O Estresse na Pesquisa Epidemiolgica...

O Estresse na Pesquisa Epidemiolgica: o Desgaste dos Modelos de Explicao Coletiva do Processo Sade-Doena1
LUIS DAVID CASTIEL2

RESUMO So enfocadas as dificuldades do instrumento epidemiolgico em lidar com as questes postas pelos problemas contemporneos de sade, nos quais o conceito de estresse encontrar ampla difuso. Assim, apresenta-se uma discusso sobre o arcabouo terico-conceitual da teoria do estresse e seus desdobramentos. Alm disso, so assinaladas as limitaes do mtodo e dos modelos epidemiolgicos disponveis, ao abordarem: 1) manifestaes cuja previsibilidade no delimitvel; 2) fenmenos que se encontram em nveis hierrquicos distintos. Nesses casos, a teorizao subjacente noo de risco, utilizada para explicar o adoecer referido ao nvel individual, mostra-se insuficiente. A complexidade do processo sade-doena demanda outro paradigma epistmico que permita ao sujeito da cincia epidemiolgica desenvolver outras formas de demarcar e compreender seu objeto.

Palavras-chave: Estresse; pesquisa epidemiolgica; processo sade-doena.

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1. Apresentao A noo de estresse desfruta de considervel difuso em variados contextos: no chamado senso comum aparece, com freqncia, nos meios de comunicao de massa; no jargo de diversas prticas teraputicas mdicas, psicolgicas, fisioterpicas (tanto convencionais como alternativas); no campo das pesquisas fisiolgicas (biomdicas ou no) e epidemiolgicas. Nesse nvel, a teoria do estresse se constitui num dos referenciais explicativos para abordar o processo sade-doena (ALMEIDA FILHO, 1989). Diante dessa proliferao de contextos de significao, inevitvel a falta de correspondncia entre os sentidos atribudos ao mesmo conceito. Mas, seria possvel chegar a uma definio precisa de estresse, passvel de ampla aceitao no interior das cincias biolgicas e na pesquisa epidemiolgica? Mais do que isso, a teoria do estresse, inicialmente formulada por Selye, em sua teorizao acerca da sndrome geral de adaptao (SELYE, 1936), posteriormente desenvolvida por seus seguidores, disporia de valor heurstico para propiciar avanos do conhecimento sobre o adoecer humano? Ou assumiria o lugar de um obstculo epistemolgico, na medida em que dificultaria o desenvolvimento de teorizaes mais satisfatrias sobre tal processo? Essa ordem de problemas constitui um dos focos de nosso trabalho. Para encaminhar a discusso, faz-se, primeiramente, uma breve genealogia do vocbulo e da teoria do estresse. Alm disso, so apontadas algumas questes a respeito do arcabouo terico-conceitual que envolve a noo e suas limitaes, especialmente no que se refere pesquisa epidemiolgica. Diante da atual realidade da sade, o estabelecimento do estresse como objeto de estudo da epidemiologia coloca em questo o alcance da disciplina e sua capacidade de deslindar os fatores causais que geram doenas nas populaes. So cada vez mais prevalentes quadros de morbi-mortalidade em cuja patogenia assumem destacado papel os estados relacionados ao estresse imunodepresso, por um lado, e afeces que provocam comprometimentos crdio e crebro-vasculares, por outro. Como a leitura do processo sadedoena mediante a ptica coletiva prpria da epidemiologia elide a dimenso singular desses fenmenos, a construo das referidas configuraes causais, inevitavelmente, sofrer limitaes em seu teor explicativo. Uma possibilidade de lidar com essas dificuldades tericas e metodolgicas seria utilizar contedos de outros campos de saber, numa proposta

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transdisciplinar. Por exemplo: conceitos da psicanlise e da antropologia podem ser de grande utilidade para se entender a especificidade do potencial simbolizador da subjetividade humana, ao deparar-se com a contingncia de enfrentar estmulos (estressores ou no) endgenos (pulsionais) ou exgenos (fsicos e/ ou sociais). Mas, mais do que isto, preciso reavaliar as concepes de empreendimento cientfico que esto subjacentes s propostas investigativas da epidemiologia. H indcios de exausto dos modelos terico-metodolgicos baseados no reducionismo das dicotomias originrias da Era Moderna, que no se mostram equipados para perceber o universo composto por relaes interatuantes e pela emergncia de novos padres ao se transitar por nveis de organizao diferenciados.

2. A Teoria do Estresse Ao observar a significao original no idioma ingls, percebe-se que o substantivo stress (proveniente da fsica e da mecnica) j encerra ambigidades (que permanecem na conceituao biolgica). Segundo o verbete dicionarizado pelo Websters, temos os sentidos de 1. a) fora exercida sobre um corpo que tende a deformar-se; b) a intensidade desta fora (WEBSTERS, 1974). curioso notar o fato da fora poder conduzir perda de integridade do objeto (tende a deformar-se). Alm disso, inclui-se a conotao biolgica: 2. a) tenso mental ou fsica; b) urgncia ou presso que a causa (WEBSTERS, 1974). Desta maneira, j h uma dubiedade que cria uma possibilidade inicial de confuso: o mesmo termo se refere tanto causa como ao efeito. Na lngua portuguesa, registra-se o anglicismo estresse (que a forma escolhida para este trabalho) como indicativo da resposta biolgica a estmulos perturbadores de uma situao estvel, ou seja: conjunto de reaes do organismo a agresses de .ordem fsica, psquica, infecciosa e outras, capazes de perturbar-lhe a homeostase (FERREIRA, 1975). A base desse significado est na elaborao desenvolvida inicialmente por Walter Cannon (que, por sinal, apropriadamente intitulou um de seus trabalhos de Stresses and Strains of Homeostasis). Em linhas gerais: h uma relao de proximidade entre a funo neurovegetativa simptica e a atividade emocional. Conforme sua teoria da emergncia da emoo, o sistema simptico auxilia o organismo a enfrentar as possveis agresses sua integridade. Deste modo, ocorrem modificaes fisiolgicas subjacentes aos estados de medo, fome, dor, raiva caracterizados pela secreo adrenalnica de emergncia. (CANNON, 1920). No entanto,

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percebeu-se que essa abordagem tinha limitaes, ao se verificar que a induo adrenalnica pode se manifestar como raiva, euforia, medo, ou at no ser acompanhada por nenhuma emoo, em pessoas preparadas para isto (MELLO FILHO, 1986). Foi Selye quem construiu o arcabouo da teoria do estresse em sua postulao da sndrome geral de adaptao, concebida a partir de experimentos com animais. Sucintamente, compe-se de trs fases: 1a) alarme, com dois estgios; a) choque, que corresponde s reaes descritas por Cannon (resposta adrenrgica); b) contrachoque, com aumento da atividade do crtex da suprarenal; 2a) resistncia, fase de compensao na qual pode haver regresso dos fenmenos descritos; mas permanece a hiperatividade crtico-supra-renal, resultante de estimulao hipofisria; 3a) esgotamento, resultado da falha desses mecanismos adaptativos a estmulos recorrentes e excessivos. As alteraes caractersticas da fase de alarme retornam, mas com diminuio da amplitude e antecipao das respostas, com possibilidade de levar at morte (SELYE, 1936). Seguidores de Selye ampliaram a idia do estresse fsico original para o domnio psicolgico, ao estudar os efeitos da expectativa de situaes nas quais haveria exigncias de desempenho ou ameaa integridade fsica (reais ou imaginrias). H uma profuso de estudos que trazem evidncias clnicas e experimentais quanto influncia das informaes provenientes do meio social e interpessoal, mediadas pelo sistema nervoso central, que podem provocar modificaes no nvel bioqumico. Verificou-se, por exemplo, a excreo urinria de derivados dos hormnios da supra-renal em pessoas nas vsperas de provas, competies, intervenes cirrgicas (HINKLE JR., 1987; MOREIRA e MELLO FILHO, 1992). Porm, esse tipo de dado, por si s, no suficiente para explicar a ocorrncia da doena, resultante de configuraes complexas de variveis intrincadas e interatuantes (que a pesquisa epidemiolgica procura separar, dimensionando suas respectivas ponderaes etiolgicas). Beck, um autor vinculado psicologia cognitivista, classifica o estresse psicolgico em trs categorias bsicas. A primeira pode ser subdividida em dois nveis: a) o relacionado com eventos traumticos avassaladores, que trazem ameaas constantes vida da pesoa, como nas circunstncias de combate ou catstrofes; b) o ligado a situaes imprevisveis de ameaa (aparentemente menos avassaladoras), como em dificuldades profissionais ou acadmicas que ponham em risco status econmico ou social, eventos que perturbem a sade e

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o bem-estar ou coloquem em perigo relaes interpessoais importantes. A segunda categoria diz respeito a presses insidiosas, de carter mais duradouro: o desgaste seria gradual, resultante dos efeitos cumulativos de estmulos persistentes. A terceira altamente especfica para determinados indivduos: um estmulo particular, que habitualmente no atingiria a maior parte das pessoas, os afeta em demasia, em virtude da forma suscetvel com que reagem s contingncias da vida. Tais pessoas apresentariam traos ansiosos de personalidade. Alm disso, Beck aponta que, em distrbios psicossomticos, o estressor seria gerado internamente fenmenos psicolgicos de tal ordem que fazem os indivduos colocarem demandas exageradas sobre si prprios (BECK, 1976). Esta categoria de pessoas seria a responsvel pelo vis de suscetibilidade, na pesquisa epidemiolgica do estresse, como veremos mais adiante. Mais recentemente, passou-se a empregar a noo de estresse social, relacionada a vicissitudes prprias das grandes metrpoles modernas: exposio a rudo, aglomeraes, isolamento, trabalho entediante e/ou insatisfatrio, medo de agresses e assaltos, que se constituiriam em fatores responsveis pelo adoecimento, especialmente na esfera cardiovascular (MOREIRA e MELLO FILHO, 1992). De fato, as sociedades contemporneas criam diversas situaes em que seus integrantes experimentam frustrao, conflito, incerteza e insegurana. Esses sentimentos esto relacionados, com certeza, ocorrncia de doenas cardiovasculares nas populaes modernas. Alm disso, deve-se considerar o sinergismo desses fatores quando associados a dietas que apresentam altos teores de gorduras saturadas e a baixa atividade fsica. Mas no h possibilidade de se obterem dados empricos que permitam produzir uma resposta quantitativa hiptese que relaciona o estresse com as doenas nas sociedades modernas. De qualquer forma, seria possvel perceber nas doenas prevalentes que tipo de estresse aparece primariamente envolvido nas suas patogenias (HINKLE, 1987). Hinkle Jr. considera correta a concepo neuro-humoral da teoria do estresse, mas discorda do modelo mecnico relativo s razes que levam o estresse a provocar a doena. A relao de um organismo e seu ambiente consiste, em grande parte, numa interao comunicativa. Nas suas palavras:
No pode haver dvida de que a forma e a estrutura das sociedades humanas, suas instituies e suas prticas afetam a natureza das doenas humanas que ocorrem entre seus membros. Os mecanismos atravs dos quais

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isto ocorre so complexos, mltiplos e interatuantes. O estresse psicolgico apenas uma pequena parte deles [...] (HINKLE, 1987).

dentro desta viso que se localiza o ponto de vista de Cassel, um importante autor na literatura sobre o tema. Ele afirma que
processos de origem social, atuando como estressores no especficos, podero aumentar a suscetibilidade de determinados organismos frente a um estmulo nocivo direto (agente) atravs de alteraes no seu equilbrio endcrino [...]. Os quadros clnicos decorrentes de tal processo no seriam manifestao de um tipo particular de estressor social, mas, sim, do agente microbiano ou fsico-qumico ao qual o organismo se encontra exposto (CASSEL, 1974 - grifos nossos).

O fato de Cassel se referir a determinado organismo enfatiza a importncia do modo particular como o indivduo enfrenta o estressor e modula sua reao. Desta maneira, os estressores atuariam conforme sua capacidade de intervir no campo simblico. Correspondentemente, haveria os amortecedores (buffers), que protegeriam os indivduos dos estmulos excessivos (HINKLE, 1973). O repertrio de expedientes que o organismo utiliza para lidar com os estressores foi chamado de coping mechanisms. Tratase do modo como cada pessoa percebe e atua diante dos estmulos desta ordem (MOREIRA e MELLO FILHO, 1992). Do mesmo modo, isto inevitavelmente indica uma especificidade nos modos de perceber e responder aos estmulos, que podem ou no ser encarados como estressores.

3. A Pesquisa Epidemiolgica do Estresse A abordagem epidemiolgica de quaisquer eventos demanda, na sua operao, a definio do prprio evento, de modo a permitir sua delimitao quantitativa sob o formato de variveis. Para isto, imprescindvel sua categorizao mediante dispositivos taxonmicos. Uma das classificaes atualmente muito difundidas em epidemiologia psiquitrica o Manual de Diagnstico e Estatstica de Distrbios Mentais (DSM-III-R, 1989), que destaca o papel do estresse sob dois ngulos: primeiro, em um dos eixos de sua avaliao multi-axial denominado gravidade dos estressores psicossociais estabelece uma tipologia com seis graus de intensidade: 1) nenhum; 2) leve; 3) moderado; 4) grave; 5) extremo; 6) catastrfico, todos referidos a

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acontecimentos agudos (durao de menos de seis meses) ou circunstncias duradouras (durao de mais de seis meses), com exemplos estratificados para adultos e crianas/adolescentes. Para classificar a gravidade do estressor, o DSM-III-R se baseia na determinao clnica de stress, numa pessoa comum, em circunstncias similares e com valores socioculturais semelhantes que tivesse a experincia do estressor psicossocial particular. Esse julgamento envolve consideraes do seguinte: a quantidade de mudana, na vida da pessoa, causada pelo estressor; o grau em que o acontecimento desejado e sob o controle da pessoa; e o nmero de estressores. Mais adiante, so exemplificados tipos de estressores psicossociais a serem considerados, agrupados sob as seguintes reas: conjugal, parental, outro interpessoal, ocupacional, circunstncia de vida, financeira, legal, do desenvolvimento, doena fsica ou leso, outros estressores psicossociais, fatores familiares (para crianas e adolescentes). Em segundo lugar, estabelece uma categoria taxonmica especfica, denominada distrbio de stress ps-traumtico, a qual, a exemplo dos estressores, procura circunscrever, atravs de uma srie de critrios diagnsticos generalizadores (em funo de uma suposta concepo de normalidade enquanto distribuio mais freqente): A. A pessoa vivenciou um acontecimento que est fora da faixa habitual de experincias humanas e que seria acentuadamente doloroso a quase (nossos itlicos) qualquer um [...]; B. O acontecimento traumtico persistentemente revivido (em pelo menos uma de quatro maneiras descritas); C. Evitamento persistente dos estmulos associados ao trauma ou insensibilidade da reatividade geral (no presente antes do trauma), indicado por, no, mnimo, trs de uma relao de sete critrios; D. Sintomas persistentes de excitabilidade aumentada (no presente antes do trauma), assinalado por, pelo menos, dois de uma lista de seis critrios. Alm disso, preciso diferenciar categorias correlatas, com as quais se deve realizar um diagnstico diferencial: outros distrbios de ansiedade e distrbios de ajustamento (DSM-III-R, 1989). Apesar dos esforos classificatrios do DSM-III-R, da formulao de modelos conceituais utilizando a conhecida trade agente/hospedeiro/ambiente e a elaborao de instrumentos para estudar a epidemiologia do que se convencionou chamar de estresse (SUSSER, 1987), no parece ter havido clarificao suficiente do conceito, mesmo diante da considervel produo de trabalhos sobre o tema (KASL, 1984). Isto pode ser verificado na detalhada

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reviso realizada por Kasl. Esse autor, em primeiro lugar, emprega uma definio operacional (produzida, por Mcgrath}, com uma formulao econmica que enfatiza a dimenso particular da percepo do estresse: Substancial desequilbrio (percebido) entre demanda e capacidade de responder, sob condies onde o fracasso em atender demanda tem importantes conseqncias (percebidas) (KASL, 1984). Porm, Kasl comenta que tal definio sofre de restries (como qualquer outra), uma vez que o problema de se definir um termo primrio transferido para os termos secundrios. Independentemente disso, o citado pesquisador assinala sua preocupao em se deter no campo metodolgico e, mediante exaustivo levantamento de trabalhos sobre o tema, aponta quatro usos distintos para a idia de estresse: a) como uma condio ambiental; b) como a avaliao de uma situao ambiental; c) como uma resposta condio ambiental ou sua avaliao; d) como um termo interativo que indica a relao entre demandas ambientais e a capacidade de responder a tais demandas (KASL, 1984). Ao se referir a essa falta de consistncia, Kasl admite que as tentativas de se alcanarem conceituaes mais precisas, apropriadas para a pesquisa cientfica so insatisfatrias: Sentimos que ,algo importante foi deixado de fora: no lado do estmulo, no prprio processo ou no lado da resposta. Por esta razo, a vacilao, a falta de clareza, a ausncia de consenso (KASL, 1984 - nossos itlicos). O que mais chama a ateno nesse comentrio no tanto a disponibilidade em perceber as limitaes conceituais embutidas na teoria do estresse, mas o fato de sugerir que tal insuficincia pertence a algo que ficou fora. Na verdade, fora das possibilidades de que o instrumento empiricista dispe para a apreenso totalizante dos fatores que expliquem satisfatoriamente o processo sade-doena. Por outra perspectiva, problemas da mesma ordem so abordados por Feinstein, ao englobar elementos que ficam fora do controle do pesquisador sob a categoria vis de suscetibilidade. Nesta rubrica., esto includos atributos pessoais, como longevidade familiar e estados ou caractersticas psquicas. Segundo esse autor, tais fatores podem interferir tanto no prognstico em relao ao agravo estudado como na escolha da exposio a fatores de risco, estilo de vida ou outros agentes etiolgicos suspeitos (FEINSTEIN, 1989). Segundo ele, os estados e caractersticas psquicas so extremamente difceis de medir, e as dificuldades no so superadas pelas classificaes esquemticas em voga (como personalidades A e B) (FEINSTEIN, 1989).

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Por sua vez, Breilh et al. (1990), representantes da chamada epidemiologia social, desenvolveram recentemente trabalhos nos quais postulam o conceito de deterioro de la vida (BREILH et al., 1990). Na base dessa abordagem est a idia de que o processo de envelhecimento determinado pelas condies de vida das espcies que demarcam as capacidades de sobrevivncia dos fentipos produzidos.
A operao dessas condies geno e fenotpicas que desencadeiam o processo natural de envelhecimento esto determinados pelo desenvolvimento das contradies da reproduo social e todo esse conjunto de processos atravs de mediaes estressantes, fatigantes, txicas, etc. determinam a capacidade mxima de vida da espcie humana [...] (BREILH et al., 1990 - grifo nosso).

No interessa, neste trabalho, discutir as proposies metodolgicas e discursivas dessa vertente explicativa, mas mostrar a amplitude de uso do conceito de estresse, independentemente das orientaes tericas de seus autores. Se que se referem s mesmas significaes? A rigor, a teoria do estresse prope explicaes com suporte neurohumoral, mas confunde o como de uma determinada patogenia com o por que tal evento ocorreu com determinada pessoa (JEAMMET, REYNAUD e CONSOLIS, 1989). A este respeito, pode-se apontar que a teoria do estresse aparentemente elimina o problema de distinguir emoo (pertencente s caractersticas da espcie) e emotividade (prpria do indivduo). Segundo a Psicofisiologia, a emoo estaria vinculada ao domnio das manifestaes viscerais, endcrinas e metablicas. Eventualmente, podem ser includos comportamentos motores (luta ou fuga). O terreno da emoo est relacionado musculatura lisa. A emotividade aponta para um modo singular de reao que certos indivduos manifestam diante de determinados estmulos. Para a teoria do estresse importa o efeito globa1 (DEJOURS, 1988). A emoo est principalmente relacionada aos campos das normatividades orgnico-funcional (fisiolgica) e social, na medida em que a expresso corporal das emoes est ligada aos modelos de aprendizagem inerentes a cada cultura (JEAMMET, REYNAUD e CONSOLIS, 1989). Mas a emotividade se refere primordialmente ao terreno da normatividade ntima, prpria a cada indivduo, que desenvolve um modo particular de apreender o real no mundo das representaes simblicas (BENOIT, 1989). teoria do estresse no interessa a subjetividade do estressado. O que importa medir as variaes de grandezas

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biolgicas e acoplar ndices de significao em referncia ao estressor em estudo. O primado do mensurvel se impe em detrimento da experincia subjetiva, a ponto de torn-la acessria, ou mesmo suspeita. A noo de estresse no distingue situaes, respostas, vivncias (DEJOURS, 1988). Entretanto, h pertinncia na noo de estresse, quando aplicada em situaes extremas. Um exemplo consiste nos efeitos somticos da expectativa de prticas de tortura nos campos de concentrao (BENOIT, 1989; UEXKULL1966). Fora destas condies extremas, o conceito de estresse se torna impreciso. Sua utilizao nas pesquisas de base populacional apresenta srias dificuldades, apesar dos atrativos que seu aparente poder explicativo sugere.

4. O Mal-estar na Epidemiologia Pode-se afirmar, ento, que o processo sade-doena no nvel individual tem caractersticas peculiares. As causas para a ocorrncia do caso so diversas das causas responsveis pela incidncia da doena (ROSE, 1985). Dito de outro modo, as razes para a distribuio da doena e a vulnerabilidade dos que adoecem so obscuras (EASTWOOD, 1975). Ser que a epidemiologia dispe de instrumentos e mtodos que permitam transitar por diferentes nveis de organizao? Os processos para os quais a epidemiologia busca explicaes consistem predominantemente de seqncias previsveis (convergentes) ou imprevisveis (divergentes)? Para discutir tais problemas, preciso desenvolver com mais detalhe ests- noes. A teorizao subjacente aos nveis de organizao se origina no trabalho de Russel e Whitehead sobre os tipos lgicos contidos nos Principia Mathematica, onde se abordam as dificuldades gerdas .pelo emaranhados lgicos criados pelas passagens por distintos contextos, de significao.4O Por um lado, invivel fazer inferncias generalizadoras e estabelecer padres a partir de apenas uma quantidade; por outro, a comparao - entre duas quantidades (um dos requisitos bsicos para a inferncia causal nos ,estudos epidemiolgicos) deli~itaa gerao de um determinado padro. Ou seja, quantidade e o padro pertencem a tipos lgicos diversos ,e segu.em racionalidades dife rentes.,Se no se Gonsegue definir ,uma,classe em funo de umunico. componente de si mesma, as concluses obtidas mediante a observao de. diferenas entre dois conjuntos de elementos prendem~se a distintos tipos lgicos em relao sccncluses geradas a partir de um s elemento.41 O aparente surgimento de um padro a partir da quantidade se d

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onde o padro estava ltente, anterior aos efeitos da quantidade no sistema. Pode-se fazer uma analogia com o processamento de um filme em negati-vo, que j sofreu exposio diferenciada luz;mas que s ir aparecer a partir da revelao. Qualquer fator que determine uma alterao quantitativa produzir modificaes imprevisveis de padro (BATESON, 1986). Agora, vamos enfocar as modalidades de seqncias nos fenmenos da natureza. Podem-se descrever conjuntos de eventos cuja previsibilidade e controle so impossveis. Por exemplo: o padro da quebra de uma superfcie uniforme de vidro provocado pelo lanamento manual de uma pedra no pode ser previsto a priori; numa corrente de metal com elos homogneos, submetida a tenso, no se consegue identificar antecipadamente o local de ruptura; no decorrer do aquecimento de gua destilada num recipiente de vidro sem irregularidades, no se consegue definir o ponto ou a temperatura ou o momento em que surgir a primeira bolha. Em suma: esses acontecimentos dizem respeito a comportamentos individuais, casos em que a definio do evento dada em funo da confluncia estocstica de uma determinada configuraes de variveis. Alternativamente, quando se aborda o comportamento de classes de unidades ou populaes, possvel fazer-se previses. Por exemplo: a resultante da reao qumica numa mistura inica de sais; a direo seguida pelas bolas de bilhar, aps uma tacada; a fratura ssea aps o choque de uma determinada fora numa regio corporal especificamente vulnervel. Neste caso, o papel da estatstica se torna relevante, mas deve ficar claro que suas afirmaes se referem a agrupamentos de indivduos. As leis probabilsticas se localizam entre as descries do comportamento do indivduo e as descries da populao geral (BATESON, 1986). A atual teorizao da Epidemiologia dos Fatores de Risco (SILVA, 1990) est amplamente calcada em afirmativas probabilsticas. Como j foi discutido noutro trabalho (SCHRAMM e CASTIEL, 1992), a noo de fator de risco introduz um atributo de identidade entre o possvel e o provvel, baseando-se no pressuposto de que o provvel quantificvel, ,e, portanto, previsvel. Para isto, preciso que os objetos estudados (amostras populacionais) sejam comparveis, o que demanda um certo grau de homogeneizao. Assim, tomando certas precaues metodolgicas, haveria condies para se fazer afirmaes relativas populao-alvo (ALMEIDA FILHO, 1991). Ento, a partir de um padro de exposio encontrado numa certa quantidade (amostra considerada representativa de determinada populao-

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alvo), desloca-se o estatuto de fator de risco para o indivduo, caso haja uma exposio similar. Como vimos, tal transposio est sujeita confuso de tipos lgicos, o que debilita consideravelmente a capacidade preditiva dos achados epidemiolgicos. Esse aspecto j mereceu a ateno dos epidemiologistas, ao discutirem os problemas inferenciais originrios da hierarquia dos nveis de organizao e os conseqentes riscos de falcia (ecolgica ou agregativa, conforme o sentido da inferncia, ou seja, do mais geral para o menos geral ou vice-versa) (SUSSER, 1973). Mas, aparentemente, tais problemas poderiam ser contornados com a utilizao de desenhos de estudo mais refinados, rigor metodolgico (SUSSER, 1989) e modelizao matemtica (KOOPMAN e WEED, 1990). Outro srio problema se refere aos fenmenos de interao e sinergismo entre os supostos fatores causais (ROTHMANN, 1986). Nesta situao, a agregao de diversos elementos gera o surgimento de uma nova qualidade, com a emergncia de propriedades que ultrapassam as propriedades dos componentes individuais, tomados separadamente (SCHRAMM e CASTIEL, 1992). A rigor, tais dificuldades no se restringem apenas ao plo metodolgico, mas avanam por domnios da epistemologia. Diversos autores anglo-saxnicos se dedicaram a essa rea, nos ltimos anos. Mas a maior parte da literatura coligida tende a discutir aspectos relativos aplicabilidade das idias popperianas ao campo epidemiolgico (SUSSER, 1989; ROTHMANN, 1986; BUCK, 1975; WEED, 1986; MACLURE, 1985; WEED, 1986; SUSSER, 1987; PEARCE e CRAWFORD-BROWN, 1989). Mesmo assim; o mal-estar na epidemiologia vem senda assinalado por alguns epidemiologistas. A proliferao as tcnicas de anlise, viabilizada pelos recursos computacionais, levou percepo de que .as variveis analisadas so mltiplas, mas esto freqentemente divorciadas tanto da substrato biolgico como do contexto societal (SUSSER, 1989). No nosso meio, Almeida Filho delineou as caractersticas de uma nova proposio paradigmtica que tratasse de modo mais satisfatrio os problemas apontados. Assim, teramos um objeto totalizado; modelos de sistemas dinmicos (ou, melhor dizendo, instveis), regidos por indeterminao (sistemas de causao circular), descritos por funes no-lineares e representados graficamente por atratores (a rigor, atratores estranhos). Modelos desse tipo admitiriam processos inferenciais estruturais (ALMEIDA FILHO, 1990). Enfim, proposies

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relacionadas a concepes originadas a partir da chamada teoria do caos (GLEICK, 1990). Ao nosso ver, o foco da questo no se localiza num redirecionamento no nvel de paradigmas. Mas, para desenvolver essa posio, faz-se necessria uma breve digresso, baseada nas idias de Piaget e Garcia. Para eles, o paradigma (concepo criada por Kuhn), consiste num conceito particular que estabelece o tipo ideal de teoria cientfica; de madela a seguir, na investigao cientfica (PIAGET e GARCIA, 1987). Sob a ptica de Kuhn, os requisitos para a aceitao de uma pesquisa cientfica, a escolha das linhas de investigao e seu financiamento dependem do paradigma dominante na poca e no local em questo. Para os autores citados, tal conceito est mais vinculado sociologia do conhecimento (paradigma social, ligado a fatores exgenos), do que propriamente epistemologia (paradigma epistmico, relacionado fatores endgenos). O que decide o desenvolvimento de determinadas linhas de pesquisa so segmentos sociais que pressionam no sentido de resoluo de certos problemas, em detrimento de outros. O paradigma epistmico aponta para o fato de a escolha de temas, idias e conceitos estar vinculada aceitao par parte da chamada comunidade cientfica e a seu aparato-conceitual dominante. Assim, o predomnio das correntes reducionistas na epidemiologia resulta da supremacia de um determinado paradigma vigente. O paradigma epistmico no se assenta diretamente em regras socialmente constitudas, mas, em referncia capacidade interpretativa na busca de solues para os problemas do conhecimento do real postos em determinada poca. e lugar. Para isto, necessrio entender a origem do processo cognitivo do sujeito (PIAGET e GARCIA, 1987). Deste modo, aps uma srie de impresses ao longo de sua formao, estabelece-se uma concepo do mundo que interfere na assimilao de qualquer experincia. Para Piaget e Garcia, numa sociedade, a ideologia hegemnica condiciona o tipo de cincia que nela se realiza. Assim, a noo de quadro epistmico abrange a de paradigma. De tal sorte que, a cada momento histrico e em cada sociedade, predomina um determinado, quadro epistmico, produto de paradigmas sociais e que a origem de um novo paradigma epistmico. Uma vez constitudo um determinado quadro epistmico, torna-se impossvel dissociar a contribuio da componente social daquela, que intrnseca ao sistema cognitivo. Assim, constitudo, o quadro epistmico comea a atuar como uma ideologia que condiciona o desenvolvimento posterior da cincia

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[...]. somente nos momentos de crise, de revolues cientficas, que se d a ruptura com a ideologia dominante e que se passa a um estado diferente com um novo quadro epistmico distinto do precedente (PIAGET E GARCIA, 1987). Desta maneira, diante da atual crise dos paradigmas epistmicos correntes e da emergncia de novas questes de sade que se tornam pertinentes na nossa poca, a identidade da epidemiologia se transforma com as alteraes do quadro epistmico. Em especial, em funo do reconhecimento da necessidade de vrias epidemiologias, resultante da constatao da insuficincia das teorias epidemiolgicas e de seus operadores em dar respostas satisfatrias aos problemas sanitrios contemporneos. A tal ponto que se pode afirmar no haver uma teoria geral da Epidemiologia: cada tipo de doena demanda uma teoria ad hoc e, apesar do fato de analogias serem freqentes e sugestivas, no h limitao essencial quanto ao montante de diferenas que os casos possam diferir (SPERBER, 1985). Isto implica a necessidade de um novo recorte, dentro de um quadro epistmico que permita especificar diversas identidades prprias a cada disciplina epidemiolgica, consoante a magnitude de desenvolvimento obtido nas respectivas reas de atuao (SCHRAMM e CASTIEL, 1992). Assim, a crise da epidemiologia na qual os problemas ensejados pela pesquisa do estresse no indivduo e nas populaes desempenham uma funo sinalizadora pode ser explicada a partir de dois pontos de vista, reciprocamente ligados: 1) como percepo da corroso interna e externa das bases tericas que sustentam a prtica e o saber epidemiolgicos; 2) como resultante da complexificao dos modos de apreenso do real, que transforma o quadro epistmico vigente (SCHRAMM e CASTIEL, 1992). A proposta transdisciplinar, caso venha a ser viabilizada, mediante a integrao de contedos de outros campos do conhecimento, pode-se constituir em recurso importante para compreender a complexidade do processo sadedoena. Porm, a alterao do quadro epistmico que caracteriza uma revoluo cientfica e ultrapassa a mera substituio de paradigmas. Ou seja, o surgimento de um novo esprito epidemiolgico, dentro de uma viso de mundo distinta. Tal circunstncia exige o surgimento de uma outra relao entre objeto e sujeito na epidemiologia, de modo a tornar o primeiro menos fugidio e o segundo menos obsessivo, no seu af infrutfero de controlar o primeiro. Deste modo, seria possvel construir conceitos e operadores mais satisfatrios para perceber a diversidade que subjaz a aparente e artificiosa uniformidade dos fenmenos, tal como so lidos pelo instrumento epidemiolgico.

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Referncias ALMEIDA FILHO, N. Avanos conceituais em Epidemiologia. Conferncia pronunciada em 30 ago. 1991. Rio de Janeiro: ENSP/FIOCRUZ, 1991. ALMEIDA FILHO, N. Epidemiologia sem nmeros. Rio de Janeiro: Campus, 1989. ALMEIDA FILHO, N. Paradigmas em Epidemiologia. In: CONGRESSO BRASILEIRO DE EPIDEMIOLOGIA, 1., 1989, Rio de Janeiro. Anais... Rio de Janeiro: ABRASCO, 1990. BATESON, G. Mente e natureza. Rio de Janeiro: Francisco Alves, 1986. BECK, A. Cognitive therapy and emotional disorders. New York: Int. Univ. Press, 1976. BENOIT, P. Psicanlise e medicina. Rio de Janeiro: Jorge Zajhar, 1989. BREILH, J. et al. Deterioro de la vida. Quito: Corporaci6n Ed. Nacional, 1990. BUCK, C. Poppers philosophy for epidemiologists. Int. J. Epidemiol., v. 4, 1975. CANNON, W. B. Bodily changes in pain, hunger, fear and rage. New York: D. Appleton & Co., 1920. CASSEL, J. Psychosocial processes and stress: theoretical formulation. Int. J. Hlth. Serv., v. 4, n. 3, 1974. DEJOURS, C. O corpo entre a biologia e a psicanlise. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1988. EASTWOOD, M. R. Epidemiological studies. Int. J. Psychiatry in Med. v. 6, n. 1/2, 1975. FEINSTEIN, A. Epidemiologic analyses of causation: the unlearned scientific lessons ofrandomized trials. J. Clin. Epidemiol., v. 42, n. 116, 1989. FERREIRA, A. B. H. Novo Dicionrio da Lngua Portuguesa. Rio de Janeiro: Nova Fronteira, 1975. GLEICK, J. Caos. A criao de uma nova cincia. Rio de Janeiro: Campus, 1990.

PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 15(Suplemento):103- 120, 2005

117

Luis David Castiel

HINKLE JR., L. E. Stress and disease: the concept after 50 years. Soc. Sci. Med., v. 25, n. 6, 1987. HINKLE JR., L. E. The concept of stress in Biological and Social Sciences. Soc. Sci. Med. Man, n. 1, 1973. JEAMMET, P.; REYNAUD, M.; CONSOLI, S. Manual de psicologia mdica. So Paulo: Masson, 1989. KASL, J. Stress and health. Ann. Rev. Publ. Health, n. 25, 1984. KOOPMAN, J.; WEED, D. Epigenesis theory: a mathematical model relating causal concepts of pathogenesis in individuals to disease patterns in populations. Am. J. Epidemiol., v. 132, n. 2, 1990. MANUAL DE DIAGNSTICO E ESTATSTICA DE DISTRBIOS MENTAIS. So Paulo: Manole, 1989. MACLURE, M. Popperian refutation in Epidemiology. Am. J. Epidemiol., v. 121, n. 3, 1985. MELLO FILHO, J. Concepo psicossomtica: viso atual. Rio de Janeiro: Tempo Brasileiro, 1986. MOREIRA, M. D.; MELLO FILHO, J. Psicoimunologia hoje. In: ______. Psicossomtica Hoje. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1992. PEARCE, N.; CRAWFORD-BROWN, D. Critical discussion in Epidemiology: problems with the Popperian approach. J. Clin. Epidemiol., v. 32, 1989. PIAGET, J.; GARCIA, R. Psicognese e histria das cincias. Lisboa: D. Quixote, 1987. ROSE, G. Indivduos enfermos y poblaciones enfermas. Boletin Epidemiolgico OPS, v. 6, n. 3, 1985. ROTHMANN, K. Modern Epidemiology. Boston: Uttle Brown, 1986. SCHRAMM, F. R.; CASTIEL, L. D. A crise na epidemiologia: a complexidade do processo sade-doena In: CONGRESSO BRASILEIRO DE EPIDEMIOLOGIA, 2., 1989, Belo Horizonte. Anais... Rio de Janeiro: ABRASCO, 1992. SELYE, H.A Syndrome produced by diverse nervous agents. Nature, n. 148, 1936.

118

PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 15(Suplemento):103- 120, 2005

O Estresse na Pesquisa Epidemiolgica...

SILVA, G. R. Avaliao e perspectivas da epidemiologia no Brasil. In: CONGRESSO BRASILEIRO DE EPIDEMIOLOGIA, 1., 1989, Rio de Janeiro. Anais... Rio de Janeiro: ABRASCO, 1990. SUSSER M. Epidemiology today: a thought-tormented world. Int. J. Epidemiol., v. 18, n. 23, 1989. SUSSER, M. Causal thinking in the health sciences. London: Oxford Univ. Press, 1973. SUSSER, M. Falsification, verification and causal inference in Epidemiology: reconsiderations in the light of Sir Karl Poppers philosophy. In: ______. Epidemiology, health and society. Selected Papers. London: Oxford University Press, 1987. SUSSER, M. The epidemiology if life stress. In: ______. Epidemiology, health and society. Selected Papers. London: Oxford University Press, 1987. SPERBER, D. Anthropology and Psychology: towards an Epidemiology of representation. Man, v. 20, n. 1, 1985. UEXKULL, T. V. La mdecine psychosomatique. Paris: Gallimard, 1966. WEBSTERS. New World Dictionary of the American Language. New York: Collins, 1974. WEED, D. An epidemiologic application of Poppers method. J. Epidemiol. Common. Health., v. 39, 1985. WEED, L. On the logic causal inference. Am. J. Epidemiol., v. 123, n. 6, 1986.

NOTAS
1

Publicado originalmente em Physis v. 3, n. 1, p. 91-196, 1993. Professor do Departamento de Epidemiologia e Mtodos Quantitativos em Sade da Escola

Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro. E-mail:

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ABSTRACT Stress in Epidemilogical research: .the wear of collecive models of explantionof the health-illness process The article focuses on the difficulties the epidemiological instrument faces when dealing wih questions posed by contemporary health problems, in which the concept of stress finds broad diffusion. Thus there is a discussion about the theoretical-concepual framework of the theory of stress and its developments. Besides, the text points out the limitation of the method and of the available epidemiological models when they talk about: 1) manifestations whose predicability cannot be delimited; 2) phenomena placed in different hierarchic levels. In such cases, the theorization underlying the notion of risk, used to explain sickliness at the individual level proves to be insufficient. The complexity of the health-illness process demands another epistemological paradigm which allows the subject of the epidemiological research develop other ways of demarcating and understanding its object.

Key words: Stress; epidemiological research; health-illness process.

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