho. Para isso so adaptados, neste guia, anlogos de implantes, para posterior aplicao de gengiva ar-

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Figura 9, 10 - Guia cirrgico virtual obtido na tela do computador ao final do planejamento cirrgicoprottico. Observar emergncia dos implantes, bem como dos pinos de ancoragem (por vestibular) que sero usados para manuteno do guia em posio durante a cirurgia.

Figura 11 - Guia cirrgico confeccionado na unidade de manufatura. Notar os anlogos de implante adaptados ao guia para confeco do modelo de trabalho.

a cirurgia

phyTM com dimetro de 3,75mm e comprimento de 15mm, quando se atingiu travamento superior a 50Ncm, evidenciando alta estabilidade inicial proporcionada por este novo implante.
a prtese

O guia adaptado maxila e mantido s expensas da ocluso do paciente sobre o registro da mordida obtido em laboratrio (Fig. 16). Para sua melhor estabilidade, este fixado por pinos de ancoragem (pinos ncora) permitindo a desocluso, para que a mordida em silicona seja retirada e se inicie a instalao dos implantes. Para a instalao dos pinos ncoras, trs perfuraes com uma broca de dimetro 1,5mm so realizadas. A instrumentao iniciada atravs de uma seqncia de brocas, de acordo com a caracterstica de compactao ssea da rea, segundo o protocolo cirrgico desenvolvido e aperfeioado pelo Prof. P-I Brnemark. Por se tratar de um osso tipo II procedeu-se fresagem com as brocas de 2,0mm, 3,0mm e 3,15mm para a instalao de implantes P-I Brnemark Philoso-

Aps a instalao dos 4 implantes, de acordo com o planejamento virtual, o guia foi removido e os pilares protticos Multi Flex (P-I Brnemark PhilosophyTM)de altura 2,0mm, foram instalados (Fig. 19). mesma prtese utilizada previamente pela paciente foram incorporados cilindros provisrios multi flex em titnio (P-I Brnemark PhilosophyTM) ainda numa fase pr-cirrgica e esta foi, ento, aparafusada sobre os pilares de conexo. Nesse momento importante que se proceda o ajuste oclusal, visando uma excelente distribuio de esforos sobre os implantes,

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Figura 12 - Modelo de gesso obtido a partir do guia cirrgico real.

Figura 13 - Montagem do modelo de trabalho em articuladores semiajustveis (ASA) com auxlio da prtese duplicada em resina incolor e mordida em silicona utilizadas durante a tomada tomogrfica.

Figura 14, 15 - Guia cirrgico interposto aos modelos de trabalho j montados em ASA. Observar a relao molar (14) mantida pela unidade de manufatura. No espao interoclusal adiciona-se uma poro de silicona pesada que servir como registro de mordida para estabilizao do guia no momento cirrgico inicial.

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Figura 16 - Guia cirrgico mantido em posio pelo registro interoclusal de silicona.

Figura 17 - Instalao dos implantes P-I Brnemark PhilosophyTM, aps etapa de fresagem.

Figura 18 - Detalhe do novo design do implante P-I Brnemark PhilosophyTM.

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Figura 19 - Pilares de conexo Multi Flex (P-I Brnemark PhilosophyTM) instalados sobre os implantes.

Figura 20 - Prtese total acrlica (sem barra metlica) instalada sobre os pilares de conexo.

Figura 21 - Refinamento do ajuste oclusal em relao de ocluso central.

Figura 22 - Aspecto final do sorriso do paciente aproximadamente 30 a 45 minutos aps o incio do procedimento cirrgico.

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Figura 23 - Radiografia panormica com os implantes e prtese superior j instalada.

minimizando contatos prematuros (Fig. 20, 21, 22). Esta prtese permanecer em carter provisrio durante o perodo de tempo para osseointegrao
acompanhamento

ConCluso

A associao criteriosa dos recursos tecnolgicos disponveis conduta fundamental para o sucesso das reabilitaes implanto-suportadas. No relato clnico descrito, a modalidade de planejamento virtual associada credibilidade e eficincia do novo implante proporcionou, com conforto e segurana, a completa reabilitao de uma maxila edntula.

Retornos semanais e, aps a 3 visita, mensais so recomendados para nova checagem oclusal e avaliao de higiene.

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New P-I Brnemark PhilosophyTM implant and computer guided surgery: new technologies initiating a new era in Implantology
abstRaCt The credibility achieved by osseiontegration has motivated its larger application, looking for optimal implanted supported prosthetic rehabilitations. On this way, new concepts and tendencies raised in order to offer to the patients speed, precision, comfort and predictability. So, computer guided procedures allowed a previous planning and became an important clinical tool. If indicated in a criterious way and associated to proper design implants, they provided a remarkable support to dentists who aims immediate loading. This paper presents a new implant concept developed to be used at immediate loading procedures and describes, through a clinical report, its use associated to a computer guided procedure.
KEY WORDS: Computer guided surgery. Immediate loading. Surgical guide. Implant design.

ReFeRncIAs
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endereo para correspondncia

Renato savi de Carvalho Rua Rio Branco 19-45 CEP: 17.014-037 - Bauru / SP E-mail: renatosavi@uol.com.br

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