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ALINE DE SOUZA BEZERRA

Descentralizao das aes de Vigilncia Sanitria: uma reviso bibliogrfica.

Monografia apresentada para Concluso do Curso de Especializao em Gesto Pblica de Sade da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo.

SO PAULO, 2011

ALINE DE SOUZA BEZERRA

Descentralizao das aes de Vigilncia Sanitria: uma reviso bibliogrfica.

Monografia apresentada para Concluso do Curso de Especializao em Gesto Pblica de Sade da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo. Orientadora: Prof Dr Ione Aquemi Guibi.

SO PAULO, 2011

FICHA CATALOGRFICA Preparada pela Biblioteca Central da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo

Bezerra, Aline de Souza Descentralizao das aes de vigilncia sanitria: uma reviso bibliogrfica./ Aline de Souza Bezerra. So Paulo, 2011. Monografia. Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo Curso de Especializao em Gesto Pblica em Sade. Orientador: Ione Aquemi Guibi

1. Vigilncia sanitria 2. Descentralizao 3. Sistema nico de sade

BC-FCMSCSP/358-11

Este Curso de ESPECIALIZAO EM GESTO PBLICA EM SADE foi organizado pela Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, Coordenadoria de Recursos Humanos CRH em parceria com a FUNDAP, apoiado pelo COSEMS e desenvolvido pelas seguintes Instituies de Ensino: _ Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo, _ Faculdade de Medicina - Universidade de So Paulo, _ Escola de Enfermagem - Universidade de So Paulo, _ Escola de Administrao de Empresas de So Paulo - Fundao Getulio Vargas, _ Faculdade de Sade Pblica - Universidade de So Paulo, _ Universidade Estadual de Campinas, _ Faculdade de Medicina de Botucatu - Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho, _ Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - Universidade de So Paulo

Democracia a forma de governo em que o povo imagina estar no poder (Carlos Drummond de Andrade)

AGRADECIMENTOS

Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo, Irmandade da Santa Casa de So Paulo , Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, FUNDAP e todas as instituies envolvidas na realizao do Curso de Especializao em Gesto Pblica da Sade; Prof Dr Ione Aquemi Guibi, orientadora deste estudo, por sua cumplicidade e confiana; Ao Dr Nelson Ibaez, Dr Maria Josefa Penon Rujula (Pepita) e Dr Paulo Eduardo Mangeon Elias (in memoriam) e demais professores pelas aulas oferecidas ao longo do curso; Aos colegas de curso que comigo partilharam as experincias, angstias e anseios do trabalho em Sade Pblica, em especial ao fiel grupo de trabalho nas aulas: Ana Lcia de Mendona, Cludia Polidoro, Francisco de Assis Lopes, Luzia Martinelli, Rosilene de Paula e Silvana Caetite. minha me, Maria Lacerda (Dona Teresa) e minha eterna irmzinha Ariane pela pacincia e as palavras de estmulo nos momentos de desnimo; A todos que contriburam para a realizao deste estudo.

1INTRODUO ........................................................................................................... 1 1.1 - Sobre a criao do SUS e suas estratgias de descentralizao .....................................1 1.2 - Breve histrico da Vigilncia Sanitria no Brasil ......................................................4 2OBJETIVOS...................................................................................................................6 3MATERIAL E MTODO ..........................................................................................6 4RESULTADOS ..........................................................................................................7 4.1 - Anlise quantitativa dos resultados ...........................................................................7 4.2- Contedo das produes cientficas localizadas na pesquisa ....................................9 5DISCUSSO DOS RESULTADOS ........................................................................21 6CONSIDERAES FINAIS ..................................................................................24 7REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ....................................................................25 RESUMO.............................................................................................................................30

1 1. INTRODUO Conforme previsto nas diretrizes da Constituio Federal de 1988, dever do Estado Brasileiro implementar e gerir um sistema de sade com acesso garantido a todos os cidados (Elias, 2004). Dentre outras diretrizes operativas e administrativas deste sistema de sade, a legislao especfica regulamenta a descentralizao da gesto (BRASIL, 1990b; 2000). Para Lavras (2011), o termo descentralizao possui distintos significados, entretanto no Sistema nico de Sade SUS, compreendido como
[...] processo de delegao de poderes polticos fiscais e administrativos a unidades subnacionais de governo, que no caso brasileiro, vinha se constituindo como parte do movimento de redemocratizao do pas e que a partir de 88 adquire nova feio, particularmente pelo reconhecimento dos municpios como entes federativos e pela redistribuio de poder e de recursos da Unio para estados e municpios.

Apesar da comum utilizao dos termos descentralizao e desconcentrao como sinnimos, o Governo do Estado da Bahia (2009) apresenta conceituaes que marcam a diferena entre estes termos. Neste contexto, descentralizao compreendida como a transferncia da execuo e gesto de aes e servios da Unio para os estados e municpios, ao passo que a desconcentrao a distribuio organizada das atribuies de um ente federativo entre os diversos rgos que compem a administrao pblica daquele territrio. Como parte integrante do SUS, as aes de Vigilncia Sanitria tambm esto inclusas no escopo de descentralizao, e para contextualizao dos temas a serem abordados pelo estudo ora proposto, segue breve histrico do SUS e da Vigilncia Sanitria no Brasil.

1.1 Sobre a criao do SUS e suas estratgias de descentralizao

Anterior criao do SUS, o Ministrio da Sade MS - realizava poucas aes de promoo e preveno sade, tais como campanha de vacinao e aes especficas nas regies Norte e Nordeste do pas, alm de manter alguns hospitais para o tratamento de tuberculose e transtornos psiquitricos. A maior atuao do Estado na rea da sade se dava atravs do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS), ligado ao Ministrio da Previdncia, que prestava na modalidade de seguro social (Souza, 2002).

2 Aps algumas transformaes na estrutura deste sistema, na dcada de 1980 o INAMPS adotou medidas que culminaram na celebrao de convnios entre o INAMPS e governos estaduais, e evoluiu para o Sistema Unificado e Descentralizado de Sade - SUDS (idem). Concomitantemente, surgia o movimento de redemocratizao do pas e um movimento para a reforma do sistema de sade, cujo marco foi a VIII Conferncia Nacional de Sade em Braslia, em 1986, sendo que parte das propostas finais foram inclusas nos textos finais da Assembleia Constituinte em 1987 e, posteriormente, na Constituio Federal (Silva, 2008). Em 1990, foram publicadas as leis que regulamentam este novo sistema: Lei Federal n 8.080, de 19 de setembro de 1990, e 8.142, de 28 de dezembro de 1990 (Brasil, 1990a; 1990b). Em 1991, a Resoluo INAMPS n 258, de 07/01/1991 apresentou a primeira Norma Operacional Bsica do SUS NOB n 01/91, que definia as lgicas de organizao e financiamento do sistema a partir do pagamento por produo de servios. Segundo Pasche et al (2006) esta norma no trouxe avanos para processo de descentralizao, pois encarava estados e municpios como meros prestadores de servios e utilizava a mesma tabela de pagamentos para prestadores pblicos e privados. Em 1993, com a publicao da NOB/SUS 01/93 foram apresentadas primeiras regulamentaes para a descentralizao do SUS, inclusive com a explicitao da compreenso do Estado brasileiro para este conceito:
() a) a descentralizao deve ser entendida como um processo que implica redistribuio de poder; redefinio de papis e estabelecimento de novas relaes entre as trs esferas de governo; reorganizao institucional, reformulao de prticas; e controle social; b) a descentralizao envolve dimenses polticas, sociais e culturais e sua efetivao pressupe dilogo, negociao e pactuao entre os atores que vo construir a base de legitimao das decises; () (Brasil, 1993).

Em roteiro elaborado por Eduardo F. Scotti para o Ministrio da Sade (1996a) foram apontadas algumas caractersticas da NOB 01/93: impulsiona o processo de descentralizao da gesto a partir da habilitao dos municpios em trs modalidades de gesto institudas (incipiente, parcial e semiplena); cria a transferncia de recursos fundo a fundo para os municpios com gesto semiplena; passa a considerar os municpios como gestores, porm sem clara definio do papel das Unidades Federativas neste processo; constitui as comisses de articulao e negociao entre os gestores das trs esferas de governo. A NOB/SUS 1996 deu continuidade ao processo de descentralizao do SUS para os municpios, e a principal finalidade desta norma foi apontada como

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() promover e consolidar o pleno exerccio, por parte do poder pblico municipal e do Distrito Federal, da funo de gestor da ateno sade dos seus muncipes (Artigo 30, incisos V e VII, e artigo 32, Pargrafo 1, da Constituio Federal), com a conseqente redefinio das responsabilidades dos Estados, do Distrito Federal e da Unio, avanando na consolidao dos princpios do SUS. (Brasil, 1996b).

Publicada em janeiro de 2001, a Norma Operacional da Assistncia Sade (NOAS-SUS 01/2001), enfatizou a elaborao de planos diretores de regionalizao para otimizar e assegurar o acesso da populao aos servios dos diferentes nveis de complexidade dentro de uma determinada regio territorial. O objetivo principal desta norma foi aprofundar o processo de descentralizao do sistema com ampliao das responsabilidades e autonomias dos municpios, visando promover equidade do acesso (Brasil, 2001; Prado, 2001). A NOAS 01/2002, por sua vez, complementou o rol de responsabilidades sanitrias e de gesto dos municpios que fora apresentado na norma anterior, alm de enfatizar a necessidade dos estados elaborarem planos de monitoramento e avaliao para subsidiar o planejamento integrado, de modo a legitimar o papel da esfera estadual enquanto gestora do sistema (Brasil, 2001b). Em 22 de fevereiro de 2006, a Portaria n 399/GM divulgou o Pacto pela Sade 2006 Consolidao do SUS, cujas prioridades so expressas em objetivos e metas divididos em trs eixos temticos (Pacto pela Vida, de Gesto e Em defesa do SUS). A adeso dos estados e municpios ao Pacto se deu atravs da celebrao de Termo de Compromisso de Gesto (Brasil, 2006). Para Trevisan e Junqueira (2007), a elaborao do pacto foi pressionada pelas dificuldades de operacionalizar a descentralizao do SUS a partir dos pressupostos das normas anteriores, dado que a hierarquizao e regionalizao do sistema avanaram mais que a formao de redes articuladas e claras quanto distribuio de responsabilidades e poderes de cada um dos atores envolvidos. Com alguns ajustes nos indicadores e metas ao longo deste cinco anos de existncia, o Pacto segue como documento orientador para a implementao e consolidao do Sistema nico de Sade.

4 1.2 Breve histrico da Vigilncia Sanitria no Brasil

No Brasil, o processo de criao da Polcia Sanitria ocorreu no sculo XIX, utilizando-se das noes emanadas dos pases europeus. A implantao do servio de Polcia Sanitria foi impulsionada pelas mudanas polticas e sociais que aconteciam no pas desde a transferncia da corte portuguesa para o Rio de Janeiro, em 1808 e pelas novas relaes de comercializao de mercadorias que surgiram desde ento (Brasil, 2002; Souza, 2010). Costa (2004) afirma que somente nos anos 1970 as prticas de fiscalizao sanitria se estabeleceram enquanto saber especfico de Sade Coletiva. Neste perodo, foram publicadas importantes normas jurdicas para respaldar a ao de Vigilncia Sanitria. Em 1976, com a reorganizao administrativa do Ministrio da Sade, foi criada a Secretaria Nacional de Vigilncia Sanitria (SNVS), consolidando a diviso das prticas institucionais de Vigilncia Sanitria e Epidemiolgica. Entretanto, no houve transformaes considerveis nas prticas de trabalho em Vigilncia Sanitria, que permaneceram deslocadas das demais aes de sade e centralizadas na esfera federal e voltadas quase que exclusivamente para aes de fiscalizao (Costa, 2008). Durante o movimento de Reforma Sanitria, as prticas de Vigilncia Sanitria tambm foram debatidas nos fruns que contriburam para a criao do Sistema nico de Sade, e parte das propostas emanadas destes fruns foram contempladas no texto da Lei Orgnica da Sade, que define as prticas de Vigilncia Sanitria como
() conjunto de aes capaz de eliminar, diminuir ou prevenir riscos sade e de intervir nos problemas sanitrios decorrentes do meio ambiente, da produo e circulao de bens e da prestao de servios de interesse da sade, abrangendo: I o controle de bens de consumo que, direta ou indiretamente, se relacionem com a sade, compreendidas todas as etapas e processos, da produo ao consumo; e II o controle da prestao de servios que se relacionam direta ou indiretamente com a sade (Brasil, 1990b).

No decorrer do processo de implantao e implementao do SUS, ficou evidente a necessidade de reorganizar as prticas de Vigilncia Sanitria a fim de alinh-las aos preceitos do sistema de sade, inclusive considerando a descentralizao das prticas e da gesto (Vasconcelos, 2009). Em 1999, foi criada a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria ANVISA, na condio de

5 autarquia especial com autonomia financeira e independncia administrativa, embora vinculada ao Ministrio da Sade (Brasil, 1999). As prticas de Vigilncia Sanitria j estavam sendo municipalizadas antes da ANVISA, entretanto cabe ressaltar que aps a criao da agncia houve fortalecimento das aes, impulsionado pelo incremento da produo de normas regulatrias, aumento no repasse de recursos financeiros com vistas a fortalecer as aes das equipes estaduais e municipais, e a atualizao das normas de qualidade para os produtos e servios sujeitos regulao sanitria (Molina, 2011). Para Werneck et al (2006), as estratgias de descentralizao e os mecanismos de acompanhamento, controle e avaliao da execuo dos recursos trouxeram avanos importantes para a consolidao do Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria e para o Sistema nico de Sade, no entanto ainda so necessrios estudos para dimensionar os impactos dos resultados obtidos.

6 2. OBJETIVOS Conhecer o teor das produes cientficas brasileiras acerca de Descentralizao das Aes de Vigilncia Sanitria, atravs de busca nas principais bases de dados de produes cientficas brasileiras para levantar o nmero e o contedo de produes cientficas acerca do tema Descentralizao das Aes de Vigilncia Sanitria. Apresentar sntese das produes cientficas encontradas atravs da pesquisa, com breve descrio das concluses dos pesquisadores e a contribuio destas produes para o fortalecimento das prticas descentralizadas de Vigilncia Sanitria.

3. MATERIAL E MTODO

Trata-se de pesquisa bibliogrfica, realizada atravs do levantamento de produes cientficas disponveis nas bases virtuais da Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade (LILACS), Scientific Eletronic Library Online (SciELO) e Google Acadmico, originalmente publicadas entre os anos de 2000 e 2010. Foram escolhidas estas bases de dados por serem de acesso gratuito e integral s produes cientficas. As buscas ocorreram no ms de junho de 2011. Foram consideradas apenas as produes publicadas originalmente no Brasil e em lngua portuguesa. Para a busca foram utilizados os descritores Vigilncia Sanitria e Descentralizao. As produes foram categorizadas e quantificadas em relao ao ano de publicao, Unidade de Federao onde foram originalmente publicadas, tipo de produo cientfica e base de dados onde foram localizadas. Em seguida, apresentada breve descrio do contedo de cada uma das produes que compem esta reviso bibliogrfica.

7 4. RESULTADOS

4.1 Anlise quantitativa dos resultados Somadas as pesquisas nas trs bases de dados escolhidas, foram localizadas 22 produes cientficas distintas que se enquadram nos critrios de seleo propostos para esta pesquisa.

Tabela 01: Nmero de produes encontradas nas trs bases de dados por ano de publicao no perodo de 2000 a 2010

Ano de publicao

de

publicaes

localizadas 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Total 1 1 2 2 3 2 2 3 2 4 22

anlise da tabela 01, pode-se compreender que as 22 produes localizadas esto distribudas de forma relativamente equitativa ao longo do perodo de tempo analisado, com destaque para o ano de 2010, com 04 publicaes (18% do total) e para 2005, sem nenhuma publicao encontrada.

Tabela 02: Nmero de produes encontradas nas trs bases de dados por Unidade Federativa de publicao perodo de 2000 a 2010

Unidade Federativa

de

publicaes

localizadas BA PE RJ RS SC SP Total 2 2 12 1 1 4 22

Destaca-se a produo originalmente publicada no Estado do Rio de Janeiro (n = 12; 50%). Cabe ressaltar que o nmero de produes originalmente publicadas no territrio fluminense explicado por estar ali a sede da Associao Brasileira de Ps Graduao em Sade Coletiva ABRASCO, entidade responsvel pela edio do peridico Revista Cincia & Sade Coletiva, onde foram publicadas 9 das 12 produes que compem os resultados para esta Unidade Federativa. Dividindo as produes por regio geogrfica, o Sudeste aparece com 17 produes (71%), o Nordeste com 5 (21%) e o Sul com 2 (8%). No foram localizadas publicaes nas outras duas regies brasileiras.

Tabela 03: Distribuies das produes encontradas nas trs bases de dados por tipo de produo, com publicao no perodo de 2000 a 2010:

Tipo

de

produo

N de publicaes localizadas 3 6

cientfica Monografia Dissertao

9 Tese Artigo cientfico Total 2 11 22

A produo de artigos cientficos acerca de temas relacionados Descentralizao de Vigilncia Sanitria destaca-se nesta pesquisa, perfazendo 50% das produes localizadas nas bases de dados selecionadas, seguida pelas dissertaes de mestrados (26%), monografias (12%), 02 teses (8%) e 01 relatrio (4%). Tabela 04: Distribuio das produes localizadas por base de dados, perodo de 2000 a 2010. Base de Dados N de publicaes

localizadas Scielo Lilacs Google Acadmico Total 9 2 11 22

A busca no diretrio Google Acadmico possibilitou encontrar 11 produes (50%) cientficas com os descritores selecionados, enquanto na base de dados Scielo foram localizadas 9 (40%) e na Lilacs 2 (10%). Convm ressaltar que algumas produes cientficas esto presentes em mais de uma base de dados, porm para a construo da tabela foi considerada a base de dados onde foi possvel acessar o contedo integral das produes que compem o universo deste estudo.

4.2 - Contedo das produes cientficas localizadas na pesquisa

Albuquerque et al (2006) realizaram estudo exploratrio qualitativo com trabalhadores, gerentes e gestores de Vigilncia Sanitria da Secretaria de Sade do municpio paraibano de Campina Grande. Neste trabalho, foram realizadas entrevistas no-estruturadas com os sujeitos e coletas de dados a partir de anlises dos documentos acerca das atividades realizadas por aquela equipe entre os anos de 1998 e 2005. Para avaliao das aes, foram utilizadas como parmetro as diretrizes da NOB-SUS/96. Como resultados das entrevistas, os pesquisadores apontaram algumas limitaes nos espaos fsicos que serviam de sede administrativa para as equipes de Vigilncia Sanitria Municipal que, na avaliao dos autores, interferiam indiretamente na eficcia e eficincia dos trabalhos ali produzidos. anlise dos dados coletados, os autores conseguiram demonstrar numericamente que

10 as aes da equipe concentraram-se em fiscalizaes para emisso de Licenas Sanitrias e averiguao de denncias, com defasagem de aes para promoo e educao em sade. Quanto aos recursos financeiros, os autores concluram que eram insuficientes, embora no tenham localizado documentos de detalhamento dos gastos no perodo.

Em sua monografia, Arruda Filho (2002) resgatou conceituaes tericas e acontecimentos histricos acerca do Sistema nico de Sade e Vigilncia Sanitria, e apresentou breve relato sobre a conformao da Vigilncia Sanitria e do sistema de sade em Recife (PE), com foco principal sobre a legislao vigente e a atuao da equipe em relao s fbricas de gelo existentes naquele territrio. Visando analisar o processo de descentralizao das aes e a atuao para o controle das fbricas de gelo, foi desencadeado estudo exploratrio. quela poca, a municipalizao da Vigilncia Sanitria estava em andamento. Quanto s fbricas de gelo, foram descritos os achados durante as inspees sanitrias, detalhando-se as irregularidades administrativas, estruturais e operacionais encontradas. Ressaltouse a importncia da atuao da Vigilncia Sanitria para o controle da produo e comercializao deste alimento, haja vista a possibilidade de contaminao do mesmo. Porm, considerando a quantidade de fbricas de gelo instaladas no municpio (10), o autor afirmou que este nmero de pouca relevncia diante do universo de estabelecimentos do setor alimentcio que existiam naquele territrio. Embora no apresente anlise quantitativa dos estabelecimentos que compem este universo, o autor afirmou que o municpio possua condies tcnicas e operacionais para o controle dos estabelecimentos, e por fim enumerou os esforos e avanos da descentralizao das aes.

Atravs de pesquisa exploratria, qualitativa, descritiva e com estudo de caso, Barreto (2008) apresentou as nuances do processo de descentralizao de Vigilncia Sanitria nos municpios baianos que estavam enquadrados na Gesto Plena do Sistema Municipal de Sade. Para a coleta de dados, foram realizadas entrevistas com gestores e anlises de documentos disponibilizados pelas Secretarias Municipais de Sade. A autora concluiu que os municpios avaliados enfrentaram diversos obstculos para implantar e implementar a descentralizao das aes de Vigilncia Sanitria, tais como: disputa de poder entre as diferentes esferas de gesto; escassez de recursos financeiros; alta rotatividade de profissionais nas equipes tcnicas; pouco investimento em aes de capacitao e educao permanente dos tcnicos e a nfase no processo de desconcentrao das atividades versus a descentralizao, haja vista que a assuno dos processos decisrios no estava totalmente inserida nos trabalhos da maior parte dos municpios estudados. Considerando que o estudo avaliou apenas os municpios habilitados na Gesto Plena do Sistema, a autora concluiu que

11 estes impasses tambm deveriam ser comuns aos demais municpios daquele estado. Em ltima anlise, a autora evocou a necessidade de reflexes sobre as aes de Vigilncia Sanitria no contexto do SUS diante de novas tecnologias e relaes polticas, econmicas e sociais cada vez mais globalizadas, bem como de seus respectivos impactos nas condies de sade e qualidade de vida das populaes.

Belloni (2002) realizou estudou em Marlia, SP, a fim de descrever a municipalizao das aes de Vigilncia Sanitria, identificando os determinantes polticos, tcnicos e administrativos envolvidos neste processo. Para tanto, foi realizada pesquisa qualitativa atravs de entrevistas com sujeitos que atuavam no servio de Vigilncia Sanitria do municpio ou que faziam parte da equipe de Vigilncia Sanitria da Direo Regional da Secretaria de Estado da Sade (naquela poca, a DIR-XIV-Marlia). Relatou-se que as atribuies e fluxos no foram claramente definidos quando da municipalizao das aes, e esta falta de clareza gerou diversos conflitos nas relaes de trabalho intra e intersetoriais. Somando-se a esta realidade ao baixo nmero de tcnicos que compunham a equipe de Vigilncia Sanitria municipal, bem como a inexperincia destes e as carncias de formao especfica desta rea, a autora concluiu que o processo de municipalizao/descentralizao foi deveras conflituoso se comparado com o mesmo processo em outros campos de ateno, promoo e preveno da sade.

Em um estudo que abrange reviso bibliogrfica, anlise documental e a realizao de entrevistas semi-estruturadas, Brito (2007) realizou pesquisa qualitativa, exploratria-descritiva e analtica, com o objetivo de descrever o desenvolvimento das aes de descentralizao de Vigilncia Sanitria em todo o pas a partir de 1990. De forma abrangente, o estudo apresentou conceituaes tericas e dados sobre as equipes de Vigilncia Sanitria de estados e municpios, e para as entrevistas semi-estruturadas foram selecionados 12 sujeitos, denominados informanteschaves da pesquisa, oriundos dos seguintes setores: 03 indivduos da ANVISA; 02 do Conselho Nacional de Secretrios de Sade - CONASS; 03 do Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade CONASEMS; 01 representante do Ministrio da Sade, e 03 profissionais com notvel experincia acadmica. Por tratar-se de uma pesquisa extensa e abrangente, o autor concluiu que, em comparao com o perodo anterior criao da ANVISA, houve incremento das aes de descentralizao para estados e municpios, o que sinaliza para o amadurecimento do papel da Agncia enquanto articuladora entre os trs nveis de gesto. Concluiu ainda que apenas o aumento no repasse de recursos promover melhorias positivas nas aes de Vigilncia Sanitria se concomitante a este

12 houver modernizao tecnolgica e incremento das polticas de educao permanente. Ressaltou a necessidade de romper com pactuaes e planejamentos que visam, quase que prioritariamente, as inspees sanitrias em detrimento de outras prticas que tambm so importantes, como a articulao intersetorial, educao em sade para controle do risco sanitrio e a incluso da Vigilncia Sanitria nos diversos fruns de sade pblica, direito do consumidor e cidadania, evidenciando que a plena atuao das equipes de Vigilncia Sanitria contribuem positivamente para assegurar o direito do cidado/consumidor/usurio e oferecer proteo sade coletiva.

Cohen, Moura e Tomazelli (2004) apresentaram diagnstico situacional dos rgos de Vigilncia Sanitria dos municpios fluminenses habilitados na Gesto Plena do Sistema Municipal. Foi realizada pesquisa documental, anlise de dados obtidos em documentos e a aplicao de um questionrio para profissionais das Vigilncias Sanitrias de 22 municpios. Os resultados apontaram que a maioria dos municpios estudados apresentava grandes dificuldades tcnicas e operacionais, dentre outras o nmero insuficiente de profissionais alocados nas equipes. As autoras concluram que os gestores municipais deveriam ser sensibilizados para a importncia das prticas de Vigilncia Sanitria e que as tarefas de melhorar a organizao e eficcia das aes em mbito municipal era de responsabilidade local, porm a esfera estadual deveria ser atuante neste processo, elaborando estratgias de apoio aos municpios, partilhando os saberes acumulados ao longo da prtica e incrementando o repasse de recursos.

Em 2008, Cohen analisou a descentralizao da gesto de Vigilncia Sanitria ocorrida no estado do Rio de Janeiro entre os anos de 2002 a 2006. Para a pesquisa, foram analisados relatrios de avaliao da descentralizao elaborados pelo Centro de Vigilncia Sanitria da Secretaria de Estado da Sade. A autora concluiu que no perodo avaliado houve considervel avano no processo de descentralizao naquela Unidade Federativa, com a estruturao de diversos rgos de Vigilncia Sanitria sob gestes municipais e notvel produo de conhecimentos. Ressaltou que a Secretaria de Estado da Sade fez alguns investimentos para apoiar descentralizao da gesto e das aes de Vigilncia Sanitria para os municpios, porm aponta para a ainda remanescente fragilidade do rgo estadual para assumir o papel de fortalecedor da descentralizao e dar apoio estratgico aos municpios. Foi atribuda parte desta fragilidade institucional aos processos de trabalho deveras burocratizados, resistncia poltica dos gestores para aderirem cooperao solidria e ao baixo poder de regulao do nvel estadual. dado importante destaque descontinuidade das polticas pblicas de longo prazo, que por vezes so modificadas ou anuladas quando da assuno de outro mandato poltico, interrompendo os trabalhos e exigindo a adequao

13 dos profissionais e das rotinas s novas polticas que, por sua vez, tambm sofrem presses externas do mercado regulado e de outros atores envolvidos. Por fim, conclui que, apesar das transformaes, poucas mudanas ocorreram para a Secretaria de Estado da Sade do Rio de Janeiro, que ainda continuava respondendo por grande parte das aes de fiscalizao dos estabelecimentos de mdia e alta complexidade, ao passo que os municpios estavam focalizados nas aes bsicas, predominantemente no controle do ramo alimentcio.

De Seta (2007) estudou as relaes intergovernamentais estabelecidas no regime federativo no que cerne ao processo de descentralizao de VISA no estado do Rio de Janeiro. Dentre os resultados apontados, a autora evidenciou que, diferente do que acontece na descentralizao da assistncia, este processo aplicado s prticas e gesto de VISA nem sempre culminou em avanos para transpor a histrica fragmentao entre as prticas de assistncia e vigilncia em sade. A autora props que durante o processo de descentralizao de VISA sejam consideradas as particularidades de cada ente federado, a fim de desencadear este processo de forma a aproxim-lo da realidade local e observar o princpio de equidade, uma das premissas do SUS.

Ferraro, Costa e Silva (2009) afirmaram que no existem padres consensuais para a avaliao da descentralizao das aes de vigilncia sanitria. Com o objetivo de formular e validar uma concepo de vigilncia sanitria municipal, foi elaborado um modelo lgico com uma matriz derivativa para avaliar a gesto e as prticas neste nvel de governo. Um grupo de nove especialistas avaliou a matriz elaborada, atravs de conferncia de consenso, tendo sido a mesma validada. Dentre outros critrios que compem a matriz, esto: incluso das aes de vigilncia sanitria no Plano Municipal de Sade; elaborao, execuo, monitoramento e avaliao de Plano de Ao de Vigilncia Sanitria, com acompanhamento do Conselho Municipal de Sade; existncia de instrumentos legais para respaldo das prticas de vigilncia sanitria, tais como Portarias de nomeao de autoridades sanitrias, leis de taxas e Cdigo Sanitrio Municipal; existncia de roteiros especficos para inspeo sanitria; questes sobre recursos humanos e infra-estrutura e articulao intersetorial. Nas consideraes finais, as autoras expuseram o consenso dos especialistas que avaliaram a matriz quanto aos critrios mnimos necessrios para o pleno exerccio das prticas da vigilncia sanitria em nvel municipal:

(...) corresponder a uma instncia administrativa da Secretaria Municipal de Sade; desenvolver aes de controle de produtos e vigilncia de prestadores de servios de sade; acolher queixas e/ou denncias, encaminhando-as aos rgos

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competentes; realizar aes de comunicao e atividades informativas; possuir instalaes com espao fsico adequado s suas atividades; autonomia financeira; poltica de capacitao de recursos humanos; equipamentos de proteo individual; desenvolver aes integradas com as demais vigilncias; articular-se com o laboratrio de sade pblica de maneira gil e buscar, na intersetorialidade, os parceiros para atuao conjunta na resoluo dos problemas e reduo dos riscos sanitrios; trabalhar em equipe com profissionais em quantidade e variedade suficientes para que participem de todas as atividades de vigilncia sanitria em seu territrio; promover educao sanitria; utilizar o instrumental dos roteiros de inspeo; realizar planejamento e avaliao como instrumentos rotineiros na prtica dos profissionais, viabilizando a existncia de plano de ao. (Ferraro, Costa, Silva, 2009).

Motivadas pela curiosidade em conhecer o quadro de recursos humanos de Vigilncia Sanitria que atuam no controle do risco sanitrio em servios de assistncia odontolgica, Vieira, Abreu e Cohen (2004) desencadearam pesquisa que abrangeu, alm deste objetivo, a descrio do histrico do processo de descentralizao de Vigilncia Sanitria de Servios de Sade no estado do Rio de Janeiro a partir da publicao da Resoluo SES n1.262, de 08 de dezembro de 1998, que descentralizou as aes de Vigilncia Sanitria em estabelecimentos bsicos de sade. A pesquisa qualitativa envolveu anlise de documentos, visitas aos rgos de Vigilncia Sanitria dos municpios que compuseram a amostra, e a realizao de entrevistas abertas e semi-estruturadas, cujos sujeitos foram dirigentes do Centro de Vigilncia Sanitria da Secretaria de Estado da Sade do Rio de Janeiro. O estudo apresentou rica descrio histrica sobre a descentralizao do SUS e a organizao dos rgos de Vigilncia Sanitria no Rio de Janeiro, destacando as reas onde o controle do risco sanitrio foi historicamente mais abrangente, como o setor de alimentos, bem como pontuando aquelas onde ainda existiam fragilidades, notadamente os servios de sade. Dentre os resultados, foi constatado que 63% dos municpios avaliados no dispunham de estrutura e equipe tcnica adequadas para o pleno desempenho das atividades de controle do risco sanitrio de servios de sade. Nas consideraes finais, apontou-se para o constante desafio de formar e manter uma equipe multidisciplinar atuante no municpio, bem como a necessidade de implementar procedimentos operacionais padro para todo o Estado, a fim de facilitar as prticas e processos em todos os rgos envolvidos. Ressaltou-se a limitao de tempo do estudo, que foi desencadeado durante a realizao de um curso de ps-graduao lato sensu, de maneira que o tema permite maior aprofundamento.

15 Garibotti, Hennington e Selli (2006) realizaram estudo para aprofundar o conhecimento sobre o papel dos trabalhadores na consolidao da descentralizao dos servios de VISA em trs municpios do Rio Grande do Sul. Nesta pesquisa qualitativa, foram utilizadas tcnicas de grupo focal e observao participante, e os dados coletados foram sistematizados e categorizados a partir da anlise de contedo. As autoras afirmaram que os servios estudados apresentavam precariedade de gesto, tais como formao e capacitao dos profissionais, condies de trabalho insatisfatrias, falta de autonomia na alocao de recursos financeiros e priorizao das aes de fiscalizao em detrimento de outras prticas mais abrangentes, como aes de educao sanitria, promoo sade e parceria intersetoriais com potencial para influir nos determinantes do processo sadedoena. Em suas consideraes finais, as autoras afirmaram que somente a regulao estatal insuficiente para o controle dos setores produtivos a fim de assegurar proteo da sade e dos direitos do consumidor, se no houver participao ativa e crtica da sociedade civil.

Juliano e Assis (2004) analisaram a organizao da VISA de Feira de Santana, Bahia, no processo de descentralizao, por meio de estudo exploratrio, de natureza qualitativa com perspectiva histrico-social. Os dados foram coletados a partir de anlise de documentos e depoimentos de gestores e profissionais do servio. Nos resultados, foram apontados os seguintes avanos: cumprimento das metas inseridas na Programao Pactuada e Integrada (PPI); incremento do cadastro dos estabelecimentos sujeitos fiscalizao sanitria, permitindo melhor conhecimento do universo e do risco sanitrio a ser controlado; implementao de articulaes interinstitucionais que permitiram o desencadeamento de aes mais abrangentes e resolutivas. Mais uma vez, a desarticulao com a esfera de gesto estadual, as dificuldades de qualificao tcnica dos profissionais e a falta de autonomia para alocao de recursos financeiros surgiram como limitaes importantes para o pleno exerccio das aes de VISA.

Em sua dissertao de mestrado, Leal (2007) realizou anlise situacional da VISA em Salvador, Bahia. Para tanto, realizou estudo de caso nico, descritivo e exploratrio, e as fontes de pesquisa foram documentos institucionais, entrevistas semi-estruturadas de trabalhadores e gestores do servio de VISA daquele municpio. Os achados foram analisados com base na poltica de descentralizao das aes de VISA, determinada pela ANVISA e publicaes cientficas sobre organizao e gesto de Vigilncia Sanitria. Os resultados indicaram fragilidades estruturais e financeiras que concorriam para a discordncia entre as premissas emanadas da ANVISA e as prticas realizadas no campo de estudo. anlise documental, a autora notou que as aes implementadas no eram condizentes com as propostas elencadas no Plano Municipal de Sade, e

16 que a articulao da VISA com outros rgos da Secretaria Municipal de Sade e/ou outras instituies era pouco explorada. Foram citadas as dificuldades de estruturao dos quadros de recursos humanos, desde a fixao de profissionais nas equipes dos distritos sanitrios at a implementao de prticas de educao permanente. A incipincia dos cadastros do universo de ao de VISA, a pouca utilizao dos recursos tecnolgicos disponveis, a ausncia de autonomia para alocao dos recursos financeiros e a pouca padronizao nos procedimentos administrativos e de inspeo sanitria tambm foram apontados como fragilidades. A fim de incentivar o debate sobre os entraves envolvidos na construo do Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria, Lucchese (2010) apresentou comparativo entre o desenvolvimento dos sistemas nacionais de Vigilncia Sanitria e de Vigilncia Epidemiolgica e a conformao destes no processo de descentralizao do SUS. Apresentou histrico destas prticas de saber coletivo em nosso pas, traa paralelos de comparao entre os respectivos campos de atuao e discorre sobre a descentralizao destas prticas para estados e municpios. Afirmou que a descentralizao das prticas de vigilncia epidemiolgica foi realizada de forma mais organizada e planejada e acompanhou o processo de descentralizao da assistncia sade. Quanto a VISA, o processo foi impulsionado prioritariamente pela ineficincia das esferas federal e estadual para dar respostas todas as demandas, ainda que de forma incipiente. O poder de polcia administrativa e os fatores econmicos e polticos intrinsecamente envolvidos nas prticas de VISA tambm contriburam para as dificuldades da descentralizao que, grosso modo, ocorreu sem o esgotamento do debate. Na opinio do autor, os municpios adentraram no processo de descentralizao apenas como atores e passaram a atuar como outrora faziam os estados e a Unio: de forma cartorial e bacharelesca (aspas minhas).

Maragon, Scatena e Costa (2010) relataram que a descentralizao das aes de VISA foi impulsionada a partir da publicao da NOB-SUS 01/96. Com base nesta afirmao, realizaram estudo a fim de descrever e analisar como se deu este processo em Mato Grosso no perodo de 1996 a 2005. A pesquisa qualitativa de carter exploratrio baseou-se em anlise documental e entrevistas. Relataram que o processo de descentralizao foi coordenado pela Coordenadoria de Vigilncia Sanitria da Secretaria de Estado da Sade de Mato Grosso, as estratgias utilizadas foram: capacitao de profissionais deste rgo e dos rgos de VISA dos municpios; criao de documentos tcnicos para orientar este processo; assessoria tcnica e administrativa aos municpios; realizao de inspees conjuntas, envolvendo tcnicos dos dois nveis de gesto e o incremento das normas jurdicas que respaldam as aes de VISA. Os autores concluram que a Coordenadoria de VISA atuou ativamente no processo de descentralizao. Entretanto, como a Coordenadoria ainda

17 realizava inspees sanitrias no universo dos municpios, sendo que em alguns destes at mesmo as inspees de baixa complexidade estavam a cargo deste rgo, as autoras apontaram que esta demanda dificulta o pleno exerccio de outras atividades importantes, como a avaliao do processo e a articulao para apoio permanente aos municpios.

Em estudo de caso, exploratrio com abordagem qualitativa, Maragon, Scatena e Costa (2009) descreveram e analisaram o processo de descentralizao da VISA no municpio mato-grossense de Vrzea Grande desde o seu incio, em 1998 at o ano de 2005. Atravs de pesquisa com anlise documental e entrevistas, observaram que ali existiam deficincias estruturais, pouco investimento na qualificao e capacitao dos profissionais de VISA, ausncia de planejamento e avaliao das aes e desconhecimento da equipe sobre a aplicao dos recursos financeiros especficos de Vigilncia Sanitria, de modo que a gesto estava totalmente desarticulada das aes, o que demonstra que a plena descentralizao da VISA ainda no havia trazido grandes avanos para o municpio estudado.

Marchi (2003) elaborou um diagnstico estratgico situacional sobre a municipalizao das aes de VISA em Florianpolis, Santa Catarina. A coleta de dados foi realizada com a aplicao de questionrios estruturados com os membros da VISA do municpio, e as interpretaes qualitativas foram feitas a partir de uma adaptao do modelo de Planejamento Estratgico Situacional de Carlos Matus. O autor concluiu que a descentralizao da VISA um processo complexo, que exige reflexes e mudanas sobre as prticas. Quanto ao municpio onde se deu o estudo, afirmou que no havia planejamento das aes e que as atividades eram desencadeadas de forma reativa, a partir das demandas; que no havia implementao de instrumentos de avaliao e que as aes voltadas para a educao em sade eram incipientes. As solues elencadas para os problemas levantados foram, dentre outras, aumentar o nmero de servidores lotados no setor de VISA e investir continuamente em qualificao profissional para o controle dos riscos sanitrios de todo o universo a ser regulado, visando garantir e controlar a qualidade de produtos e servios relacionados sade, trabalho e qualidade de vida da populao.

Meneguini (2010) estudou os mecanismos de articulao entre a coordenao central e o nvel regional de VISA da microrregio de Teles Pires, Mato Grosso. Foi realizado estudo de caso nico, atravs de pesquisa transversal, exploratria-descritiva, com anlise predominantemente qualitativa, sendo a coleta de dados realizada atravs de documentos, observao local e entrevista de gestores,

18 gerentes e tcnicos lotados nos dois rgos estudados. Nos resultados, foram destacados os esforos da VISA estadual mato-grossense para integrar suas atividades com as desencadeadas pelos municpios, atravs do fortalecimento da VISA Regional enquanto parceira nas aes de mdia e alta complexidade para controle do risco sanitrio. Porm, alguns fatores impediam o pleno exerccio da atuao de VISA: problemas estruturais diversos; gesto fragilizada por pouca autonomia para tomada de deciso sobre a alocao dos recursos financeiros; carncia de um projeto especfico de planejamento, execuo, monitoramento e avaliao da descentralizao das aes; resistncia dos tcnicos e gestores em adotarem outras atividades para controle do risco, alm da inspeo sanitria, de maneira que a descentralizao se torne um mecanismo para a assuno do papel de coordenador do sistema regional e estadual de VISA, e no apenas uma fonte de sobrecarga de trabalhos desarticulados e pouco resolutivos.

Acreditando que a descentralizao da VISA no acontece no mesmo ritmo que em outros campos de atuao do SUS, e objetivando conhecer as particularidades deste processo em cinco municpios de Gesto Plena do Sistema Municipal (Avar, Conchas, Itaporanga, Laranjal Paulista e So Manuel, todos na regio de Botucatu, estado de So Paulo), Michaloski (2008) realizou estudo qualitativo, atravs de entrevistas semi-estruturadas aplicadas a sujeitos participantes que

trabalhavam nas VISA municipais. Para a construo dos resultados, foram utilizadas tcnicas de anlise de contedo. Constatou-se que as equipes de VISA estudadas sofriam os efeitos da alta rotatividade de profissionais, baixa qualificao dos mesmos, e que os gestores desta rea no possuam controle dos recursos especficos de financiamento de VISA e que o desenvolvimento das aes era regularmente comprometido pela influncia de interesses pessoais e/ou polticopartidrios de membros do Poder Executivo e Legislativo. A autora concluiu ser necessrio comprometimento dos agentes polticos e gestores municipais para fortalecer as aes de VISA, em especial para desmistificar o papel de mero agente fiscalizador que permeia as prticas, fazendo-se compreender que o controle pblico e a participao social podem e devem ser parceiros no desenrolar dos saberes e fazeres de Vigilncia Sanitria para a proteo da sade da populao.

Piovesan et al (2005) analisaram a relao entre os servios de VISA de 08 municpios paraibanos com o contexto sanitrio, epidemiolgico, poltico, social e econmico locais. Este estudo fez parte do Projeto Rede Descentralizada de Vigilncia Sanitria (Redevisa), da ANVISA, cuja proposta era identificar prioridades de intervenes sanitrias e epidemiolgicas para designar repasses de recursos financeiros especficos. Os municpios selecionados para a pesquisa foram: Bayeux, Cabedelo, Campina Grande, Juazeirinho, Patos, Santa Rita, Soledade e a capital Joo

19 Pessoa. Foram realizadas visitas aos municpios para observao das prticas de VISA, anlise de documentos e entrevistas com profissionais do setor. Foram constatadas as seguintes falhas de articulao entre o trabalho de VISA e a realidade local: desconhecimento dos tcnicos quanto aos dados socioeconmicos e epidemiolgicos dos municpios, culminando em desconhecimento dos riscos sanitrios a serem controlados; ausncia de planejamento e avaliao das aes; foco das aes a partir de denncias e prioritariamente voltado para as prticas de inspeo sanitria; desatualizao dos bancos de dados para cadastramento de estabelecimentos sujeitos ao controle de VISA; pouca utilizao das informaes epidemiolgicas para subsidiar o planejamento das aes; desconhecimento das VISAs sobre o universo de estabelecimentos clandestinos; diversas deficincias de infra-estrutura que comprometiam a qualidade das atividades empreendidas; insuficincia de recursos humanos, em sua maioria com baixa qualificao e exercendo funes acumuladas; obscuridade na definio das atribuies dos tcnicos de cada esfera de governo, contribuindo para o desconhecimento destes quanto ao poder de polcia, o papel de proteo e promoo sade e a importncia social da VISA; baixo ndice de utilizao formal de termos administrativos (Auto de Infrao, Auto de Imposio de Penalidade e outros), uma vez que a maior parte das determinaes e orientaes para o setor regulado eram feitas verbalmente e, quando do descumprimento destas orientaes, algumas VISAs evitavam os embates decorrentes das aplicaes de sanes legais. A notvel omisso da VISA e das Administraes Pblicas Municipais no exerccio de suas atribuies para assegurar a proteo e a promoo sade culminavam em crescente envolvimento dos Ministrios Pblicos para a observncia das normas sanitrias. Diante dos achados, a Agncia Estadual de Vigilncia Sanitria da Paraba (AGEVISA) realizou oficinas e seminrios com os municpios participantes da pesquisa para elaborar agenda de compromisso e definir projetos a fim de enfrentar as dificuldades apontadas pelo estudo.

Em estudo transversal, Souza e Stein (2008) avaliaram a efetividade das aes do Departamento de Vigilncia Sanitria do municpio de Canoas, Rio Grande do Sul, durante a implantao da Gesto Plena do Sistema Municipal. Embora no estudo no conste o ano em que comeou a implementao desta modalidade de gesto, afirma-se que o servio de VISA municipal foi legalmente institudo como departamento da secretaria municipal de sade em 2000, e que a coleta de dados para o estudo ocorreu em 2005. Para coletar os dados, os autores fizeram anlise documental, realizaram entrevista com o diretor de departamento e utilizaram questionrio autoaplicvel para avaliar o desempenho da Funo Essencial de Sade Pblica n 61. Os autores

20 constataram que o municpio possua gesto de VISA com autonomia para deciso sobre a alocao de recursos financeiros e que havia planejamento anual condizente com a pactuao celebrada por meio do Termo de Ajuste de Conduta. A partir da entrevista com o gestor de VISA, foram apontados como elementos que facilitaram o processo a participao ativa do gestor municipal e do Conselho Municipal de Sade, ao passo que as dificuldades para contratao de profissionais especializados e a implantao/normatizao de rotinas e fluxos para procedimentos administrativos foram os principais ns crticos durante a implantao da Gesto Plena do Sistema Municipal. Quanto avaliao da Funo Essencial de Sade Pblica n6, os autores afirmaram que os resultados quantitativos apontam que o servio de VISA estudado foi efetivo no exerccio de suas atribuies durante o perodo avaliado.

Xavier (2004) analisou o contexto de descentralizao de VISA no estado do Rio Grande do Sul a partir da descrio dos componentes federal e estadual do Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria. Foram realizadas anlises de documentos e entrevistas com profissionais do Departamento de Vigilncia Sanitria, rgo da esfera estadual e os achados foram analisados a partir de referenciais tericos e legais. Os resultados apontaram precariedades no desenho do Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria e problemas estruturais comprometedores da eficiente implementao da descentralizao da VISA, tais como a dicotomia de prticas entre as esferas federal e estadual, a resistncia institucional bilateral para partilhar o poder e as interferncias polticas que emperram o processo de descentralizao. Nas consideraes finais, a autora sugeriu a reviso da estrutura do Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria, contemplando as necessidades e particularidades de cada esfera de gesto e que objetive a eficcia e eficincia das prticas de VISA para a promoo da sade enquanto direito social e exerccio de cidadania.

De acordo com Brasil (2007a), as Funes Essenciais de Sade Pblica (FESP) foram definidas como condies que permitem uma melhor prtica de sade pblica e constituem um dos principais instrumentos utilizados pela OPAS para diagnosticar a situao dos sistemas de sade dos pases e identificar as reas de atuao que necessitam de fortalecimento. A lista de FESP adaptada para a aplicao no Brasil composta pelas seguintes funes: (1) Monitoramento, anlise e avaliao da situao de sade do estado; (2) Vigilncia, investigao, controle de riscos e danos sade; (3) Promoo da sade; (4) Participao social em sade; (5) Desenvolvimento de polticas e capacidade institucional de planejamento e gesto pblica da sade; (6) Capacidade de regulamentao, fiscalizao, controle e auditoria em sade; (7) Promoo e garantia do acesso universal e equitativo aos servios de sade; (8) Administrao, desenvolvimento e formao de recursos humanos em sade; (9) Promoo e garantia da qualidade dos servios de sade; (10) Pesquisa e incorporao tecnolgica em sade, e (11) Coordenao do processo de regionalizao e descentralizao da sade.

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4.3 Discusso dos resultados As transformaes polticas, econmicas e sociais que aconteceram em nosso pas durante as trs ltimas dcadas, bem como os novos arranjos internacionais decorrente das polticas de globalizao, foraram profundas mudanas nos paradigmas de VISA, evidenciando a necessidade de ultrapassar o enfoque burocrtico e policialesco que historicamente permeou as prticas de controle do risco sanitrio. A descentralizao das prticas e da gesto de VISA impulsionaram este processo de transformao dos paradigmas, que ainda no est esgotado e deve considerar diversos aspectos inerentes realidade de cada ente federado. A descentralizao da VISA um processo dinmico, influenciado por variveis sociais, econmicas, polticas, sanitrias e epidemiolgicas. O desencadeamento deste processo provoca transformaes nas prticas operacionais e administrativas para a promoo de sade, dado que a descentralizao aproxima a VISA do seu territrio de ao, e desta aproximao surgem articulaes e conflitos de interesses entre os atores que compem este cenrio que vo se configurar como avanos ou desafios para as aes de VISA e, conseqentemente, para o SUS. As publicaes que serviram de objeto para este estudo apresentaram algumas semelhanas ao discorrer sobre estes avanos e desafios. Quanto aos avanos, h o exemplo do movimento dos gestores municipais para a assuno das responsabilidades de VISA que lhe so legalmente atribudas. Embora esta movimentao dependa de vontade poltica dos gestores, e da existncia de condies estruturais, tcnicas e financeiras para exercer o controle do risco sanitrio, as publicaes ora estudadas permitem inferir que a publicao da NOB-SUS 01/96 foi o instrumento propulsor da descentralizao, pois introduziu um repasse financeiro especfico para as aes de VISA (Piso Bsico de Vigilncia Sanitria) e descreve, ainda que forma genrica, as atribuies de VISA em cada esfera de governo. A criao da ANVISA, em 1999, tambm pode ser considerada como impulsionadora da descentralizao, dado o incremento das normas legais que esta Agncia vem desencadeando, bem como a implementao de ferramentas de planejamento, monitoramento e avaliao das prticas, com destaque para o Plano Diretor de Vigilncia Sanitria (PDVISA), em mbito nacional, e o Plano de Ao de Vigilncia Sanitria (PAVISA), documento atravs do qual

22 estados e municpios estabelecem as prioridades e metas a serem trabalhadas ao longo de um ano. Ainda que o PAVISA no seja a ferramenta ideal para estados e municpios planejarem suas prticas, proporciona oportunidade para identificar os riscos sanitrios prioritrios e estabelecer mecanismos para enfrent-los em curto prazo. A celebrao dos Termos de Compromisso de Gesto, previstos no Pacto pela Sade (Brasil, 2006), onde foram especificadas as atribuies que eram realizadas por cada esfera de gesto e/ou o prazo para a assuno das mesmas, a definio do Teto Financeiro de Vigilncia Sanitria (TFVS) enquanto componente do Bloco de Financiamento de Vigilncia em Sade (Brasil, 2007c) e a interface dos repasses destes recursos financeiros condicionada com os instrumentos de planejamento reforam a legitimao das prticas descentralizadas de VISA. No tocante aos desafios, as questes relacionadas aos recursos humanos de VISA foram apontadas pela maior parte dos estudos como um dos elementos que dificultam o processo de descentralizao. A manuteno de equipes de VISA com recursos humanos em quantidade e com qualificao adequadas s necessidades locais est diretamente relacionada com a execuo de planos de carreira para servidores pblicos, bem como a implementao de polticas de educao permanente pautadas em reflexes sobre as prticas cotidianas. Neste sentido, a Poltica de Educao Permanente elaborada pelo Ministrio da Sade (Brasil, 2007b) pode ser utilizada como instrumento norteador das aes de qualificao e aprimoramento das equipes de VISA. As dificuldades decorrentes das carncias de recursos humanos se refletem em todas as esferas de governo que participam do Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria, dado os princpios de gesto solidria que esto previstos para a ordenao deste sistema. Quando o ente federado imediatamente responsvel por um determinado territrio no possui recursos humanos e/ou estrutura para a aplicao das medidas pertinentes para a proteo da sade, cabe s demais esferas de governo oferecer cooperao tcnica. Logo, quando estas carncias no so exclusivas de um municpio ou regio, fica evidente que estas dificuldades provocam uma reao em cadeia no nvel estadual e que certamente atravancam o processo de descentralizao de VISA em todo o pas. A falta de autonomia do gestor local para a alocao de recursos financeiros especficos de VISA tambm apareceu nos resultados de considervel parcela dos trabalhos cientficos pesquisados. Dada a relevncia deste resultado, e partindo do pressuposto que foram considerados gestores locais no somente os secretrios de sade, mas tambm as coordenaes dos servios de VISA (gerentes, diretores, coordenadores, chefes, etc), conclui-se que as decises para aplicao dos recursos financeiros nem sempre esto atreladas s prioridades para controle dos riscos sanitrios. No se pode esquecer, no entanto, que algumas das publicaes revisadas do conta que as equipes de VISA dos territrios estudados no possuam rotinas de planejamento e avaliao das

23 aes inseridas em suas prticas. O uso incipiente de ferramentas para planejamento e avaliao em VISA no oferece subsdios para a alocao de recursos financeiros pautada nas prioridades de interveno. certo que as aes de VISA devem ser dinmicas tal qual o universo a que se destinam, onde as variveis relacionadas produo, transporte, comercializao e consumo de bens e servios de interesse sade podem ser inconstantes e at mesmo imprevisveis, entretanto possvel e necessrio o planejamento das aes, ainda que este contemple apenas aquelas atividades que tradicionalmente compe o escopo de atuao de VISA. A predominncia das prticas fiscalizadoras em detrimento de prticas educativas um aspecto redundante das carncias de recursos humanos e de planejamento e avaliaes das aes. As prticas de trabalho reativas, com pouca ou nenhuma avaliao dos impactos produzidos, aliadas aos dficits de numricos e qualitativos de recursos humanos podem contribuir para que gestores e equipes de VISA por vezes necessitem priorizar algumas atividades. Neste cenrio, so alguns fatores externos para o maior enfoque nas prticas de inspeo: a exigncia legal e moral de realizar inspees para liberao inicial e/ou renovao de licenas sanitrias, documento obrigatrio para a regularizao de inmeras atividades de interesse sade; atendimento denncias; solicitaes de outros rgos, e presses de atores do setor regulado e/ou com articulaes poltico-partidrias. Em que pese a histrica concepo policial de VISA, h de se considerar que as inspees sanitrias perfazem importante instrumento para a efetivao da vigilncia in loco da observncia das normas para a proteo de trabalhadores e consumidores de produtos e servios de interesse sade. No obstante, as aes de educao em sade tambm so instrumentos de grande valia para o controle do risco sanitrio, e contribuem para desmistificar o carter meramente punitivo das prticas de VISA. A efetivao de aes educativas aproxima a VISA dos setores a serem regulados, da populao a que se destinam suas prticas e podem contribuir para a construo de redes articuladas para a promoo da sade, contemplando aspectos da administrao pblica, da iniciativa privada e do controle social, a fim de efetivar as aes de VISA enquanto exerccio de cidadania.

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CONSIDERAES FINAIS Se este estudo, elaborado a partir das informaes depreendidas da leitura das bibliografias revisadas, for til para estimular outros estudos mais abrangentes ou mais aprofundados e se puder fomentar discusses a fim de construir estratgias intra e intersetoriais para o fortalecimento de prticas descentralizadas de VISA, adequadas s realidades do territrio, alm de ter proporcionado autora oportunidade para reflexo sobre suas prticas profissionais, ter atingido plenamente seu objetivo na pretenso mais ampla, ou seja, colaborar para a abrangncia dos olhares e prticas para o controle do risco sanitrio.

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RESUMO O presente estudo baseou-se em reviso bibliogrfica de produes cientficas publicadas entre os anos de 2000 e 2010, com temas relacionados descentralizao das aes de Vigilncia Sanitria. As seguintes bases de dados foram utilizadas: LILACS, Scielo e Google Acadmico. As palavras chaves utilizadas foram Descentralizao e Vigilncia Sanitria. Foram encontradas 22 produes: 03 monografias, 06 dissertaes, 02 teses e 11 artigos cientficos. Quanto aos avanos da descentralizao de VISA, as publicaes pesquisadas apontaram os movimentos dos municpios para criar equipes e instrumentos para o controle do risco sanitrio de seus territrios. As produes estudadas apontam semelhantes dificuldades para a efetiva descentralizao de VISA: a inexistncia de equipes com recursos humanos suficientes para responder s demandas; carncias de investimentos em qualificao de recursos humanos; falta de autonomia do gerente de VISA municipal para determinar a alocao dos recursos financeiros; predominncia de prticas de VISA pautadas na fiscalizao, em detrimento das aes de educao para a sade. Concluiu-se que a descentralizao de VISA um processo dinmico, e que necessita de reflexes e envolvimento de trabalhadores, gestores, representantes do setor regulado e controle social, a fim de converter-se na efetividade de prticas para a promoo da sade da populao. Palavras-chaves: Vigilncia Sanitria, Descentralizao, Sistema nico de Sade.

ABSTRACT This study was based on literature review of scientific productions published between 2000 and 2010, with issues related to decentralization of Health Surveillance. The following databases were used: LILACS, SciELO and Google Scholar. The key words used were Decentralization and Health Surveillance. Found 22 productions, 03 monographs, 06 papers, 02 scientific papers and 11 theses. As for advances in decentralization of VISA, the publications surveyed indicated the movement of teams and municipalities to create instruments to control the health risk of their territories. The production point studied similar problems for effective decentralization of VISA: the lack of teams with sufficient staff to respond to the demands, lack of investment in training human resources, lack of autonomy VISA city manager to determine the allocation of financial resources ; prevalence of practices of vision defined in the audit, rather than the actions of health education. It was concluded that the decentralization of VISA is a dynamic process and requires thought and involvement of workers, managers, representatives of the regulated sector and social control in order to become the effectiveness of practices for the promotion of population health . Keywords: Health Surveillance; Decentralization; Unified Health System.