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A educao popular na ateno bsica sade no municpio: em busca da integralidade

Paulette Cavalcanti de AlbuquerqueI,1; Eduardo Navarro StotzII I Mdica sanitarista da Prefeitura do Recife, Gerente do <paulette@br.inter.net> II Pesquisador, Departamento de Endemias, Escola Nacional RJ.<stotz@alternex.com.br> Distrito de Sanitrio III, PE.

Sade

Pblica/Fiocruz,

RESUMO Trata-se de um artigo de reviso bibliogrfica e anlise documental sobre as experincias de educao em sade nos servios, baseadas na educao popular em sade e do seu potencial em desenvolver a integralidade das aes no mbito da ateno bsica. discutida a forma como a educao em sade vem sendo trabalhada pelos servios e as dificuldades para que possa contribuir para a construo de uma ateno realmente integral sade. As aes de sade so entendidas como aes educativas em que, tanto profissionais como usurios aprendem e ensinam, numa construo dialgica do conhecimento. Desta forma, a ateno ao individuo tambm faz parte das reflexes discutidas no texto, tanto no que se refere postura dos profissionais quanto ao respeito ao saber popular e busca da teraputica mais eficaz pelos usurios. A partir da reviso, proposta uma sistematizao de programas de ao e atividades que podem compor uma proposta de educao popular em sade para os municpios. Palavras-chave: Educao popular; ateno bsica sade; integralidade; educao em sade.

Apresentao: objetivos e metodologia


A busca de condies adequadas de vida e sade tem sido um anseio e uma luta de povos por todo o mundo. Alternativas tm sido pensadas, reformas organizadas e implantadas, paradigmas e princpios revistos sem que o marco referencial da prtica mdica clnica de base flexneriana ou da prpria sade coletiva tenham conseguido dar conta do atendimento s necessidades de sade de grande parte da populao. A universalidade, a eqidade e a integralidade das aes tm disputado espao com as propostas racionalizadoras e de conteno de custos. Dos trs princpios para a organizao do modelo, a integralidade tem sido de difcil execuo e garantia efetiva para a populao, tendo em vista que demanda mudanas na concepo de trabalho dos profissionais, na chamada "caixa-preta" do consultrio, onde as aes curativas permanecem completamente dissociadas da promoo da sade e da preveno. Considera-se que a chave para a real garantia deste princpio est relacionada ampliao do conceito de sade. A Carta de Ottawa, neste sentido, o melhor referencial. Ao conceituar a sade como um recurso para o progresso pessoal, econmico e social e como um conceito positivo que transcende o setor sanitrio e que tem como requisitos para sua garantia a paz, a educao, a moradia, a alimentao, a renda, um ecossistema estvel, justia social e eqidade (OMS, 1986), a Carta de Ottawa desloca para o mbito da poltica a garantia da sade, destacando como fundamental a participao comunitria. A promoo da sade passa a ser vista como uma tarefa dos governos, das instituies e grupos comunitrios, dos servios e profissionais de sade. A reorganizao dos servios colocada como uma das estratgias para viabilizar aes de promoo da sade, assim como as mudanas na formao e nas atitudes dos profissionais so requisitos para que as necessidades do indivduo sejam vistas de uma forma integral. Em todas essas estratgias, a educao em sade torna-se uma ao fundamental para garantir a promoo, a qualidade de vida e a sade. Tradicionalmente, a educao em sade tem sido um instrumento de dominao, de afirmao de um saber dominante, de responsabilizao dos indivduos pela reduo dos riscos sade. A educao em sade hegemnica no tem construdo sua integralidade e pouco tem atuado na promoo da sade de forma mais ampla. As crticas a essa poltica dominante tm levado muitos profissionais a trabalharem com formas alternativas de educao em sade, das quais se destacam aquelas referenciadas na educao popular. A educao popular pode ser um instrumento auxiliar na incorporao de novas prticas por profissionais e servios de sade. Sua concepo terica, valorizando o saber do outro, entendendo que o conhecimento um processo de construo coletiva, tem sido utilizada pelos servios, visando a um novo entendimento das aes de sade como aes educativas. Sendo a ateno bsica o locus onde prioritariamente devem ser desenvolvidas aes de educao em sade, e sendo o Programa de Sade da Famlia (PSF) hoje a principal estratgia para a "reorientao do modelo assistencial a partir da ateno bsica" (Brasil, 1997, p.10), pode-se considerar este como

um ambiente favorvel ao desenvolvimento da educao popular em sade. Os rgos gestores nacionais enfatizam a importncia das atividades educativas no mbito do PSF, embora no tenham sido desenvolvidas propostas para seu financiamento nem polticas especficas para o desenvolvimento de aes ou mesmo que visassem capacitao dos profissionais. No mbito dos municpios, tem sido mais comum o relato de experincias utilizando o referencial da educao popular nas prticas de sade, porm levadas a cabo por iniciativa dos prprios profissionais, muitas vezes at em contraposio aos gerentes municipais. A definio de uma poltica municipal de educao em sade, especialmente se pautada pelos princpios da educao popular, teria o papel importante de induzir novas prticas nos servios de sade, propiciando uma valorizao do saber popular e do usurio, fazendo ver aos profissionais o carter educativo das aes de sade, facilitando a participao de importantes atores sociais da comunidade no processo de construo da sade. Neste trabalho, toma-se como pressuposto que a educao popular em sade, como processo contnuo e participativo, visa ao entendimento do processo sade-doena-sade, sendo a promoo da sade essencial para garantir a integralidade das aes. Desta forma, busca-se analisar e discutir como uma gesto municipal interessada em investir na promoo e na integralidade da sade pode contribuir para a institucionalizao das aes de educao em sade, mediante uma poltica municipal referenciada na educao popular, no mbito da ateno bsica sade especialmente no que se refere ao modelo baseado no PSF. O trabalho foi elaborado a partir de tese de doutoramento em sade pblica defendida em outubro de 2003, na Escola Nacional de Sade Pblica (ENSP/Fiocruz) (Albuquerque, 2003). Baseou-se em reviso bibliogrfica e anlise documental realizada entre maro e junho de 2001 e atualizada entre maro e maio de 2003. Foram pesquisadas as bases de dados Lilacs e Medline, nos perodos de 1991 e 2001, usando como unitermos educao popular, integralidade, sade comunitria e medicina comunitria, tendo sido selecionados artigos que pudessem apresentar uma viso panormica das experincias de educao em sade no Brasil, referenciadas na educao popular. Como anlise documental, foram pesquisados os acervos da Secretaria Estadual de Sade de Pernambuco e da Secretaria Municipal de Sade do Recife, alm de textos e artigos da Rede de Educao Popular e Sade (RedeEdpop), incluindo o Boletim "Ns na Rede", editado pela mesma. Documentos e publicaes do Ministrio da Sade tambm foram consultados, de forma a complementar a anlise.

A integralidade no SUS
A integralidade do atendimento em sade aparece no texto constitucional, no artigo 198, como uma das diretrizes do sistema nico, expessa no atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais (Brasil, 1988). Carvalho & Santos (1995, p.72), comentando este artigo, lembram que "a prioridade constitucionalmente dada s atividades preventivas (...) indica o novo enfoque pelo qual as aes e servios de sade devem ser vistos e tratados", de acordo com a ampliao do conceito de sade expressa nos textos legais, que a base do conceito de integralidade. A Lei Orgnica da Sade estabelece como um dos princpios do SUS a integralidade da assistncia, entendida como um conjunto articulado e contnuo de aes e servios preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os nveis de complexidade do sistema (Brasil, 1990, inciso II do artigo 7). A vinculao do termo integralidade assistncia aparece em outros artigos da Lei Orgnica (art. 5., inciso III e art.6., inciso I, alnea d), embora exista referncia "integrao em nvel executivo das aes de sade, meio ambiente e saneamento bsico". clara tambm a necessidade de formulao de polticas para promoo da sade envolvendo os setores econmicos e sociais, como conseqncia do entendimento da amplitude de fatores determinantes e condicionantes da sade, o que tambm vai refletir uma posterior ampliao da abrangncia do conceito de integralidade para alm do indivduo e da assistncia. Carvalho & Santos (I995, p.71) lembram que a integrao da assistncia e da preveno indica a orientao imanente no SUS de no separar as duas modalidades de proteo da sade, principalmente depois de se presenciar os resultados negativos da priorizao da assistncia mdico-hospitalar em detrimento das medidas de preveno da doena e dos riscos de agravo sade individual e coletiva. Embora uma viso holstica do homem e conseqentemente da medicina e da sade sejam bastante antigas, o conceito de integralidade relativamente novo na sade. Emana do Movimento de Reforma Sanitria e se concretiza com a Constituio Federal de 1988, embora j aparea nos textos dos antigos Programas do Ministrio da Sade, como por exemplo, o Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher - PAISM (Brasil, 1986a).

As aes Integradas de Sade (AIS) podem ser consideradas como um dos primeiros movimentos concretos em busca da juno assistncia promoo e preveno. Enfocando prioritariamente a integrao dos servios municipais e estaduais (locus das aes preventivas) rede de assistncia mdica do Inamps, as AIS tambm investiram no financiamento de novas unidades bsicas e na criao de instncias de participao popular, as comisses interinstitucionais de sade, em nvel local, regional, municipal. Oliva, j em 1987, alertava que a discusso sobre as AIS tem ficado restrita ao Sistema de Financiamento da prestao de assistncia mdica, mantendo marginal a sade pblica vista como proteo coletiva e promoo da sade. "Se esta tendncia se perpetuar, chegaremos ao momento em que ao que hoje se chama AIS passaremos a chamar Aes Integradas de Assistncia Mdica", afirma o autor sobre a realidade daquele perodo (Oliva, 1987, p.18). Carvalho (1993a) trabalha o conceito de integralidade em trs nveis: no marco terico, na prtica de sade em nvel local e em nvel distrital. No marco terico, relaciona a integralidade com a concepo de homem, de mundo e de sociedade; com a concepo de medicina2 e de processo sade-doena; bem como com a concepo de assistncia e de ateno sade. No que se refere prtica em nvel local, o autor relaciona a integralidade natureza e relao das atividades e aes de ateno integral pessoa e coletividade na promoo, preveno, sade coletiva, teraputica e reabilitao. As atividades integradas de ensino e pesquisa, o grau de interao entre as diversas categorias profissionais e a vinculao profissional de sade usurio so outros aspectos necessrios, donde se considera a interdisciplinaridade como "condio sine qua non para a viabilizao do conceito de integralidade" (Carvalho, 1993a, p.23, p.136). No entanto, entendemos que outros elementos se incorporam discusso do conceito de integralidade, especialmente com vistas promoo da sade, como os de intersetorialidade e participao social. Alm de pensar o indivduo como um todo, preciso pens-lo inserido na comunidade, no prprio municpio/cidade e no pas. E, pensando assim, observar que as aes de sade no podem ser voltadas apenas para a assistncia ou mesmo para o setor sade, sendo necessrio articular polticas sociais e econmicas para a promoo da sade. No que se refere participao social, uma ao integral de sade tambm deve incorporar a idia de cidadania, de forma que nenhum cidado possa ser considerado saudvel sem que tenha seus direitos garantidos. Diante dessa discusso, poderamos conceituar integralidade como um princpio pelo qual as aes relativas sade devem ser efetivadas, no nvel do indivduo e da coletividade, buscando atuar nos fatores determinantes e condicionantes da sade, garantindo que as atividades de promoo, preveno e recuperao da sade sejam integradas, numa viso interdisciplinar que incorpore na prtica o conceito ampliado de sade. A estratgia de sade da famlia, ao atuar numa populao adscrita, tendo responsabilidade sanitria sobre o espao de atuao, sobre os indivduos e a coletividade, tendo como atribuio fomentar a participao popular, o controle social e o reconhecimento da sade como direito de cidadania, tem plenas condies de efetivar a integralidade. Porm, do discurso para a prtica, da norma para a real efetivao das aes h um longo caminho, tendo como resultado a reproduo de prticas assistencialistas, compartimentalizadas e medicalizantes pelas equipes de sade da famlia.

Educao em sade no SUS


No relatrio final da 8 Conferncia Nacional de Sade, a nica referncia educao para a sade est vinculada incorporao dos agentes populares de sade como pessoal remunerado, sob a coordenao do nvel local do Sistema nico de Sade, para trabalhar em educao para a sade e cuidados primrios (Brasil, 1986b). A Lei Orgnica da Sade tambm no se refere explicitamente ao termo, destacando, porm, as aes de promoo, proteo e atividades preventivas, nas quais poderamos considerar que, implicitamente, est contida a educao em sade (Brasil, 1990). Embora os dois textos sejam enfticos em conceituar a sade de forma ampla, a falta de referncia explcita educao em sade reflete a dificuldade desta em ser considerada como um instrumento para a garantia de melhores condies de sade. Reflete, ainda, o carter marginal, no hegemnico, das aes educativas e o fato de a educao e sade ainda no constituir um campo de atuao do SUS. Por outro lado, a educao em sade e demais aes de promoo da sade so descritas como parte integrante de todos os programas ministeriais, sendo tambm relatadas junto s condutas mdicas para cada doena nos livros-texto de referncia (OPS, 1983; Harrison et al., 1984; Brasil, 1986a). No dia-a-dia dos servios de sade, porm, pouca ou nenhuma importncia dada s aes educativas. Trabalhos em grupo so muitas vezes marginalizados, os profissionais envolvidos so desacreditados e desestimulados, a infraestrutura necessria escassa e de difcil acesso aos profissionais. Na anlise do tema educao em sade nos servios, um outro aspecto da prtica em sade ainda mais secundarizado: o de que toda ao de sade uma ao educativa. O processo de promoo-

preveno-cura-reabilitao tambm um processo pedaggico, no sentido de que tanto o profissional de sade quanto o cliente-usurio aprendem e ensinam. Esses conceitos podem mudar efetivamente a forma e os resultados do trabalho em sade, transformando pacientes em cidados, co-partcipes do processo de construo da sade. Quer seja num aspecto ou noutro, so grandes as dificuldades das equipes de sade para efetivar uma prtica cotidiana de promoo, incorporando aes educativas no dia a dia dos servios. Quando isso acontece, d-se, muitas vezes, de acordo com o interesse individual dos profissionais, realizando trabalhos em grupos com gestantes, idosos ou portadores de patologias, como no caso dos grupos de diabticos ou hipertensos. As atividades de educao em sade so conduzidas, muitas vezes, de acordo como o programa da ocasio ou a epidemia em pauta (hoje dengue, amanh diabetes, depois a vacinao dos idosos e assim por diante), sem preocupao com a integralidade no prprio processo educativo ou com uma continuidade de aes junto comunidade que trabalhe sua autonomia e conscientizao. O mais difcil que essas demandas por "campanhas" educativas tomam conta dos servios de sade, devido ao grande volume de atividades necessrias a sua viabilizao, provocando a paralisao dos profissionais que se vem sem tempo para o desenvolvimento de um trabalho mais estruturador. Nesse processo, a relao com a comunidade tende a se tornar utilitarista quando conduzida no sentido de garantir mobilizao dos indivduos para as campanhas. A isso, acrescenta-se a escassez de atividades de capacitao em educao em sade. At o final da dcada de 90, o chamado Programa de Educao, Informao e Comunicao em Sade (IEC) representava a poltica oficial do Ministrio da Sade nesta rea. Estava presente em todos os financiamentos, inclusive (ou principalmente) os do Banco Mundial, enfatizando atividades de massa, como uma forma de garantir "maior impacto" das aes, delegando a educao popular em sade ao rol das aes "alternativas". O chamado Projeto Nordeste foi um instrumento de implantao dessa poltica nos estados da regio, investindo em capacitao e produo de materiais educativos. Em Pernambuco, foi com os recursos do Projeto Nordeste que se iniciou a estruturao das aes de educao popular em sade e a criao dos ncleos de educao popular em sade. Foi um comeo, mas, mesmo assim, ainda foi muito pequeno o nmero de profissionais capacitados quando comparado com o conjunto de trabalhadores do sistema. Hoje, o Ministrio da Sade reorganizou as aes de educao, criando o Departamento de Gesto da Educao em Sade (DEGETES), no qual foi estruturada uma coordenao de educao popular que vem incentivando os movimentos e prticas de educao popular em sade de todo o pas. Foi criada a ANEPS, Articulao Nacional de Movimentos e Prticas de Educao Popular e Sade; foram realizados encontros nacionais, lanados livros especficos sobre o tema e criado um grupo de trabalho junto Abrasco (Associao Brasileira de Sade Coletiva). Apesar dos sinais claros de consolidao de um campo da educao popular e sade, ainda no so muitos os relatos de experincias de educao popular em sade nos servios. Estes, freqentemente, referem-se "falta de apoio" das coordenaes ou das secretarias municipais e estaduais, refletindo o sentimento dos profissionais de estarem solitrios no desenvolvimento desse trabalho. Em alguns casos, a "falta de apoio" concreta, expressa em polticas ou em atitudes polticas como quando cobrada uma produtividade em consultas que dificulta a disponibilidade de tempo para atividades educativas, ou quando no so viabilizadas as condies mnimas para essas atividades como espao fsico, equipamentos (desde cadeiras a aparelhos de televiso e vdeo), bem como acesso a materiais educativos, audio-visual ou de apoio. Tambm comum entre os profissionais de sade a cultura de que no preciso "aprender" a fazer educao em sade, como se o saber clnico e a formao acadmica fossem suficientes para a implementao dessa prtica. Com esse raciocnio, freqente encontrarmos atividades educativas que fazem uma transposio para o grupo da prtica clnica individual e prescritiva, tratando a populao usuria de forma passiva, transmitindo conhecimentos tcnicos sobre as doenas e como cuidar da sade, sem levar em conta o saber popular e as condies de vida dessas populaes. Muitas vezes, a culpabilizao do prprio paciente por sua doena predomina na fala do profissional de sade, mesmo que este conscientemente at saiba dos determinantes sociais da doena e da sade (Vasconcelos, 1999; Valla, 1999). Presenciando a postura dos profissionais de sade durante uma das reunies do grupo de desnutridos, Vasconcelos (1999, p.81) descreve seu espanto diante "do autoritarismo daquelas relaes educativas, onde as dvidas das mes eram respondidas de forma normativa e simplificadora". Diante dessas constataes e dos questionamentos sobre a prtica da educao em sade no SUS, referendamos a posio do Seminrio sobre Promoo da Sade e Educao Popular, realizado na Universidade de Braslia (UnB), em agosto de 2000, quando se refere educao em sade necessria para a sociedade brasileira como aquela que aponta para o agir educativo em sade como um processo que se funde ao projeto poltico-pedaggico, inerente s prticas de sade enquanto prticas sociais

(SPSEP, 2000). Cabe, ento, aprofundar um pouco a anlise sobre a ao educativa em sade e, em seguida, sobre a educao popular.

Educao popular em sade


A educao em sade e, na forma como apresentado acima, a prpria ao de sade como ao educativa, esto referidas a uma conceituao terica tanto da relao educao - sociedade como do prprio processo ensino-aprendizagem, bem como nas concepes de sade e do processo de sade adoecimento humano. Esse conjunto terico e, porque no dizer, ideolgico, como bem cita L'Abbate (1994), influencia os resultados das aes desenvolvidas. Nas duas ltimas dcadas, tem sido grande o apelo participao e, derivada desta, ao popular. A educao popular tem, no entanto, uma raiz mais profunda. A Pedagogia do Oprimido teve sua primeira edio publicada em 1970 (embora seu prefcio date de dezembro de 1967), fruto de observaes de Paulo Freira no exlio e de suas experincias nas atividades educativas no Brasil, no incio dos anos 1960. Nesse momento, o autor falava principalmente da necessidade de posicionar a educao como instrumento de conscientizao, libertao, transformao. Na sade, segundo Vasconcelos (2001), a origem da utilizao da educao popular remonta ao incio da dcada de 1970, quando as experincias alternativas de sade comeam a se reestruturar, em paralelo s Comunidades Eclesiais de Base, com o ressurgimento dos movimentos sociais de luta contra a ditadura. O autor relata que a participao de profissionais de sade nas experincias de educao popular, a partir dos anos 70, trouxe para o setor sade uma cultura de relao com as classes populares que representou uma ruptura com a tradio autoritria e normatizadora da educao em sade. (Vasconcelos, 2001, p.14) A metodologia da educao popular, da forma como pensada por Paulo Freire, era o referencial dessas experincias, o que o autor considera como um elemento estruturante fundamental. Vasconcelos define educao popular como um modo de participao para a organizao de um trabalho poltico que abra caminho para a conquista da liberdade e de direitos. Ela objetiva: trabalhar pedagogicamente o homem e os grupos envolvidos no processo de participao popular, fomentando formas coletivas de aprendizado e investigao de modo a promover o crescimento da capacidade de anlise crtica sobre a realidade e o aperfeioamento das estratgias de luta e enfrentamento. (Vasconcelos, 2001, p.4) Vrias experincias de educao popular em sade tm sido descritas (Vasconcelos, 1999; Amorim, 2001; Chiesa & Westphal, 1995; Freire Jr, 1993; Mello et al., 1998; Dias, 1998; Pernambuco, 1998a; 1998b, Gouveia & Pires, 2001; dentre outros), com resultados importantes para a construo de uma nova forma de pensar a sade, principalmente no sentido da consolidao de um trabalho efetivamente capaz de incluir comunidades e usurios no processo de cuidar e promover a sade. Para ilustrar, descreveremos sucintamente algumas dessas experincias que foram importantes para a construo da proposta municipal que apresentada ao final deste trabalho, destacando que no so as nicas e sim exemplos de um grande nmero de trabalhos que vm sendo publicados nesta rea. Amorim (2001) relata a experincia do Centro Comunitrio do Centro Psiquitrico Pedro II, que passou a congregar uma srie de projetos com base na educao popular. A brinquedoteca, o clube da terceira idade, as oficinas de artes e o projeto Vidas (Valorizao do Indivduo no Desenvolvimento de Aes de Sade), que v isavam construo de alternativas de autonomia pessoal e social para a clientela relegada a estratgias de medicalizao, so alguns dos projetos citados que respeitavam o saber do outro, dando voz a pessoas que nunca tinham tido voz ou vez no servio de sade. Posteriormente, o centro se abriu para o trabalho de diversos grupos comunitrios, associaes, ONGs que se articulavam numa rede que o autor passa a chamar de Universidade Aberta ao Saber Popular. O mesmo autor descreve, de forma ldica, a experincia da rdio Revoluo FM do Centro Comunitrio, na qual os usurios da sade mental discutem suas dificuldades na relao com aqueles que insistem em transform-los em objetos (Amorim & Medeiros, 2000). Uma outra experincia com rdio comunitria descrita por uma equipe de sade da famlia de Sobral (CE) que, pela aproximao com as organizaes populares presentes no Conselho Local de Sade, passou a participar de atividades regulares na rdio comunitria, discutindo temas relativos sade. A equipe avalia essa experincia como "um poderoso instrumento de comunicao e um espao de interao entre a lgica de pensar das camadas populares e a lgica do conhecimento tcnico-cientfico representado principalmente pelos profissionais de sade" (Nascimento et al., 1999, p.36). Silvan (1998) descreve o uso do teatro de mamulengo na educao em sade, como uma das distintas linguagens que podem compor o processo educativo em sade. Sendo o mamulengo (espcie de boneco movimentado com as mos) caracterizado pela improvisao, permite a participao da populao, propiciando a interao com a realidade vivida, os valores culturais e valorizando o coletivo. A prtica de espetculos de teatro de mamulengo na Secretaria Estadual de Sade de Pernambuco era

sustentada pelo processo de formao nas oficinas e cursos, nos quais os animadores eram capacitados, orientava-se a confeco de bonecos e a montagem de espetculos, fazendo parte de um projeto estadual de educao em sade que inclua a criao de ncleos de educao em sade, oficinas de alimentao alternativa e uso de remdios caseiros, alm de outras aes. Oliveira (1998) tambm descreve o uso do teatro de rua e de bonecos na educao em sade. O eixo do projeto era a capacitao por meio de "oficinas de educao em sade no controle da dengue", que discutia os referenciais da educao popular em sade, a linguagem crtica do teatro e da arteeducao, e planejava atividades a serem desenvolvidas, incluindo mostras de arte, eventos denominados "Arte e sade na praa", e mobilizao com grupos populares de teatro e msica. As oficinas realizadas nos servios de sade vinculadas aos programas de sade da mulher, desnutrio, gestantes, idosos, hipertensos etc. representam uma prtica de educao em sade bem mais comum no dia-a-dia dos servios. Chiesa & Westphal (1995) descrevem a experincia com oficinas educativas problematizadoras voltadas para o controle do cncer crvico-uterino. As oficinas eram compostas de cinco encontros, cada um com um tema gerador e uma estratgia facilitadora a ser utilizada. Vasconcelos (1999) descreve detalhadamente a experincia com o grupo de desnutridos e com o trabalho de acompanhamento das famlias em situao de risco tomando por base o referencial da educao popular para a realizao de pesquisa-ao, discutindo o papel e postura dos profissionais, a repercusso na comunidade e no servio do trabalho desenvolvido. O uso do vdeo artesanal, feito com depoimentos de usurios dos servios de sade e pessoas da comunidade, discutido como instrumento para a introduo de novos temas no debate dos grupos. Houve resistncias de profissionais de sade, que questionavam a capacidade dos tcnicos envolvidos em lidar com emoes e afetos em grupos, a introduo de temas que no tinham diretamente a ver com a desnutrio e aspectos ticos da "exposio" de questes pessoais dos usurios que participaram do vdeo para o grupo. Os aspectos positivos da experincia referem-se percepo do carter coletivo do grupo, contribuindo para a superao do sentimento de fracasso e culpa, construo de um sentimento de solidariedade e amizade para o enfrentamento dos problemas, descoberta dos usurios como atores sociais, capazes de intervir, ter identidade prpria, caminhar na direo da cidadania (Vasconcelos, 1999). Prticas alternativas de sade tambm so objeto da ao da educao popular. Experincias com alimentao alternativa e remdios caseiros so descritas em Pernambuco, onde a Secretaria Estadual de Sade, entre 1995 e 1998, capacitou equipes para trabalhar essas questes nos municpios. A capacitao era feita por meio de oficinas com quarenta horas de durao, utilizando a metodologia da Didtica de Apropriao do Conhecimento (DACO), que buscava "resgatar e apoiar o conhecimento contido na tradio, refletindo-o luz do conhecimento cientfico, construindo novos conhecimentos e recomendando o que j pode ser comprovado cientificamente" (Pernambuco, 1998b, p.69). Freire Jr. (1993) descreve a utilizao da prtica grupal de automassagem num servio pblico de sade, de forma regular durante cerca de dois anos, como um meio de educao popular para a sade. A msica e a dana, como capoeira, danas afro-brasileiras, praticadas por grupos de adolescentes tm sido utilizadas na perspectiva da educao popular em sade em diversos municpios, embora ainda no se tenham registrado essas experincias em publicaes. O uso da televiso, ou mais especificamente da produo, exibio e discusso coletiva de vdeos com a comunidade tambm constitui um instrumento para a educao popular em sade. Essas so exemplos das vrias prticas de sade que podem ser encontrados em todas as regies do Brasil, demonstrando uma sensibilidade dos servios para o desenvolvimento de aes educativas que sejam pautadas, originrias e recriadoras da cultura popular. As propostas da educao popular em sade superam o prprio setor sade ao buscar a formao crtica dos representantes da sociedade civil de carter popular, colaborando para aumentar a conscincia e compreenso das condies de vida e relaes existentes com a sade, subsidiando movimentos e lutas em defesa da qualidade de vida, cidadania e controle social (Valla & Stotz, 1993). Por outro lado, no momento em que atores sociais tomam conscincia das causas mais profundas dos problemas de sade e das relaes sociais que os permeiam, podem apontar para a luta social de forma mais conseqente, ficando tambm mais comprometidos com a sade da comunidade. nessa dicotomia que surgem as discusses sobre o apoio social. Lideranas, profissionais e agentes comunitrios de sade esto diretamente envolvidos nesse processo, estimulados a lutar pela sade da comunidade e compelidos a buscar na prpria comunidade formas de resolver e minorar algumas questes de sade que no podem e nem devem esperar s pelo Estado. Valla (1999) destaca que o apoio social pode realizar a preveno (e completaramos tambm o cuidado) por meio da solidariedade e do apoio mtuo, mas tambm representa um tema de "discusso para os grupos sociais sobre o controle do seu prprio destino e autonomia das pessoas perante a hegemonia mdica" (p.12).

Nas suas mais diversas formas de expresso, a educao popular em sade tambm um compromisso poltico com as classes populares, com a luta por condies de vida e de sade, pela cidadania e pelo controle social. Est diretamente ligada valorizao e construo da participao popular. Tem uma perspectiva histrica, reconhecendo os pequenos passos e os movimentos das foras sociais em busca do controle de seu prprio destino (Stotz, 1994).

O diagnstico e planejamento participativo como instrumentos da educao popular em sade


O uso do diagnstico e planejamento participativo como instrumentos de mobilizao da comunidade, aumento da conscincia crtica sobre os problemas e discusso de propostas para sua soluo descrito por Carvalho (1993b) e Raupp (2001). Discutindo a importncia do diagnstico participativo para a apropriao dos servios de sade pela populao e para que esses conheam realmente as suas reais necessidades, Carvalho (1993b) destaca que vrias informaes sobre uma das reas programticas do municpio do Rio de Janeiro, tidas como concluses obvias pelos tcnicos e gestores da sade, quando vistas sobre a tica da populao, podem significar situaes opostas. Assim, uma aparente "ampla" oferta de servios na regio no garante o acesso da populao, acarretando protestos, denncias e "outras formas de organizaes no sentido de tentar resolver autonomamente as carncias encontradas" (p.116). Quando melhor analisado, o acesso segundo o tipo de servio oferecido e a demanda atendida mostra uma realidade completamente diferente da anlise normalmente feita levando em conta apenas a capacidade instalada dos servios (Carvalho, 1993b). Quando se trata de notificao de doenas, pode haver uma colaborao mtua com a incorporao da populao no diagnstico e na discusso dos dados epidemiolgicos. A anlise dos dados desagregados por reas de um bairro, por favelas, por exemplo, pode localizar melhor o problema e possibilitar um planejamento mais coerente das aes de controle de uma epidemia. A autora destaca que o diagnstico participativo poderia subsidiar o planejamento, possibilitando aos tcnicos levar "em conta o 'olhar' do usurio, sua percepo e necessidade" (Carvalho, 1993b, p.126-7). Pelo lado dos usurios, por sua vez, o diagnstico poderia contribuir para a formao de uma conscincia crtica e para a capacitao sobre a forma de utiliz-lo como instrumento da luta poltica, podendo construir, a partir de um processo educativo, uma ao transformadora. Raupp (2001), analisando duas experincias de planejamento participativo na ateno bsica sade, concebe essa forma de planejamento como um sistema de fala, de dilogo entre os saberes tcnico e popular, em que sujeitos/atores profissionais de sade e comunidades construiriam interpretaes comuns da realidade e "compromissos e intenes, na busca de melhores nveis de qualidade de sade e de vida para a populao" (p.19). A autora discute a compreenso do processo participativo por profissionais e comunidades, destacando a concepo instrumental de participao dos primeiros, voltada para "resolver os conflitos" e conseguir o apoio da populao aos projetos. A postura de superioridade dos tcnicos est ligada concepo da participao como colaborao, como algo separado das atividades do servio, qual o tcnico adere "voluntariamente". A coexistncia de diferentes concepes de participao e planejamento entre os atores da comunidade e dos servios relaciona-se provavelmente a um processo de amadurecimento e consolidao da proposta. Raupp discute os pontos positivos das experincias do planejamento participativo nos servios e conclui destacando o seu potencial para a "compreenso crtica da realidade e interveno criativa na mesma" (2001, p.19). As equipes de sade da famlia, em muitos municpios, tm sido orientadas para o uso dessas tcnicas tanto como forma de uma melhor apropriao da situao de vida e de sade da populao, quanto como um instrumento de construo de parcerias e de conscientizao da populao para reivindicar intervenes intersetoriais. Nesta linha, no Recife, a construo do diagnstico tem sido um processo muito rico e elemento importante na relao educativa da comunidade e das equipes de sade da famlia, bem como na formao dos ncleos de educao popular em sade.

A proposta municipal de educao popular em sade no Recife


As experincias com educao popular constituram uma diretriz poltica da gesto da Secretaria Municipal de Sade do Recife, propiciando condies favorveis ao desenvolvimento, utilizao e reformulao, na prtica, da forma tradicional de atuar dos servios de sade. Nessa perspectiva, a gesto municipal da sade construiu coletivamente a proposta municipal de educao popular em sade, inicialmente com a participao dos tcnicos dos distritos sanitrios para, em seguida, passar pela discusso junto ao ncleo gestor, s comunidades e equipes envolvidas. A proposta desenvolvida teve como objetivo criar condies que favoream a participao crtica e criativa dos vrios setores da sociedade na busca de melhoria da qualidade de vida e de sade. A

tarefa era desencadear um processo de discusso amplo, enfocando a educao popular em sade que culminasse por envolver as 126 equipes de sade da famlia, 1360 agentes comunitrios de sade e 780 agentes de sade ambiental3. Na sua verso final, a proposta composta de cinco projetos de aes: fortalecimento dos servios de educao em sade dos distritos sanitrios, implantao dos ncleos de educao e cultura popular em sade (Nuceps), capacitao continuada em educao popular em sade, articulao intra-setorial e articulao intersetorial. A difuso e o desenvolvimento de metodologias e linguagens em educao popular em sade, a produo de materiais educativos, construo de parcerias com a comunidade e garantia de infraestrutura e equipamentos para as aes educativas foram estratgias traadas para a implantao da proposta. Na sua fase inicial, pretendia capacitar 12 equipes de sade da famlia, nmero rapidamente ampliado, tendo sido realizadas 15 oficinas, envolvendo 34 equipes e 365 profissionais. A experincia de implantao teve resultados positivos com a consolidao dos trabalhos em 19 equipes de sade da famlia, nas quais os grupos de usurios tm uma identidade prpria, com nome e autonomia, sendo constitudos pelo ciclo da vida. Nestes, so discutidas questes sociais de forma ampla e no apenas relacionadas doena. As equipes trabalham com tcnicas corporais, como alongamento, relaxamento, exerccios leves e tcnicas de estmulo participao, trabalhando a sade de uma forma mais ampla. Atividades diversas como oficinas de alimentao enriquecida, organizao de movimentos junto comunidade para resoluo de problemas de lixo e esgotamento sanitrio, atividades esportivas de promoo da sade, organizao de grupos comunitrios no combate a dengue, dentre outras, refletem os primeiros resultados do projeto. Os ncleos de educao popular em sade so compostos junto s equipes, sendo multifacetados, assumindo diferentes faces de acordo com as necessidades da comunidade. Foi esse conjunto de resultados que revelou uma maior integralidade das aes desencadeadas pela educao popular em sade. O reconhecimento do usurio como cidado nos grupos que no os estigmatizam como doentes, pois so ouvidos e estimulados a viver atividades de promoo da sade (exerccios, alimentao, hbitos) e a lutar em defesa de melhores condies de vida, representa fato concreto dificilmente encontrado em equipes que no se referenciam na educao popular. As equipes tambm revelam uma viso mais integral no atendimento individual, com algumas delas trabalhando com terapias complementares e relacionando o atendimento diretamente com os grupos.

Concluso
Analisando os artigos descritos e o caso de Recife, pode-se afirmar que a educao popular contribui para a incluso de novos atores e abertura de canais de participao no nvel local. Alm de reforar a participao social em si mesma, potencializa uma maior conscientizao do povo sobre suas condies de vida, reforando a organizao popular e as lutas sociais pela sade, que constituem eixo para a promoo e, conseqentemente, a integralidade das aes em sade. Outro aspecto a destacar o potencial da educao popular em contribuir para que as equipes de sade possam incorporar novas prticas. Sua concepo terica, valorizando o saber do outro, entendendo que o conhecimento um processo de construo coletiva, leva a um maior entendimento das aes de sade como aes educativas. Vistas desta forma, as aes tendem a se aproximar da integralidade, assumindo como prtica cotidiana a juno promoo-preveno-assistncia, o trabalho multiprofissional e intersetorial. Como foi dito por Vasconcelos (2003)4 em um debate da Rede de Educao Popular e Sade na internet, a educao popular no uma atividade a mais a ser desenvolvida nos servios de sade, pois uma atividade que redireciona toda a dinmica do servio, na medida em que fortalece a participao popular na discusso das suas vrias iniciativas tcnicas. A educao popular um instrumento de reorganizao institucional do setor sade.

Referncias
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Aprovado para publicao em 24/06/04. 1 Rua Joo Ramos, 285, apto.1601 Graas - Recife, PE 52.011-080 2 O termo Medicina aqui empregado no seu sentido amplo, no se referindo apenas Medicina cientfica ocidental moderna e cosmopolita (nota do autor) (Carvalho, 1993, p.134) 3 Situao em junho de 2002. 4 Mensagem de correio eletrnico lista da Rede de Educao Popular e Sade <edpopsaude@yahoogrupos.com.br>