Modelo de enfermagem baseado PESQUISA LMF, Galvo MTG nas atividades de vida Bezerra CP Pagliuca , RESEARCH - INVESTIGACIN

Esc Anna Nery Rev Enferm 2009 out-dez; 13 (4): 842-48 Esc Anna Nery Rev Enferm 2009 out-dez; 13 (4): 842-48

MODELO DE ENFERMAGEM BASEADO NAS ATIVIDADES DE VIDA DIRIA: ADOLESCENTE DIABTICA E DEFICIENTE VISUALa Nursing model based on activities of daily living: a diabetic and visually-impaired adolescent Modelo de enfermera fundamentado en las actividades de la vida cotidiana: adolescente con diabetes y deficiencia visual

Camilla Pontes Bezerra1

Lorita Marlena Freitag Pagliuca2

Marli Teresinha Gimeniz Galvo3

RESUMO
O diabetes mellitus, doena crnico-degenerativa, pode comprometer a retina. Objetivou-se analisar a eficcia do cuidado de enfermagem fundamentado no Modelo de Enfermagem Baseado nas Atividades da Vida Diria a uma adolescente com deficincia visual decorrente do diabetes mellitus tipo I, utilizando o estudo de caso. Os dados foram coletados em setembro 2006 por entrevistas no domiclio. Os resultados mostram ambiente domstico inseguro devido a iluminao inadequada, nutrio alterada e dficit de conhecimento relacionado ao controle glicmico, presso arterial, sedentarismo e sexualidade. O Modelo foi vlido, pois permitiu e promoveu o cuidado e comunicao objetiva entre pesquisadoras e a adolescente que apresentou boa apreenso, mostrou-se segura e autoconfiante, repercutindo em aumento da autoestima e desempenho de atividades de forma mais independente. . alavras-cha vras-chav Palavr as-chave: Diabetes Mellitus. Adolescente. Portadores de Deficincia Visual. Enfermagem.

Abstract
Diabetes mellitus, a chronic degenerative disease, can compromise the retina. This study aimed to apply the Nursing Model Based on Activities of Daily Living, involving a visually impaired adolescent girl due to type I diabetes mellitus, using a case study. Data were collected in September 2006 through home interviews. The results show an insecure home environment due to inadequate illumination, altered nutrition and knowledge deficit related to glucose control, arterial pressure, sedentariness and sexuality. The Model was a valid instrument, as it permitted and promoted care and objective communication between the researchers and the adolescent, who presented good understanding, revealed to be secure and self-confident, and leading to increased self-esteem and more independent activity performance. Keywords: Keywords Diabetes Mellitus. Adolescent. Visually Impaired Persons. Nursing.

Resumen
La diabetes mellitus es una enfermedad crnica y degenerativa que puede ocasionar compromiso ocular afectando principalmente la retina. El objetivo del presente estudio fue analizar la eficacia del cuidado de enfermera fundamentada en un modelo de enfermera basado en las actividades de la vida cotidiana de una adolescente con deficiencia visual provocada por la diabetes mellitus tipo 1. Para tales efectos, se utiliz el mtodo de estudio de caso. Los datos fueron obtenidos en septiembre del 2006 a travs de entrevistas realizadas en el domicilio de la joven. Los resultados mostraron que exista un ambiente inapropiado en el hogar de la adolescente, causado principalmente, por una iluminacin inadecuada, por la mala nutricin de la joven y por la falta de conocimiento sobre el control glicmico, la presin arterial, el sedentarismo y la sexualidad. El modelo prob ser eficiente ya que permiti y promovi el cuidado y la comunicacin objetiva entre las investigadoras y la adolescente. La joven present un buen nivel de asimilacin, se sinti segura y con auto confianza, lo que aument su autoestima y la ayud a mejorar el desempeo de sus actividades diarias de una forma ms independiente. alabr cla bras lav Palabras clave: Diabetes Mellitas. Adolescente. Personas con Dao Visual. Enfermera.

Enfermeira. Mestre em Enfermagem pelo Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da Universidade Federal do Cear- Brasil. E-mail: camillaenfermagem@hotmail.com, 2Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora Titular do Departamento de Enfermagem da UFC. Pesquisadora do CNPq- Brasil. Email: pagliuca@ufc.br, 3Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora Adjunta do Departamento de Enfermagem da UFC- Brasil. E-mail: marligalvao@gmail.com
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INTRODUO
A adolescncia pode ser conceituada sob diferentes perspectivas: biolgica, psicolgica, jurdica e sociocultural. Entretanto, nenhuma destas perspectivas, isoladamente, capaz de definir esta etapa do desenvolvimento humano. Com base em uma perspectiva biolgica, a adolescncia associada puberdade, fase caracterizada por modificaes corporais decorrentes da ao hormonal do eixo neurohipofisrio. A puberdade constitui uma parte da adolescncia identificada, principalmente, pela acelerao e desacelerao do crescimento fsico, mudana da composio corporal, ecloso hormonal, evoluo da maturao sexual.1 Quanto faixa etria especfica deste perodo, diferenciase conforme a instncia que a define. Por exemplo, o Estatuto da Criana e do Adolescente, Lei n.o 8.069/90, circunscreve a adolescncia como o perodo de vida dos 12 aos 18 anos de idade. De acordo com a Organizao Mundial de Sade (OMS), a adolescncia delimitada como a segunda dcada de vida (10 aos 19 anos) e a juventude como o perodo dos 15 aos 24 anos. Ao tomar por base a definio da OMS, o Ministrio da Sade define o pblico beneficirio como o contingente da populao entre 10 e 24 anos de idade.2 Entretanto, a definio dada para caracterizar a adolescncia, por uma instncia da rea da sade, parte de critrios diferentes daqueles considerados por uma instncia jurdica. Como os propsitos deste estudo esto afinados com a rea da sade, ser tomada como referncia de adolescncia a definio do Ministrio da Sade, ou seja, contingente populacional dos 10 aos 24 anos. No dia-a-dia, as aes de enfermagem podem ser direcionadas a toda populao. Mas entre as aes de enfermagem desenvolvidas e voltadas para os adolescentes na Ateno Bsica de Sade sobressaem as seguintes: acompanhamento do crescimento e desenvolvimento; educao em mtodos contraceptivos; pr-natal e acompanhamento emocional adolescente gestante; preveno de doenas sexualmente transmissveis; imunizao; preveno ao uso indevido de drogas; aspectos educativos relacionados promoo em sade. Como observado, os principais assuntos abordados nas consultas de enfermagem ao adolescente referem-se aos processos sociais e riscos, comportamentos e valores, autoimagem e aceitao corporal, processos psicoemocionais, capacidade de negociao, anticoncepo, padro alimentar, histria familiar de doenas, atividades fsicas e habilidades, alteraes sistmicas, acuidade visual e auditiva, calendrio vacinal, entre outras. Embora o adolescente nem sempre saiba, ele tem direito a este acompanhamento do seu estado de sade.3 Nesta perspectiva, essencial a compreenso da fase da adolescncia por parte das enfermeiras. A percepo das dificuldades vividas durante esta etapa da vida (mudana de relacionamento com os pais, presses da escola, preocupaes sobre o futuro emprego) e a certeza de ser a adolescncia um

perodo de transio, com a flutuao entre o desejo da independncia adulta e a regresso dependncia da infncia, so certamente essenciais na atuao das enfermeiras envolvidas com adolescentes sob seus cuidados. Tal como a infncia, a adolescncia um estgio da vida no qual a sade domina. Portanto, a doena parece uma realidade distante. Quando acometidos por doena, ou at incapacidade, os adolescentes vivenciam uma situao muito delicada e de difcil aceitao. Por exemplo, um adolescente que se torna deficiente aps um acidente ou se descobre com diabetes mellitus4 enfrentar um doloroso processo dominado pelos mais variados sentimentos. No caso do diabetes, ainda mais comprometedor. O diabetes pode comprometer o aparelho visual, mais especificamente a retina, rea do olho que recebe imagens e envia informaes ao crebro. A retina uma estrutura localizada na parte posterior do olho, bastante vascularizada. Pessoas com diabetes tm propenso a complicaes oculares, especificamente retinopatia e catarata, entre outros problemas. Na retinopatia existem trs estgios principais: no proliferativa, pr-proliferativa e proliferativa. Na retinopatia no proliferativa, os pacientes tm alguns prejuzos visuais, mas so poucos os riscos de desenvolver cegueira no futuro. Quanto retinopatia pr-proliferativa, considerada precursora da retinopatia proliferativa mais grave. Em torno de 10% a 50% dos pacientes iro desenvolver esta forma mais severa a curto prazo. Este tipo de retinopatia o mais ameaador viso e o estgio no qual ocorre a perda visual. Tal perda causada por hemorragia no humor vtreo (estrutura gelatinosa responsvel pelo formato do olho) ou descolamento de retina.5 Por muito tempo, o diabetes mellitus foi considerado uma doena de significado secundrio para a sade mundial. Atualmente, porm, visto como uma das principais ameaas para a sade humana. Determinados fatores contribuem para isto. Entre estes, mudanas no estilo de vida no ltimo sculo tm resultado em um aumento dramtico na incidncia mundial do diabetes. Juntamente com a suscetibilidade gentica, o aumento da doena estaria hoje mais fortemente impulsionado por conta de fatores ambientais e comportamentais, que incluem o sedentarismo, a nutrio demasiadamente rica em carboidratos e gorduras e a obesidade.6 Na sua formao profissional, o enfermeiro dispe de diferentes modos de cuidar em enfermagem, tais como o Modelo de Enfermagem Baseado nas Atividades da Vida Diria. Este Modelo aponta como funo especfica da enfermeira ajudar o doente a evitar, aliviar, resolver ou at mesmo viver com os problemas (reais ou potencias), relacionando-os com as atividades de vida. Reconhecer que os problemas dos doentes podem ser reais ou potenciais essencial para a enfermeira, pois, desse modo, ela no apenas responde aos problemas existentes, mas tambm se preocupa em evit-los quando possvel.4
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Dentro deste contexto, desenvolveu-se o presente estudo com uma adolescente deficiente visual e com diabetes mellitus tipo I. Como observado, o comprometimento visual decorreu da doena base, causando a retinopatia diabtica. Diante da situao, adotou-se como referencial terico o Modelo de Enfermagem Baseado nas Atividades da Vida Diria,4 descrito a seguir.

MODELO DE ENFERMAGEM BASEADO NAS ATIVIDADES DA VIDA DIRIA

No Modelo de Enfermagem Baseado nas Atividades da Vida Diria existem cinco componentes essenciais: atividades de vida, durao de vida, grau de dependncia/independncia, fatores que influenciam as atividades de vida e individualidade no viver. Compreende uma srie de atividades que, independente da idade e circunstncias em que o indivduo se encontra, fazem parte do complexo processo do viver. As atividades de vida, em nmero de 12 atividades, constituem o conceito principal desse Modelo e so assim nomeadas: manuteno de um ambiente seguro, comunicao, respirao, alimentao, eliminao, higiene pessoal e vesturio, controle da temperatura do corpo, mobilidade, trabalho e lazer, expresso da sexualidade, sono e morte.4 Apesar desta classificao, as atividades de vida tm uma estreita relao entre si; desse modo, qualquer alterao em uma das atividades trar modificaes no desempenho das demais. Cada pessoa tem uma durao de vida que vai do nascimento at a morte, e as fases de vida lactncia, infncia, adolescncia, idade adulta, velhice influenciam o comportamento individual em cada atividade de vida. Ou seja, o modo como so desempenhadas as atividades de vida sofre enorme influncia da idade em que se encontra o indivduo. Essa compreenso fundamental para que o cuidado seja adequado e eficaz.4 Do Modelo de Enfermagem Baseado nas Atividades da Vida Diria faz parte, ainda, o componente denominado grau de dependncia/independncia, o qual est intimamente relacionado com as etapas da vida e as atividades de vida. Inclui o reconhecimento da existncia de estgios das etapas de vida em que uma pessoa no pode ainda (ou por vrias razes no pode mais) executar certas atividades de vida de forma independente. Cada pessoa deve ter um estado de dependncia/independncia para cada uma das atividades de vida. No Modelo, os termos dependncia total e independncia total so utilizados para descrever os plos de continuidade, e as setas indicam o movimento ocorrido em cada direo, de acordo com as circunstncias. O grau de dependncia/independncia de um indivduo em relao s atividades de vida no est ligado apenas s etapas da vida; ele est tambm intimamente associado aos os fatores que influenciam as atividades de vida.4 Embora cada pessoa desempenhe suas atividades de vida (a qualquer momento do estgio de vida e com graus vrios de
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independncia), cada uma o faz de forma diferente. Estas diferenas surgem dos fatores que influenciam as atividades de vida, descritos em cinco grupos principais: fsicos, psicolgicos, socioculturais, ambientais e poltico-econmicos. As atividades de vida, as etapas da vida, o grau de dependncia/independncia e os fatores que influenciam as atividades de vida esto interligados, e os cinco fatores em si prprios tambm. Como se pode perceber, o Modelo possui um conceito simples do processo complexo de viver. Neste Modelo, a preocupao a vida tal como vivida por cada indivduo, e seu componente final a individualidade no viver serve para enfatizar este ponto. Quanto individualidade, pode manifestar-se de vrias maneiras, por exemplo: como; quantas vezes; onde; quando; por que que essa pessoa desempenha determinada atividade de vida de uma forma particular; o que que a pessoa sabe, acredita, e qual a atitude da pessoa em relao atividade de vida. Neste artigo, trabalhou-se de forma mais detalhada o principal componente do Modelo, qual seja, as atividades de vida. Contudo, os outros quatro componentes tambm foram considerados na elaborao do trabalho. Teve-se como propsito analisar a eficcia do cuidado de enfermagem fundamentado no Modelo de Enfermagem Baseado nas Atividades da Vida Diria prestado a uma adolescente com deficincia visual decorrente da diabetes mellitus tipo I, diagnosticado h um ano.

MTODO
Para esta investigao utilizou-se o estudo de caso, pois tal metodologia permite a descrio aprofundada das dimenses e processo essenciais de um fenmeno contemporneo. Desse modo, funciona como mtodo eficaz no planejamento do cuidado em enfermagem.7 Na coleta de dados usou-se um formulrio fundamentado no Modelo mediante a consulta de enfermagem no domiclio da cliente. Ocorreram quatro visitas domiciliares nos meses de outubro e novembro de 2006. A apresentao dos dados foi feita de acordo com a operacionalizao do processo de enfermagem baseado no Modelo. Foram seguidas as fases de exame, planejamento, implementao do plano de enfermagem e avaliao.4 Os dados relacionados s fases de planejamento, implementao e avaliao foram expostos em um quadro e logo aps analisados de acordo com literatura pertinente. A fase de exame tem por objetivo a obteno de informaes sobre a pessoa, com reviso da informao obtida e identificao dos problemas e as prioridades entre estes.4 Nesta fase foram coletadas informaes sobre dados biogrficos e de sade (nome, sexo, idade, parente mais prximo, local de residncia, rede social de apoio, ocupao, crena religiosa, acontecimentos significativos de vida recentes); e sobre as atividades de vida, com identificao dos problemas reais e potenciais relacionados com essas atividades e com a descoberta de rotinas anteriores, verificando o que o doente podia ou no fazer de forma independente.

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No Modelo, o diagnstico de enfermagem substitudo pela expresso problemas do doente com as atividades de vida. O formulrio possui espao onde cada um dos problemas identificados pelo exame pode ser listado ao longo da atividade de vida relacionada. Ao atingir este estgio, decidida a prioridade relativa dos problemas. Tal prioridade pode ser indicada de forma a arranjar os problemas ordenadamente ou, de forma alternativa, numerar sua prioridade. A fase de planejamento tem como objetivo a soluo dos problemas atuais, aliviando aqueles possveis de soluo.4 Nesta fase, foram estabelecidos objetivos em colaborao com a doente e, quando possvel, tambm com a famlia. Foi preparado, ainda, o plano de enfermagem. A fase de implementao do plano de enfermagem, destinase anotao daquelas intervenes no planejadas ou aparentemente insignificantes, que meream registro em uma folha separada ou documento designado como Notas de Enfermagem do Doente. A ltima fase tem por finalidade avaliar o seguimento/cumprimento ou no dos objetivos traados.4 Este artigo parte de pesquisa mais abrangente aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal do Cear (COMEPE-UFC), n 167/06. Desta forma, seguiram-se as normas que regulamentam pesquisas com seres humanos, do Conselho Nacional de Sade, conforme a Resoluo 196/96 do Ministrio da Sade.8 Previamente coleta informou-se participante a garantia do anonimato, resguardando-lhe o direito de interromper o estudo a qualquer tempo.

RESULTADOS E DISCUSSO
O primeiro contato com a adolescente ocorreu em uma associao de cegos da cidade de Fortaleza. Marcou-se um encontro com ela neste local, e, posteriormente, estabeleceuse a data da primeira visita. Na primeira visita domiciliar, foram recolhidas as informaes sobre a adolescente e identificados os problemas. F.L.S, 19 anos, solteira, reside com a me em Fortaleza, cursa o segundo ano do ensino mdio e catlica. Ao exame fsico, verificou-se: ausncia de sujidade e de secreo purulenta na pele, ausncia de ndulos e gnglios palpveis; rbita ocular com aparncia geral caracterstica, edema macular; narinas com ausncia de secrees, mucosa e septo nasais sem alteraes; boca com boa abertura, ausncia de paralisia ou desvios faciais, lbios simtricos, secos e com pele ntegra, colorao rsea, ausncia de cries; lngua com colorao

amarelada e seca; pavilho auditivo externo com ausncia de secrees, exantemas, sujidade e corpos estranhos; acuidade auditiva normal; trax simtrico; expansibilidade pulmonar simtrica, sem rudos adventcios; ausncia da ausculta de sopros cardacos; abdome plano, ausncia de abaulamentos, indolor palpao, sem visceromegalias; respirao abdominal superficial; pele hidratada, hipocorada, turgor normal; movimentao dos membros superiores e inferiores normais, FR: 16 rpm, T: 36 C, P: 80 bat/min, PA: 140/90 mmHg. Conforme relatou a adolescente, h um ano ela descobriu que era diabtica, ao procurar por servio mdico em virtude de alteraes em sua viso. Referia sintomas como: manchas na viso, sensao de presso em ambos os olhos, dificuldade em ler e distinguir pequenos detalhes. Aps submeter-se a exames foram detectados diabetes e, concomitantemente, retinopatia diabtica no proliferativa. De acordo com os dados do exame oftalmolgico da cliente, sua acuidade visual no melhor olho era de 0,25, caracterizando-a como deficiente visual. Nesse momento, concluiu-se a primeira fase do processo de enfermagem, que corresponde ao exame, recolhimento de dados biogrficos e de sade do doente. Tambm faz parte dessa primeira fase a obteno de informaes sobre as atividades de vida da adolescente, descritas no Quadro 1. Faz-se, no entanto, uma ressalva: as atividades de vida denominadas respirao, eliminao, higiene pessoal e vesturio, controle da temperatura do corpo, sono e morte no sero expostas no mencionado quadro, pois no foram relatados pela adolescente problemas relacionados a essas atividades de vida. Constatamos, por meio de exame fsico (respirao, temperatura) e da observao e entrevista, que tais atividades de vida no sofreram alteraes. A cliente no apresentou queixas relacionadas aos aspectos supracitados. Dessa forma, focamos nossas orientaes nas atividades de vida que apresentaram necessidades de cuidados de enfermagem. A anlise dos dados da segunda e terceira fases, integrantes do planejamento de enfermagem, prosseguiu de forma separada, e estas foram descritas de acordo com o Modelo de Enfermagem Baseado nas Atividades da Vida Diria determinado para cada atividade. Salienta-se, porm, que as atividades de vida, assim como os outros fatores analisados, esto intimamente relacionadas. Essa forma de anlise foi feita com vistas a se conseguir melhor compreenso e visualizao dos resultados obtidos.
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Quadro 1 - Planejamento de enfermagem para adolescente deficiente visual e diabtica de acordo com o Modelo de Enfermagem Baseado nas Atividades da Vida Diria. Fortaleza, 2006.

Foram feitas quatro visitas domiciliares, e observou-se, desde a primeira, um clima de empatia estabelecido em momento anterior, sobretudo porque a adolescente j havia participado de outras atividades desempenhadas pela enfermeira. Em considerao s intervenes de enfermagem, estas visitas foram importantes para o alcance dos objetivos, pois permitiram de maneira geral, a mudana de comportamentos. Desta mudana sobressai, como consequncia, a superao de alguns problemas. Isso pode ser demonstrado pelas seguintes constataes: 1. A adolescente relatou sentir mais segurana em relao ao seu ambiente domstico, sobretudo por dois motivos: foi trocada a lmpada fluorescente prxima escada, melhorando a iluminao e sua visualizao, e os mveis e objetos passaram a ocupar seus devidos locais e, desse modo, propiciaram a memorizao espacial. Por meio da viso, o ser humano pode identificar objetos, alm de distinguir cores, formas, tamanhos e distncias. A distncia faz parte de um dos sistemas de coordenadas na relao do nosso corpo com outros corpos e objetos. Nesse processo, a viso se apresenta como um sentido de grande importncia na captao de estmulos e projees espaciais, e,
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desse modo, facilita o relacionamento do homem na sociedade. Enquanto a percepo de um deficiente visual atinge um raio de seis a trinta metros, a das pessoas providas de viso normal poderia atingir as estrelas.9 Em virtude das suas limitaes, preciso desenvolver a orientao e mobilidade do deficiente visual. Isto significa darlhe condies de usufruir e exercer o direito de ir e vir de forma independente. Por orientao, entende-se um recurso usado pelo deficiente visual por meio de outros sentidos para o estabelecimento das suas posies em relao com todos os objetos significativos do seu meio circundante. Quanto mobilidade, a capacidade de deslocamento do ponto onde se encontra o indivduo para alcanar outra zona do meio circundante.10 Toda pessoa tem direito liberdade de ir e vir. Esse direito assegurado legalmente. No Brasil, a Constituio protege o cidado do cerceamento da liberdade de locomoo, concedendo-lhe habeas corpus em caso de impedimento. Logo, criar barreiras que limitem ou impeam a orientao e mobilidade de uma pessoa deficiente visual desumano e inconstitucional.

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2. No concernente comunicao prejudicada relacionada alterao da autoestima, percebe-se, tambm, um bom nvel de evoluo, em decorrncia de melhor expresso de sentimentos e aquisio de conhecimentos sobre sua doena e prognstico. Ademais, observou-se comportamento de busca de sade. Conforme se sabe, a expresso verbal uma das caractersticas mais fascinantes do ser humano. Contudo, a linguagem no verbal um elemento fundamental na comunicao com os outros. Entre as comunicaes no verbais, incluem-se sinais que produzimos, gestos e imagens que criamos ou percebemos. Elas acontecem por meio das mos, da cabea, do rosto, da boca, enfim, ocorrem pela expresso do corpo. Apesar de nem sempre a expresso no verbal possuir a objetividade das palavras, carregada de significados.11 O olhar, por exemplo, constitui um elemento nico e primrio das relaes interpessoais. So numerosas as funes da interao visual: o olhar desempenha um papel decisivo na comunicao de atitudes interpessoais e no estabelecimento de relaes; est, alm disso, estreitamente ligado comunicao verbal, no decurso da qual utilizado para obter informaes retroativas sobre as reaes do interlocutor enquanto se vai falando para obter novos elementos de informao acerca daquilo que dito. O olhar , enfim, usado como sinal para preparar encontros, para saudar e para indicar se a ideia expressa foi compreendida pelo outro.9 Estas so funes diferentes, e por isso que o estudo do olhar se revela notavelmente complexo, dada a dificuldade de distinguir a funo especfica por ele ocupada em cada momento particular. Na interao com a deficiente visual, manteve-se a ateno para o que ela expressava verbalmente ou no, pois este tipo de deficincia impossibilita o no vidente de perceber a gestualidade do interlocutor. Alm disso, os gestos e maneirismos apresentados pelo no vidente podem no ter a mesma significao para uma pessoa vidente. 3. No relacionado nutrio, houve a insero de frutas no cardpio dirio da adolescente, foram evitados o acar, as gorduras e as frituras, porm as trs refeies principais continuam sendo feitas de forma no balanceada. A doena acarreta mudanas significativas na relao do diabtico com seu prprio corpo e com o mundo ao seu redor. , sobretudo, por meio das restries no comportamento alimentar que o diabtico toma conscincia das suas limitaes. Por essa razo, o conflito entre o desejo alimentar e a necessidade imperiosa de cont-lo est sempre presente na vida cotidiana dele. O desejo alimentar faz o doente sofrer, reprimir, salivar, esquecer, transgredir, mentir, negar, admitir, sentir prazer, se controlar e sentir culpa. Ao mesmo tempo, esse desejo o faz feliz de uma forma que s ele sabe descrever.12 Em uma das falas da adolescente, percebeu-se uma sensao de frustrao, pois ela se ressente de no poder comer determinados alimentos da sua preferncia e nos momentos desejados. Como podemos observar a seguir:

Eu fico triste porque minha me no me deixa comer doces, sorvetes, chicletes, refrigerante, e todo mundo da minha escola come isso. Na hora do recreio eu sinto vontade de comer coisas na cantina, mas no posso. S como o que levo de casa. (F.L.S)
Nesse contexto, a doena surge como uma ameaa autonomia individual, alm de representar um fator limitante para a sua qualidade de vida. Nessa perspectiva, os maiores problemas explicitados so a reorganizao do cardpio e a busca de apoio profissional para ajud-la na resoluo nas dificuldades apresentadas. 4. Quanto ao uso do seu glicosmetro, a doente demonstrou us-lo de forma correta, assim como aplicou a insulina e relatou os locais de aplicao/rodzio e valores glicmicos e de presso arterial normais. Aps a execuo das tcnicas, pudemos concluir que as orientaes repassadas durante as visitas domiciliares foram eficazes, tornando a cliente independente em relao a este aspecto de autocuidado. Com a proposta de intensificao de um controle rigoroso da doena obtida por meio da insulinoterapia, foi recomendado pelo Diabetes Control and Complication Trial (DDCT) aumentar as aplicaes dirias de insulina de uma para trs vezes.13 Portanto, o controle metablico rigoroso implica a manuteno da glicemia o mais prximo do normal a maior parte do tempo, com a normalizao da glico-hemoglobina. Nesse aspecto, ressalta-se uma dificuldade, qual seja, o custo elevado dos materiais necessrios para manter o diabetes, como fitas, glicosmetro, lancetas, insulina, seringas, somado ao fornecimento irregular desses materiais pelo Sistema nico de Sade, compromete a prtica de insulinoterapia intensiva14. 5. No relacionado manuteno de hbitos saudveis, a adolescente relatou sentir-se mais disposta, pois est caminhando assiduamente (trs vezes na semana, durante trinta minutos). Sua me comprou roupas de ginstica novas, e isto mais um incentivo realizao deste saudvel hbito. A atividade fsica exerce efeito oposto ao do sedentarismo. Aumenta o gasto calrico e melhora o transporte e a captao de insulina. Tanto os exerccios aerbicos quanto os resistidos promovem um aumento do metabolismo basal conhecido como metabolismo de repouso, o qual responsvel por 60% a 70% do gasto energtico total, contribuindo para a perda de peso e diminuio do risco de desenvolver diabetes, hipertenso e outras doenas.15 Conforme divulgado, a adoo de um estilo de vida no sedentrio, calcado na prtica regular de atividade fsica, elimina a possibilidade de desenvolvimento da maior parte das doenas crnicas degenerativas, alm de servir como elemento promotor de mudanas em relao a fatores de risco para inmeras outras doenas. Sugere-se, inclusive, que a prtica regular de atividade fsica seja adotada como forma de preveno das doenas crnicas degenerativas, o equivalente ao que a imunizao representa na tentativa de controle das doenas infectocontagiosas.16
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6. Como recomendado, a adolescente procurou um servio de ginecologia e marcou data para a realizao do exame de preveno de cncer de colo uterino. Vale salientar que ela far este exame pela primeira vez. Tal atitude resulta tambm do dilogo sobre as questes de sexualidade entre ela e a genitora, a qual a acompanha em suas atividades.

CONSIDERAES FINAIS
Segundo evidenciado, o uso do Modelo de Enfermagem Baseado nas Atividades da Vida Diria um instrumento vlido para acompanhamento da adolescente acometida por doena, pois permitiu e promoveu o cuidado e comunicao objetiva entre pesquisador e adolescente deficiente visual. Ademais, o processo de enfermagem baseado no Modelo forneceu subsdios para a aplicao sistemtica da assistncia de enfermagem prestada adolescente, proporcionando mudanas necessrias na fase de planejamento de cuidados a ela dispensados. A

adolescente demonstrou boa apreenso no referente s intervenes estabelecidas e mostrou-se mais segura e autoconfiante. Isto repercute em aumento da autoestima e desempenho de atividades de forma mais independente. Portanto, um demonstrativo da efetividade do modelo adotado. Este ar tigo representa um estudo preliminar no levantamento de possveis problemas de enfermagem identificados em uma adolescente deficiente visual com diabetes mellitus. Consoante se entendeu, a identificao desses problemas no pode constituir uma fase isolada de todo o processo assistencial; ela deve ser utilizada com vistas a direcionar a ao de enfermagem. Cabe ressaltar, ainda, a necessidade de outros estudos nessa rea junto a adolescentes deficientes visuais e diabticas para subsidiar a assistncia de enfermagem sistematizada e baseada em fundamentos cientficos.

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Recebido em 08/09/2008 Reapresentado em 03/01/2009 Aprovado em 15/02/2009

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NOTA
a

Artigo desenvolvido na disciplina Aspectos crticos do cuidar em enfermagem do Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da Universidade Federal do Cear (UFC).

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