ATENO!

O ENVIO DE DOCUMENTAO INCOMPLETA E O NO PREENCHIMENTO DE TODOS OS DADOS DESTE FORMULRIO PODER ACARRETAR ATRASOS NO REEMBOLSO DE SUAS DESPESAS EM NO MNIMO, 15 (QUINZE) DIAS.

SOLICITAAO DE REEMBOLSO
Empresa mtv Nome do Titular marcius monteiro galan Banco unibanco Agncia 1127 Conta Corrente 100966-1 e-mail marcius.galan@mtvbrasil.com.br N da carteirinha 00211.0.030971.00.0

Nome do Paciente Usurio Isa Pongitor Galan Localizao (UN, Setor, Prdio, Andar). Mtv Sumare 4 andar Natureza dos Servios Consulta Medica Atendimento Ambulatorial Exames Terapias Internao Outro - Especifique: Se consulta ou terapia, informe a especialidade. Tipo e Quantidade de documentos anexos pediatria 1 recibo Telefone / Ramal

Valor (R$) 150,00

PARA PREENCHIMENTO DA GAMA SADE

Data Recebimento: / / Data Anlise: / / Data Pendncia: / /

DOCUMENTOS NECESSRIOS POR TIPO DE SERVIO

CONSULTAS MDICAS: recibo original com o nome do paciente usurio, especificao do servio prestado, especialidade mdica, data, assinatura e carimbo do prestador do servio contendo nome e nmeros de CRM e CPF/CNPJ. EXAMES: pedido mdico solicitando o exame e respectivo CID (Cdigo Internacional das Doenas), recibo ou nota fiscal com o nome do paciente usurio, discriminando cada exame e seus respectivos valores, data, assinatura e carimbo de identificao do prestador do servio contendo nome e nmeros de CRM e CPF/CNPJ. Ateno: O pedido mdico obrigatrio, mesmo quando realizado durante a consulta e pelo prprio mdico TERAPIAS: relatrio mdico com indicao do tratamento e respectivo CID (Cdigo Internacional das Doenas) ou HD (Hiptese Diagnstica); recibo ou nota fiscal com o nome do paciente usurio, discriminando cada procedimento realizado, quantidade de sesses e seus respectivos valores, data, assinatura e carimbo de identificao do prestador do servio contendo nome e nmeros do conselho regional do profissional habilitado e CPF/CNPJ. Clnica ou Hospital: fatura / nota fiscal original emitida pela instituio prestadora de servios com nome do paciente usurio e discriminando todas as despesas e seus respectivos valores (exames, materiais, medicamentos e taxas), com preos por unidade, data, assinatura e carimbo de identificao do prestador do servio contendo nome e CNPJ. Honorrios Mdicos: relatrio mdico especificando o(s) procedimento(s) realizado(s) com cd. AMB e CID, recibo original constando nome do paciente usurio, data, assinatura e carimbo de identificao do prestador do servio contendo nome e nmeros de CRM e CPF/CNPJ. Nota: No caso de bipsia juntar cpia do resultado do exame antomo-patolgico para classificao do procedimento.

INTERNAES HOSPITALARES e ATENDIMENTO AMBULATORIAL:

ATENO: Envie sempre documentos originais. Guarde uma cpia dos recibos e notas fiscais enviados. Quando houver feriado na semana de pagamento do reembolso, o fechamento dos pedidos ser na quinta-feira.
Envie a documentao para GAMA SADE - Novo Edifcio Abril - 1 andar. Dvidas ligar para (011) 3037-6760 das 09:00hs - 18:00hs de segunda sexta-feira.

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Local

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Data

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Assinatura