INSTITUTO BRASILEIRO DE PS-GRADUAO E EDUCAO CONTINUADA

FACULDADE DE JAGUARINA

CAROLINA FERNANDA MOYSS DO NASCIMENTO

ANESTESIA PARA CESARIANA EM CADELAS REVISO DE LITERATURA

SO PAULO 2008

CAROLINA FERNANDA MOYSS DO NASCIMENTO

ANESTESIA PARA CESARIANA EM CADELAS REVISO DE LITERATURA

Monografia apresentada para obteno do ttulo de especialista Lato Sensu em Anestesiologia Veterinria da Faculdade de Jaguarina em convnio com o Hospital Laguna, Piotto & Associados e o Instituto Brasileiro de Ps-Graduao e Educao Continuada, sob orientao do Prof. Dr. Andr Leguthe Rosa.

SO PAULO 2008

ANESTESIA PARA CESARIANA EM CADELAS REVISO DE LITERATURA CAROLINA FERNANDA MOYSS DO NASCIMENTO

Monografia apresentada para obteno do ttulo de especialista Lato Sensu em Anestesiologia Veterinria da Faculdade de Jaguarina em convnio com o Hospital Laguna, Piotto & Associados e o Instituto Brasileiro de Ps-Graduao e Educao Continuada.

BANCA EXAMINADORA

______________________________________________ Rodrigo Luiz Marucio Mestre / INBRAPEC / Inbrapec -SP

______________________________________________ Francisco Teixeira Neto Doutor / INBRAPEC / UNESP - Botucatu

______________________________________________ Eduardo Raposo Monteiro Doutor / UNIGRANRIO - RJ

CONCEITO FINAL: _____________ DATA: _____/_____/_____

A morte no nada, mas a dor um assunto muito srio 1871) (Henry Jacob Bigelow, 1871)

Resumo Nascimento, C. F. M. Anestesia para cesariana em cadelas reviso de literatura. Monografia apresentada para obteno do ttulo de especialista Lato Sensu em Anestesiologia Veterinria da Faculdade de Jaguarina em convnio com o Hospital Laguna, Piotto & Associados e o Instituto Brasileiro de Ps-Graduao e Educao Continuada, sob orientao do Prof. Dr. Andr Leguthe Rosa, So Paulo, 2008. A escolha do protocolo anestsico para a interveno cesariana de fundamental importncia tanto para a parturiente quanto para os fetos. Visto que, a paciente gestante apresenta peculiaridades na sua fisiologia devido ao estado em que se encontra podendo interferir no procedimento anestsico. As mudanas fisiolgicas compreendem o aumento da freqncia cardaca da freqncia e respiratria, do dbito cardaco e do consumo de oxignio, alm da reduo da capacidade residual funcional. O procedimento anestsico deve buscar maior segurana para a me e para os fetos e a melhor tcnica aquela que causa pouca depresso fetal sem expor a me a riscos desnecessrios. Devido s propriedades fsico-qumicas, a maioria dos frmacos, conseguem atravessar a barreira placentria. Conseqentemente, o grau de depresso fetal ser diretamente proporcional ao grau de depresso materna. O conhecimento a respeito dos efeitos materno e fetal da anestesia geral em gestantes vasto quando se trata de literatura humana, porm torna-se escasso na medicina veterinria e muitas so as situaes em que a anestesia necessria para a realizao da cesariana eletiva ou de outras cirurgias no final da gestao. Dessa maneira, objetivou-se reunir a literatura disponvel sobre protocolos anestsico para a interveno cesariana em cadelas. Palavras-chave: neonato, depresso fetal, barreira placentria, anestesia

Abstract Nascimento, C. F. M. Anesthesia for cesarian in dogs review of literature. Monograph presented for attainment of the heading of specialist Lato Sensu in Veterinary Anestesiology of the University of Jaguarina in accord with the Laguna, Piotto Veterinary end Brazilian Institute of After-Graduation and Continuous Education, under orientation of the Dr. Andr Leguthe Rosa, So Paulo, 2008. The choice of anesthetic protocol for the intervention Cesarean section is of fundamental importance for both the mother and for the fetuses. Since the pregnant patient presents peculiarities in their physiology because of the state where can interfere with the anesthetic procedure. The physiological changes include increasing the frequency of heart rate and breathing, cardiac output and consumption of oxygen, besides reducing the functional residual capacity. The anesthetic procedure should seek greater security for the mother and the baby and the best technique is one that causes fetal little depression without exposing the mother to unnecessary risks. Because the physical and chemical properties of the drugs can cross the placental barrier. Consequently, the degree of depression fetal will be directly proportional to the degree of maternal depression. Knowledge about the effects of maternal and fetal general anesthesia pregnant women is vast when it comes to human literature, but becomes scarce in veterinary medicine and many are the situations where anesthesia is necessary for the transaction or elective Caesarean section other surgeries at the end of pregnancy. Thus, it was aimed to bring together the available literature on drug protocols for intervention by Cesarean section bitches. Key-words: newborns, fetal depression, placental barrier, anesthesia

SUMRIO

1 Introduo ........................9 2 Reviso de literatura ....................................................................................11 2.1 Perodo frtil na espcie canina ..........................................................11 2.2 Alteraes patolgicas do parto .........................................................14 2.3 Alteraes cardiovasculares durante a gestao .............................16 2.4 Alteraes respiratria durante a gestao .......................................17 2.5 Alteraes gastrintestinais durante a gestao ................................18 2.6 Funo renal e heptica durante a gestao .....................................19 2.7 Alteraes do sistema nervoso durante a gestao .........................19 3 Anestesia na cesariana ...............................................................................20 3.1 Frmacos pr-anestsicos na cesariana ............................................21 3.2 Anestesia geral inalatria na cesariana ..............................................24 3.3 Anestesia injetveis na cesariana .......................................................28 3.4 Anestsicos locais (epidural) na cesariana .......................................30 4 Concluses ..................................................................................................35 Referncias .....................................................................................................36

1 Introduo

A cesariana geralmente sempre foi um procedimento de emergncia indicado em casos onde a distocia esperada. Porm ultimamente, esta prtica torna-se cada vez mais freqente tambm em casos eletivos. As raas braquiceflicas em especial, como o Bulldog Ingls de maneira geral sofrem de distocia, pois o dimetro da cabea do filhote no ultrapassa de maneira fisiolgica a crvix da me. A cesariana tambm pode ser necessria nessas raas como Bulldog Francs, Chihuahua, Labrador Retriever, Boxer, Mastiff, Golden Retriever, Yorkshire, Lhasa Apso e Malts. Nos casos mais graves onde h inrcia uterina, fetos enfisematosos ou mortos, perfuraes uterinas com presena de fetos a alternativa mais indicada a ovariosalpingohisterectomia (OSH), diminuindo a contaminao e evitando colocar em risco a vida da me. A gestante deve ser considerada uma paciente de alto risco, pois seu organismo est sofrendo uma srie de alteraes decorrentes desse processo. Durante a gestao ocorre aumento da freqncia cardaca e respiratria, do dbito cardaco e do consumo de oxignio, alm da reduo da capacidade residual funcional o que interfere no procedimento anestsico (ROBERTSON; MOON, 2003). A escolha dos anestsicos corretos para a realizao da cesariana essencial, para que se tenha pouca ou nenhuma depresso fetal (LUZ, 2005). A utilizao de frmacos no perodo pr-natal tem foco especialmente voltado para as intervenes cesarianas. Dependendo do frmaco utilizado e do perodo de desenvolvimento fetal, podem ocorrer reaes adversas funcionais ou estruturais, representadas pela embriotoxicidade, letalidade e alteraes txicas ou teratognicas. Dentre os anestsicos utilizados em cesariana, com exceo dos bloqueadores neuromusculares, todos atravessam a barreira placentria (MUIR et al., 2001; RAFFE; CARPENTER, 2007). As informaes necessrias referentes ao procedimento anestsico em cesarianas e seus efeitos nos fetos ainda so escassas em medicina veterinria. Objetivou-se nessa monografia apontar os diferenciados protocolos anestsicos

existentes na literatura para cesariana em cadelas gestantes indicando o protocolo mais adequado para essas pacientes.

2 Reviso de literatura 2.1 Perodo frtil na espcie canina A concentrao de estrognios circulantes eleva-se ligeiramente por volta de um ms antes do incio do pr-estro, ocorrendo ligeira polaquiria (necessidade imperiosa e freqente de urinar, destinada a aumentar a difuso de feromonas). Os folculos em crescimento produziro um aumento significativo da concentrao srica de estrognios, conduzindo ao aparecimento dos sinais caractersticos do pr-estro: corrimento vulvar sanguinolento, edema da vulva, edema das pregas vaginais, espessamento da mucosa vaginal e sua queratinizao. A ovulao ocorre quando concentrao srica de estrognios atinge o seu pico no final do pr-estro estimulando a libertao de hormnio luteinizante (LH) (CONCANNON et al., 1975). No primeiro dia do estro, normalmente ocorre o pico das concentraes plasmticas de LH e dura apenas 24 a 40 horas, retornando de imediato aos nveis basais. Cerca de 48 horas aps o pico de LH ocorre a ovulao que dura menos de 24 horas. No final do pr-estro a concentrao plasmtica de progesterona comea a subir gradualmente, coincidindo com a queda no teor de estrognios, devido luteinizao pr-ovulatria das clulas foliculares e aumenta de forma muito marcada aps a ovulao (ROOT KUSTRITZ, 2001). Os gametas so ovulados no estdio de ocito primrio nas cadelas, necessitando de 2 a 3 dias de maturao no oviduto at atingir o estdio de ocito secundrio apto a ser fertilizado. Acredita-se que a viabilidade dos ocitos maturados seja de 24 a 48 horas. Portanto, o perodo frtil da cadela situa-se entre os dias 2 e 5 aps a ovulao, correspondente aos dias 4 e 7 aps o pico de LH, devendo neste momento estar presente no do trato genital feminino uma populao competente de espermatozides (ALVES, 2002). No trato genital feminino os espermatozides tem viabilidade varivel durando normalmente de 3 a 5 dias podendo chegar at 11 dias nos machos com maior fertilidade (KAWAKAMI et al., 2000).

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Aproximadamente 50% das cadelas, antes da implantao, os embries passam por um evento denominado migrao transcornual (TSUTSUI, 1975). De acordo com Concannon et al. (2001) esta migrao ocorre entre os dias 12 e 18 da gestao e tem como objetivo a distribuio equitativa dos embries entre os dois cornos uterinos. Aps a fertilizao, os embries passam pelo perodo de clivagem dos blastmeros e atingem o tero por volta do 11 dia (CONCANNON et al., 1989). Entretanto, entre os dias 12 e 13 aps a primeira cpula, embries em vrios estdios de desenvolvimento podem ser encontrados no interior do tero, desde zigotos at blastocistos eclodidos (MATTOS e SILVA, 2001). Segundo Thatcher et al. (1994) entre os dias 19 e 20, algumas protenas ligadas implantao embrionria so secretadas pelos embries, como as protenas caninas cP1, cP4, cP6 e cP7 e so semelhantes a protenas secretadas pelo endomtrio. J a protena cP7 apenas secretada pelos blastocistos, previamente implantao. A implantao embrionria inicia-se por volta dos dias 16 a 18 e completa-se at o dia 23 da gestao. A placenta canina denominada microscopicamente endoteliocorial no tero inicial e final da gestao e hemocorial no tero intermedirio gestacional, e h quatro camadas entre o feto e a me, sendo o endotlio materno, o crion, o mesnquima e o endotlio fetal observando-se o ntimo contato do epitlio corinico fetal com a parede vascular (endotlio) dos capilares maternos (AMBROSIO, 2004). Ela envolve completamente o feto, e nas suas margens so observados os hematomas marginais, de colorao esverdeada (MIGLINO et al., 2006). Favorecendo o transporte passivo de inmeras substncias, especialmente das molculas apolares e lipossolveis (BERNARDI, 1999). Segundo Luz et al. (2006) para o desenvolvimento da gestao, h necessidade de altas concentraes de progesterona (P4), que na cadela so produzidas exclusivamente pelos corpos lteos (CL). A formao do CL canino inicia-se antes das ovulaes, quando h o processo de luteinizao pr-ovulatria das clulas foliculares (Concannon et al., 1977). Tanto em cadelas gestantes como no diestro no gestacional, normalmente os CL so capazes de manter altas concentraes de P4 por pelo menos 50 a 60 dias aps o pico pr-ovulatrio de LH (LUZ et al., 2006). Quando os CL no so 11

capazes de manter adequadas concentraes de P4, fenmeno conhecido como hipoluteoidismo, ocorre morte embrionria ou fetal e abortamento (LUZ, 2004). Na primeira metade da gestao, os CL parecem no necessitar de suporte hipofisrio para a secreo de P4. Entretanto, na segunda metade da gestao, altas concentraes de prolactina so necessrias para a manuteno funcional dos CL (OKKENS et al., 1990). De acordo com Concannon et al. (1987) os CL so dependentes tanto de LH como de prolactina, enquanto Okkens et al. (1990) sugeriram ser a prolactina o hormnio de maior importncia luteotrfica em cadelas gestantes. Assim sendo, o uso clnico de antiprolactnicos como metergolina, cabergolina ou bromocriptina durante a gestao pode levar ao abortamento (LUZ, 2004). Johnston et al. (2001) afirmaram que a durao da gestao varia e depende do evento fisiolgico e comportamental que serve como dia zero. Segundo Concannon et al. (2001) os eventos da gestao parecem ocorrer de forma consistente entre cadelas com relao ao momento do pico de LH. Desta forma, a durao da gestao relativamente constante entre cadelas se for considerado o dia do pico de LH igual ao dia zero e bastante varivel se forem consideradas as datas das cpulas. Tendo como base o pico pr-ovulatrio de LH, na maioria das cadelas a gestao tem durao de 65 1 dia, mesmo se a cadela tiver sido acasalada ou inseminada artificialmente trs a cinco dias antes ou aps as ovulaes (CONCANNON et al., 1989). Entretanto, usando-se a data da primeira ou da ltima cpula ou inseminao artificial como referncia, a gestao pode durar de 56 a 68 dias. Fato este que pode ser explicado em parte pela presena de espermatozides caninos no interior do sistema reprodutivo da cadela que sobrevivem por at 11 dias (DOAK et al., 1967). Alm disso, embora ainda seja um assunto controvertido entre pesquisadores, pode existir, mesmo que pequena, uma variao na durao da gestao em cadelas por influncia racial, tamanho da ninhada ou quantidade de fetos (EILTS et al., 2005). Segundo Okkens et al. (2001), em estudo com cadelas de raas grandes, ocorre uma variao de quatro a sete dias na durao da gestao, mesmo tendo sido o perodo de ovulao considerado como referncia para o clculo da durao. De acordo com Eilts et al. (2005), cadelas com quatro ou menos fetos possuem gestao 12

mais prolongada do que cadelas com cinco ou mais fetos, sendo o prolongamento de um dia. 2.2 Alteraes patolgicas do parto Quando ocorre problema na expulso dos fetos, uma vez que o parto tenha iniciado ou quando h falha em iniciar o parto no momento correto denominamos parto anormal ou distcico, necessitando de interveno cirrgica como a cesariana. De acordo com Walett-Darvelid e Linde-Forsberg (1994), 75% das distocias em cadelas so de origem materna e 25% de origem fetal. Segundo Johnston et al. (2001) a inrcia uterina primria um dos fatores maternos que contribuem para o parto anormal, caracterizada pela falha em expulsar fetos de tamanho normal pelo canal do parto, o qual no apresenta irregularidades, exceto pela incompleta dilatao da crvix. Aps prolongada contrao uterina sem xito em expulsar o feto que obstruiu o canal do parto denominado de inrcia uterina secundria. Desta forma, ocorre fadiga da musculatura uterina aps as sucessivas contraes improdutivas. A administrao de ocitocina no capaz de produzir resposta muscular uterina na inrcia uterina primria nem na secundria (JOHNSTON et al., 2001; LUZ, 2004). Eneroth et al. (1999) observaram que fmeas de determinadas raas apresentam maior predisposio distocia, como cadelas de raas braquiceflicas, Bulldogs e Pugs. Alteraes presentes na conformao do sistema genital tambm podem influenciar dramaticamente a expulso fetal. Dentre essas, destacam-se a fratura prvia de pelve, obstruo do canal vaginal, prolapso vaginal e uterino e persistncia do hmen (ENEROTH et al., 1999; JOHNSTON et al., 2001; LUZ, 2004). Jackson (1995) observou que cadelas idosas ou obesas podem ter dificuldade em produzir contraes uterinas, principalmente no 2 estgio do parto. Sampaio et al. (2002) observaram que tores uterinas de diferentes graus podem ocorrer predispondo distocia. Os casos de ruptura uterina so mais freqentes aps a administrao de ocitocina em dose excessiva.

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Para Johnston et al. (2001) existem outras causas maternas que predispem distocia como as estenoses vaginais, vagina hipoplsica, vagina dupla, hiperplasia de assoalho vaginal, vulva infantil, vulvovaginites, presena de septos vaginais, ruptura diafragmtica, perfurao de traquia, dor, medo o qual provoca a inibio voluntria do parto, excesso de gordura perivaginal e placentites. Os fatores fetais que contribuem para o parto anormal esto relacionados a alteraes na apresentao, posio, postura do feto durante o parto. Sessenta por cento dos filhotes de ces nascidos de parto normal nascem em apresentao longitudinal anterior, e os 40% restantes em apresentao longitudinal posterior. Apesar da apresentao longitudinal posterior ser considerada uma variante normal do parto em cadelas, partos prolongados e distocias tm sido associados a esse tipo de apresentao (JOHNSTON et al., 2001). O desenvolvimento fetal anormal como o aparecimento de monstros fetais com hidrocefalia, Schistosomus reflexus ou fetos edematosos podem resultar em distocia obstrutiva. O diagnstico dessas alteraes deve ser feito por meio de exames radiogrficos ou ultra-sonogrficos, no perodo pr-natal (CRUZ et al., 2003; LUZ, 2004). 2.3 Alteraes Cardiovasculares durante a gestao As alteraes cardiovasculares iniciam-se na metade do perodo gestacional e continuam at o momento do parto (ROBERTSON; MOON, 2003). Durante a gestao ocorrem alteraes fisiolgicas importantes relacionadas ventilao e hemodinmica a qual afetar os fetos mais diretamente atravs dos efeitos sobre o fluxo sanguneo. A demanda metablica na cadela alta, aumentando o dbito cardaco (DC) pela maior resistncia perifrica (induzidas pelas alteraes hormonais). O aumento do DC atinge cerca de 30 a 50%, devido ao aumento da freqncia cardaca e do volume sistlico, porm no est acompanhado de acrscimos de presses arteriais (HALL, et al., 2001). A freqncia cardaca (FC) tambm se eleva devido liberao de catecolaminas pelo estresse e pela dor. Com o

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aumento do DC e da FC, o fluxo cerebral fica maior, proporcionando menor tempo de induo anestsica em fmeas gestantes (MASTROCINQUE, 2002). O volume sanguneo materno aumenta em at 30% nas gestantes (MUIR III, et al., 2001) porm, as presses sistlica e diastlica se mantm inalteradas. Entretanto, durante o parto a presso sistlica aumenta de 10 a 30 mmHg (THURMON et al., 1996). O hematcrito e a concentrao de protenas plasmticas esto diminudos (MUIR III, et al., 2001) portanto a dose dos anestsicos deve ser reduzida nas gestantes. O volume do plasma aumenta mais do que o nmero de hemcias, diminuindo o volume globular e a concentrao de hemoglobina, levando a uma anemia relativa da gestao (PASCOE; MOON, 2001). Segundo Carneiro et al. (2000) houve uma diminuio significativa dos valores do eritrograma a partir da terceira semana de gestao at o momento do parto, com recuperao parcial dos mesmos ao final da amamentao em cadelas da raa pastor alemo. O decbito dorsal, em mulheres gestantes pode resultar em compresso da veia cava caudal e da artria aorta devido ao aumento do volume uterino, diminuindo o retorno venoso e o dbito cardaco, resultando em hipotenso e conseqentemente diminuio do fluxo sanguneo uterino e renal (THURMON et al., 1996). De acordo com Probst e Webb (1983) que estudaram o efeito do decbito adotado durante o procedimento cirrgico ou anestsico para a ocorrncia ou no da sndrome supina em sete cadelas, de 9 a 16 kg, com 60 2 dias de gestao. A induo anestsica foi realizada com tiamilal sdico e a manuteno com halotano associado ao xido nitroso e oxignio. Os animais foram posicionados em cinco decbitos (lateral esquerdo, lateral direito, lateral esquerdo e direito com inclinao de 10 a 15 e dorsal), durante 10 minutos, para posterior mensurao dos parmetros estudados. Na condio gestante, as cadelas apresentaram valores inferiores da presso arterial sistlica, da PaO2, do hematcrito e valores mais elevados da PaCO2 e da freqncia respiratria, quando comparados aos observados na condio nogestante, no observando-se os efeitos da sndrome supina nesses ces. Segundo Abitbol (1978) concluiu que a sndrome supina em ces no causada somente pela compresso da veia cava inferior, ou seja, decorrente unicamente do 15

decbito adotado. A diminuio da presso sangunea e do fluxo sanguneo uterino em ces ocorre somente com a ocluso das veias renais ou da veia cava inferior acima das veias renais. 2.4 Alteraes respiratrias durante a gestao No parto, a ventilao pode estar muito aumentada pelo efeito da dor, do medo e da ansiedade (BENSON e THURMON, 1987). Na funo respiratria haver aumento da sensibilidade do centro respiratrio presso parcial de dixido de carbono do sangue arterial (PaCO2) pela ao progestacional srica aumentada que causa um aumento da ventilao alveolar (MOON-MASSAT; ERB, 2002). Em contra partida, o organismo reage com hiperventilao aumentando o volume-minuto, resultando em hipocapnia e alcalose respiratria, compensada fisiologicamente com excreo renal de bicarbonato (MASSONE, 2003). Diminuindo os valores da PaCO2 e de bicarbonato (HALL et al., 2001). Durante a hipocapnia h um aumento da afinidade da hemoglobina materna pelo oxignio, portanto apesar da hiperventilao pode haver hipxia fetal, portanto a hiperventilao deve ser evitada (FANTONI; CORTOPASSI, 2002). O aumento da ventilao alveolar e a diminuio da capacidade residual funcional tambm resultam em um aumento alveolar mais rpido dos anestsicos inalatrios (MUIR III, et al., 2001). Ocorre aumento do volume minuto em aproximadamente 50% devido, principalmente, ao aumento da freqncia respiratria (ROBERTSON; MOON, 2003). A presso arterial de dixido de carbono (PaCO2) em pacientes gestante de 30 a 33 mmHg, sendo 40 mmHg em pacientes no gestantes (GREENE, 1995). Essa diminuio da PaCO2 no altera o pH sanguneo devido compensao renal atravs da excreo de bicarbonato que, quando no-compensada, diminui o fluxo sanguneo placentrio, levando a hipxia e a acidose fetal (THURMON et al., 1996). Quando ocorrer a hiperventilao, onde a PaCO2 20 mmHg, seja por estresse materno ou por ventilao excessiva por presso positiva, ocorrer diminuio do fluxo sanguneo uterino levando aos efeitos citados anteriormente (PASCOE e MOON, 2001). 16

A progesterona tambm afeta a mecnica ventilatria atravs do relaxamento da musculatura brnquica resultando em diminuio da resistncia pulmonar total e aumento da condutncia das vias areas (GAIDO, 1997). A diminuio no volume pulmonar e da capacidade residual funcional tambm pode ser ocasionando pelo tamanho e o peso do tero gestante que causam o deslocamento cranial do diafragma (MUIR III, et al., 2001). Segundo Machado, (1997) a alterao respiratria mais importante a diminuio da capacidade residual funcional dos pulmes. Essa diminuio na reserva de oxignio (O2) chega a ser de 20 a 25% no momento em que a paciente tem 20 a 35% de aumento do consumo de oxignio, o que proporciona maior risco de hipxia para a parturiente. 2.5 Alteraes gastrointestinais durante a gestao As alteraes gastrointestinais so marcadas pelo aumento da presso intraabdominal provocada pelo tero gravdico e pelo tnus diminudo do esfncter gastroesofgico induzido por hormnios. Devido ao deslocamento fsico do estmago pelo tero associado diminuio da sua motilidade o esvaziamento gstrico torna-se tardio na gestao. O aumento dos nveis das enzimas gstricas como a gastrina produzida pela placenta torna o contedo gstrico mais cido. Pode ocorrer regurgitao e aspirao do contedo gstrico pelos pulmes devido ao aumento da presso intragstrica e a diminuio do tnus do esfncter gastro-esofgico (ROBERTSON; MOON, 2003). Aumenta tambm a necessidade de um posicionamento correto de tubo endotraqueal com cuff (MUIR III, et al., 2001). 2.6 Funo renal e heptica durante a gestao Em cadelas prenhes o fluxo sanguneo renal e a taxa de filtrao glomerular aumentam em aproximadamente 60%. Diminuindo assim a concentrao de creatinina e uria neste perodo (FANTONI; CORTOPASSI, 2002). O balano hdrico e de sdio esto alterados (BENSON; THURMON, 1987).

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Durante a gestao no ocorre alteraes importantes na funo heptica. Porm, a concentrao de bilirrubina no se altera e a concentrao de protena plasmtica diminui ligeiramente (THURMON et al., 1996). 2.7 Alteraes do Sistema nervoso durante a gestao Os agentes inalatrios, em ovelhas gestantes, tiveram a concentrao alveolar mnima (CAM) diminuda. A reduo da CAM do halotano foi de 25%, do metoxiflurano foi de 32% e do isoflurano foi de 40% (PALAHNIUK et al., 1974). Sabe-se apenas que este fato pode ocorrer devido s alteraes das concentraes hormonais e opiides endgenos. Na gestao, a concentrao plasmtica de progesterona est elevada e esta produz atividade sedativa e em humanos quando em altas doses pode produzir inconscincia (PALAHNIUK et al., 1974). A concentrao aumentada de progesterona diminui a necessidade de anestsico inalatrio (MUIR III, et al., 2001). Segundo Gin e Chan (1994) a necessidade de anestsico inalatrio isoflurano em mulheres gestantes diminuiu em 28%, do halotano em 27% e do enflurano em 30%. A necessidade de anestsicos locais nas gestantes menor produzindo o mesmo nvel de bloqueio epidural que as pacientes no gestantes (CHEEK, GUTSCHE, 1987). Isso devido ao engurgitamento vascular reduz o tamanho do espao epidural e diminui o volume de anestsico necessrio para a anestesia epidural (MUIR III, et al., 2001). 3 Anestesia na cesariana Aps todas essas consideraes realizadas acima, podemos notar que a gestante apresenta-se como um paciente diferenciado para o anestesista que deve manter o bem estar da paciente e de seus fetos. A maior parte dos agentes anestsicos possui baixo peso molecular, alta capacidade de difuso, rpida solubilidade lipdica e baixo grau de ionizao, alcanando a barreira placentria, em maior ou menor grau, afetando assim os fetos (MASSONE, 2003). 18

Dessa forma o grau de depresso fetal diretamente proporcional ao grau de depresso materna e os efeitos dos anestsicos afetam o feto diretamente, por cruzarem a placenta ou indiretamente por alterarem a funo cardiopulmonar materna. importante ressaltar a circulao fetal, pois todos os frmacos que passam pela barreira placentria j comeam a ser metabolizados pelo fgado do feto (MASSONE, 2003). A placenta endoteliocorial das cadelas facilita a passagem dos anestsicos para os fetos devido a sua espessura menor e as propriedades fsico-qumicas dos frmacos, como o peso molecular, grau de ligao s protenas plasmticas, lipossolubilidade e grau de ionizao tambm so fatores que permitem maior ou menor acesso placenta (HALL et al., 2001). Os efeitos dos anestsicos atingem o feto diretamente atravs da placenta e indiretamente pela alterao da funo cardiopulmonar materna, fazendo com que o grau de depresso fetal seja diretamente proporcional ao grau de depresso materna. Essa depresso fetal apresentar grau varivel dependendo do agente indutor utilizado, assim como a sua dose e tempo transcorrido desde a induo at a retirada do feto (HELLYER, 1998). Levando em considerao que a permeabilidade hematoenceflica fetal alta, a sensibilidade aos frmacos anestsicos aumenta. Assim como, a funo renal do feto imatura, dificultando a excreo dos frmacos, alm do fato de que a atividade microssmica enzimtica tambm deficiente (MASSONE, 2003). Portanto, o ideal que o mnimo de frmacos depressores atinja os fetos e que a me recupere a conscincia rapidamente, de maneira a aceitar, reconhecer e cuidar de seus filhotes imediatamente promovendo ainda ampla analgesia, relaxamento muscular e narcose (HALL; CLARK, 1987). Lembrando que altas doses de analgsicos, sedativos ou anestsicos podem causar depresso cardaca excessiva (THURMON et al., 1996). Alm de todos esses fatores que tornam a gestante um paciente diferenciado, h necessidade de conteno e a manipulao adequada, causando o menor estresse possvel, proporcionando ao animal um conforto pr, trans e ps-operatrio. Os anestsicos utilizados em medicina veterinria para procedimentos obsttricos incluem os anestsicos locais, o propofol, o etomidato, os opiides, a cetamina e os anestsicos 19

inalatrios como o halotano, o isoflurano e o sevoflurano (GREENE, 1995). Todos atravessam a barreira placentria sendo, infelizmente, impossvel anestesiar a me de maneira seletiva, sem deprimir o feto (BENSON; THURMON, 1987). Pode-se contudo, amenizar essa depresso, diminuindo o tempo de exposio do feto aos frmacos, quanto ainda no tero (GREENE, 1995). 3.1 Frmacos pr-anestsicos na cesariana Tanto a atropina quanto a escopolamina so classificados como anticolinrgicos, frmacos anticolinestersicos, que inibem a acetilcolina, causando efeitos parassimpatolticos. Atravessam a barreira placentria rapidamente observando-se taquicardia fetal dentro de 10 a 15 minutos aps a aplicao. Tambm causam desorientao fetal ou excitao pela ao central da atropina e da escopolamina. Podem diminuir a atividade da placenta. Os efeitos fetais podem variar dependendo da quantidade de frmaco absorvida. O glicopirrolato no atravessa a barreira placentria e nem a barreira hematoenceflica em quantidades significativas devido a sua grande molcula e carga eltrica, por isso isento de efeitos nos fetos e no SNC (MUIR III, et al., 2001). Podem ser utilizados quando se requer uma diminuio da salivao e para reverter a bradicardia devido estimulao uterina causada por estimulo do tnus vagal (RAFFE; CARPENTER, 2007). Os frmacos pr-anestsicos como tranqilizantes, sedativos e opiides diminuem a quantidade de anestsicos gerais intravenosos. As fenotiazinas como acepromazina, clorpromazina e levomopromazina aparecem rapidamente no sangue fetal, porm produzem pouco ou nenhum efeito no recm nascido quando empregada em dosagens clnicas e promove diminuio do tnus uterino. O bloqueio -1 adrenrgico das fenotiazinas pode produzir hipotenso em animais estressados, resultando em reduo do fluxo sanguneo uterino e em hipxia fetal (MUIR III, et al., 2001). Podendo ser utilizados somente em doses baixas em pacientes agitados e agressivos. A clorpromazina tem sido a mais indicada por ter um maior efeito antiemtico, podendo ser uma alternativa na dose de 0,2 mg/kg pela via intramuscular,

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sendo este via a de escolha, pois a hipotenso menor comparada a via intravenosa. (RAFFE; CARPENTER, 2007). Os benzodiazepnicos como diazepam e midazolam so frmacos miorrelaxantes de ao central, produzindo seu efeito atravs de estimulao GABA. Produzem maiores concentraes no sangue fetal do que no sangue materno, causando depresso crdio-respiratria fetal caracterizada por ausncia de vocalizao, letargia, apnia e hiportemia nos recm nascidos (MOON-MASSAT et al., 2002). Promovem efeitos depressores mnimos no sistema cardiorespiratrio. Sua durao de ao depende da redistribuio para fora do SNC (MUIR III, et al., 2001). Embora doses pequenas no acarretem em alteraes importantes, o uso de injees repetidas pode culminar em srios problemas como, hipotonia neonatal, alimentao deficiente, termognese insuficiente para resposta ao frio e hipotermia neonatal (MCALLISTER, 1980; RAFFE; CARPENTER, 2007). Os agonistas de 2 como a xilazina, detomidina e romifidina podem promover acentuada depresso respiratria tanto na me quanto no feto. Tambm aumentam a presso uterina em bovinos podendo ser abortivos. Os efeitos em outras espcies so pouco conhecidos. Os antagonista de 2 so ioimbina, tolazolina e atiapamazol (MUIR III, et al., 2001). A xilazina alm cruzar a barreira placentria rapidamente apresenta uma depresso cardiorespiratria intensa nos fetos e lentamente eliminada (GRRENE, 1995). A associao de xilazina com cetamina tambm pode causar alteraes importantes, devendo ser evitadas (THURMON et al., 1996; RAFFE; CARPENTER, 2007). Os opiides (Meperidina, Morfina, Butorfanol, Fentanil, Remifentanil, Naloxona) so empregados freqentemente como medicao pr-anestsica para analgesia, sedao ou administrados por via epidural. Atravessam a placenta facilmente podendo ocorrer concentraes maiores nos fetos do que na me devido ao pH fetal ser menor. Em dosagens moderadas, no produzem depresso sria do SNC dos neonatos e seus efeitos podem ser revertidos com a utilizao dos antagonistas opiides como a naloxona. A naloxona tem durao de ao mais curta que a maioria dos opiides,

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portanto, os neonatos devem ser observados por vrias horas e dosificados novamente conforme necessrio (MUIR III, et al., 2001). A meperidina alcana rapidamente a circulao fetal e no apresenta depresso significativa se o parto ocorrer dentro da primeira hora aps a administrao. A morfina provoca depresso clinicamente observvel do SNC do recm-nascido. Possui efeito vasoconstritor direto nos vasos placentrios (MUIR III, et al., 2001). A oximorfona produz melhor analgesia e sedao do que a meperidina ou a morfina, porm tem menor durao de ao. A fentanila cem vezes mais potente em analgesia do que a morfina com depresso respiratria de menor durao (MUIR III, et al., 2001). O uso de opiides agonista-antagonistas como o butorfanol e a nalbufina permitem tranquilizao e analgesia com efeitos depressores respiratrios mnimos para os fetos (FANTONI; CORTOPASSI, 2002). 3.2 Anestesia Geral Inalatria na cesariana Na paciente gestante, a anestesia geral a conduta mais indicada e segura, pois oferece timas condies de trabalho ao cirurgio, permitindo intubao traqueal, o que controla as vias areas da me, prevenindo a aspirao de contedo gstrico. Alm disso, permite a manuteno materna sempre conectada administrao de oxignio. As desvantagens ocorrem quando o plano anestsico est superficial liberando catecolaminas pela me, diminuindo a perfuso uterina e acarretando alteraes severas da funo cardiopulmonar (SREFFEY, 1996). Os anestsicos inalatrios provocam depresso fetal, a qual diretamente proporcional profundidade anestsica da me. Portanto, importante manter a anestesia em um plano adequado para o procedimento anestsico, j que nveis profundos de anestesia causam hipotenso materna, diminuio do fluxo sanguneo, com hipxia e acidose fetal (THURMON et al., 1996). A utilizao dos anestsicos inalatrios tambm pode diminuir a temperatura corporal causando bradicardia, reduzindo a presso parcial de oxignio, do dbito

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cardaco, aumento do consumo de oxignio e acidose metablica. A associao desses fatores pode prejudicar o feto causando acidose, hipxia e morte fetal (YAZBEK, 2002). Durante a gestao ocorrem mudanas hormonais que diminuem a necessidade de anestsicos, aumentando o risco de sobredose anestsica. (GREENE, 1995). O aumento da ventilao alveolar e a diminuio na capacidade residual funcional nas gestantes podem esclarecer, em parte, a facilidade com que podem ser anestesiada com doses convencionais de anestsicos inalatrios. Entretanto, Palahniuk et al. (1974) observaram a possibilidade de alterao da necessidade de anestsicos durante a gestao. Para tanto, estudaram a CAM de trs anestsicos inalatrios em gestantes e no-gestantes. Os animais foram anestesiados com isoflurano, halotano e metoxiflurano, com intervalos de 48 horas entre as administraes, atravs de induo com mscara facial e manuteno anestsica com intubao. Nas gestantes, obteve-se reduo de 25% da CAM do halotano, 40% da CAM do isoflurano e 32% da CAM do metoxiflurano, em relao s no gestantes. Os anestsicos menos solveis como o enflurano, isoflurano, sevoflurano e desflurano promovem uma recuperao mais rpida quando comparado ao halotano (HALL et al., 2001). Alta lipossolubilidade e baixo peso molecular so caractersticas dos anestsicos inalatrios que facilitam a passagem pela barreira placentria. Os pacientes de alto risco devem ser poupados do halotano por causar vasodilatao perifrica e reduzir a presso arterial. Tambm deve ser evitado em fmeas idosas, anmicas, toxmicas ou hipovolmicas. Porm, o sevoflurano indicado para estes pacientes (MASSONE, 2003). O sevofluorano possui baixo coeficiente de solubilidade sangnea conseqentemente produz induo e recuperao anestsicas rpidas, o que permite fcil controle da profundidade anestsica, podendo assim, ser til em cesarianas, ressaltando que ainda fazem-se necessrias maiores investigaes a respeito dos efeitos desse frmaco, sobre a cadela gestante (OLIVA, 1997). Em ces onde a induo anestsica foi realizada atravs de mscara facial o aumento da freqncia cardaca foi observado a 1,2 CAM de sevoflurano (135 8 bpm) quando comparado aos valores basais (85 2 bpm) (BERNARD et al., 1990). O 23

aumento da freqncia cardaca ocorreu significativamente com 1 CAM, em relao aos valores basais, mantendo valores similares com 1,5 e 2,0 CAM (MUTOH et al., 1997). Quando utilizado como agente de manuteno anestsica, o sevoflurano provocou discreta elevao da freqncia cardaca e manuteno dos valores de presso arterial com ou sem adio de xido nitroso como diluente (OLIVA et al., 2000). Ao contrrio dos resultados obtidos por Gabas et al. (2006) onde a freqncia cardaca sofreu significativa reduo na manuteno com sevoflurano em ces. Ocorreu depresso respiratria significativa em ces quando utilizou-se uma concentrao de sevoflurano a partir de 2 CAM (MUTOH et al., 1997). Segundo Skerman et al. (1991) os anestsicos inalatrios so potentes relaxantes uterinos. O halotano em planos superficiais, 1 CAM e mdios, 1,5 CAM de anestesia, no altera o fluxo sanguneo placentrio. Porm, em planos profundos, 2 CAM, resulta em diminuio do fluxo sanguneo uterino. O isoflurano produz efeitos praticamente idnticos a esses. Os efeitos do halotano, enflurano e isoflurano na mulher e no feto foram obtidos atravs de quatro protocolos diferenciados, 50% de oxignio e 50% de xido nitroso e os outros trs com a adio de 0,5% de halotano, 1% de enflurano ou 0,75% de isoflurano. O anestsico intravenoso utilizado para a induo em todos os grupos foi o tiopental. No observaram diferenas significativas entre os grupos nas tenses de gases sanguneos materna e fetal, no equilbrio cido-bsico e nos valores de lactato. Concluindo que as concentraes analgsicas de halotano, enflurano e isoflurano podem ser adicionadas ao oxignio e ao xido nitroso de maneira segura, mantendo plano anestsico adequado, alm de manter os valores dos gases sanguneos normais tanto para a me como para o feto (WARREN, et al., 1983). O halotano aparece rapidamente na circulao fetal. Possui um efeito de relaxante uterino rpido e potente, inibindo a involuo uterina e aumentando o risco de hemorragia uterina. Caso seja empregado na cesariana, deve-se realizar o mais rpido possvel. A depresso neonatal do SNC resolve-se rapidamente se for fornecida ventilao adequada ao nascimento (MUIR III, et al., 2001). O xido nitroso atravessa a placenta rapidamente e com uma administrao por mais de 15 minutos pode resultar em depresso do SNC fetal. A hipxia de difuso que 24

pode ocorrer no feto pode ser minimizada com a administrao de oxignio. Usado na me com quantidade adequada de oxignio produz efeitos mnimos no neonato (MUIR III, et al., 2001). 3.3 Anestsicos injetveis na cesariana Os agentes indutores mais utilizados na medicina obsttrica humana so o propofol e o tiopental. Apresentam a vantagem proporcionar uma rpida induo, recuperao rpida, ausncia de efeitos excitatrios na induo e recuperao com mnima depresso residual fetal. O propofol foi associado com um melhor vigor fetal quando comparado com o tiopental e sem efeitos cumulativos (ROBERTSON, MOON, 2003). Os barbitricos atravessam facilmente a placenta. O fenobarbital deve ser evitado por causa da depresso prolongada do SNC fetal e da reduzida capacidade fetal de biotransformar frmacos. Os barbitricos de ao ultracurta como o tiopental atravessam facilmente a barreira placentria alcanando o equilbrio em 5 minutos. Na dosagem de 8 mg/kg na induo s produz transferncia modesta pela placenta e no ameaa o feto normal. O pico de concentrao no feto ocorre em 10 minutos. Como a durao de ao depende da redistribuio, o emprego de dosagens baixas de barbitricos de ao ultracurta no associado com o grau significativo de depresso do SNC fetal. No recomendado a redosagem (MUIR III, et al., 2001). O agente no-barbitrico como o propofol provoca alteraes cardiovasculares que consistem em discreta diminuio da presso arterial sem aumento compensatrio na freqncia cardaca (SHORT, BUFALARI, 1999). Durante a induo o propofol promove uma diminuio do dbito cardaco devido reduo da pr-carga por um efeito vasodilatador (GOODCHILD; SERRAO, 1989). O mecanismo de ao do propofol ainda no est bem elucidado, no entanto, sugere-se que, de forma similar a outros hipnticos como os benzodiazepnicos, os barbitricos e o etomidato, o propofol desenvolve suas atividades farmacolgicas atravs interao com os receptores inibitrios do cido--aminobutrico A (GABAA) (MUIR III, et al., 2001). 25

A metabolizao do propofol heptica, porm questiona-se a participao de stios extra-hepticos tambm (THURMON et al., 1996). Comparando propofol, tiopental, etomidato e metohexital, Mccoluum e Dundee (1986) concluram que apesar do propofol promover maior diminuio da presso arterial quando comparado ao tiopental, o aumento da freqncia cardaca foi de apenas 5%, enquanto que o metohexital produziu um aumento de 24% para os mesmos parmetros. Gabas et al. (2006) observaram que acepromazina, propofol e sevoflurano provocaram relativa depresso cardaca e acidemia em cadelas gestantes submetidas cesariana. Porm, este protocolo mostrou-se seguro para a me e para os fetos constituindo uma boa opo para a anestesia geral em cadelas gestantes ao proporcionar taxa de mortalidade neonatal muito semelhante que ocorre no parto normal. Da mesma maneira, Matsubara et al. (2006) utilizando acepromazina, propofol e sevoflurano observaram que esse protocolo no interferiu significativamente nas variveis cardiorespiratrias na cadela com 45 dias de gestao, podendo ser utilizada com segurana nesse perodo em caso de necessidade de interveno cirrgica. Estudando o mesmo protocolo anestsico acepromazina, propofol e sevoflurano em cadelas hgidas com 45 dias de gestao, Matsubara et al. (2007) observaram diminuio da presso sangnea arterial materna, porm sem causar depresso fetal, podendo ser utilizado com segurana no caso de interveno cirrgica e/ou anestsica durante esse perodo gestacional. Em induo da anestesia em cesariana na mulher com a associao do tipental em doses reduzidas (2 mg/kg) e da cetamina (0,5 mg/kg), comparativamente ao uso do tiopental e da cetamina isolados, nas doses de 4mg/kg e 1 mg/kg, respectivamente foram estudados. A associao do tiopental e cetamina resultou em condies circulatrias mais estveis e no atrasou a adaptao do neonato, concluindo que a induo com os dois frmacos associados superior a utilizao isolada dos mesmos, tanto para a me como para o feto (KRISSEL et al., 1994). De acordo com Yau et al. (1991) em estudo com 40 mulheres chinesas submetidas cesariana eletiva onde, vinte pacientes receberam propofol 2mg/kg para a 26

induo seguido de 6 mg/kg/hora em infuso contnua e as outras vinte pacientes receberam tiopental 4 mg/kg para a induo e enflurano 1V% para a manuteno da anestesia. Todos os pacientes receberam atracrio e foram colocados na ventilao controlada com 50% de xido nitroso em oxignio at a entrega do neonato. A resposta hipertensiva aps intubao foi de curta durao em comparao com o grupo com propofol comparado ao grupo com tiopental. O tempo entre a induo at a entrega dos neonatos variou de 5 a 14 minutos e os neonatos de ambos os grupos obtiveram ndices similares e satisfatrios de Apgar (A aparncia, P pulso, G careta, A atividade, R respirao). No entanto, a infuso prolongada de propofol antes do nascimento pode causar baixa capacidade adaptativa neurolgica dos neonatos. Os autores observaram que no houve diferena significativa no tempo de recuperao materna ou na performance psicomotora. Segundo Moon-Massat et al. (1998) avaliando as diferentes tcnicas anestsicas e a taxa de sobrevivncia neonatal em ces submetidos cesariana, observaram que os nicos frmacos associados baixa taxa de mortalidade foram o propofol e o isoflurano, enquanto que a xilazina e o metoxilfurano apresentaram resultados inferiores. Os agentes dissociativos como a cetamina e a tiletamina produzem boa conteno e analgesia, porm causam escasso relaxamento muscular. Atravessam rapidamente a placenta, produzindo depresso fetal dentro de 5 a 10 minutos aps a sua aplicao. A cetamina promove boa conteno em gatas, com depresso fetal mnima quando empregado por via intravenosa (IV) ou intramuscular (IM) em baixas dosagens 2 mg/kg e 10 mg/kg, respectivamente. Tambm pode aumentar o tnus uterino e diminuir o fluxo sangneo uterino levando a hipxia fetal. Os nveis sangneos fetais alcanam 70% do valor materno e observa-se pouca depresso. A tiletamina associada ao zolalepam recebe o nome de telazol tem efeito similar cetamina, porm produz melhor relaxamento muscular e maior depresso respiratria (MUIR III, et al., 2001). A associao de cetamina com benzodiazepnicos j foi descrita na literatura humana com efeito indesejvel em neonatos aps a utilizao desse grupo de agentes (DYSON, 1992). 27

Os relaxantes musculares perifricos como succinilcolina, pancurnio, atracrio e vecurnio so altamente ionizados com elevada massa molecular, resultando em transferncia placentria precria ou inexistente. No produzem analgesia e no h efeitos demonstrveis no recm-nascido (MUIR III, et al., 2001). 3.4 Anestsicos locais (epidural) na cesariana Cerca de 2.000 anos antes do descobrimento da Amrica do Sul, foi encontrado em tribos peruanas relatos sobre o uso das folhas do arbusto Erythoxylon coca planta originria da zona tropical dos Andes. A qual, quando mascada libera baixas doses de cocana, substncia ativa da planta. Em 1862, Schroff e Demarle observaram que a cocana produzia analgesia da lngua e passaram a utiliz-la para o alvio da dor na laringe (GAY et al., 1975). Carl Koller, oftalmologista vienense, introduziu a cocana como anestsico local para procedimentos oftalmolgicos. Em 1898, vrios mdicos utilizavam cocana como anestsico local, em anestesia espinal (GAY et al., 1975). O anestsico local ao entrar na circulao, liga-se de 5 a 95% s protenas plasmticas, glicoprotenas cidas em particular, albumina em uma proporo muito menor e s hemcias. Alm de penetrar no sistema nervoso central, atravessam facilmente a placenta e ocasionalmente podem induzir a depresso cardaca grave no feto (YAGIELA, 2002). O destino metablico de determinado frmaco depende, em grande parte, da ligao qumica entre a parte aromtica e o resto da molcula. As drogas do tipo ster so inativadas por hidrlise. Os derivados do cido p-aminobenzico (ex: procana, tetracana) so preferencialmente metabolizados no plasma pela pseudocolinesterase, a relao entre a hidrlise plasmtica e heptica dos outros steres varivel. Os produtos da clivagem hidroltica podem sofrer biotransformao adicional no fgado antes que sejam eliminados na urina (HAAS, 2002). A meia vida para a hidrlise da procana menor que 1 minuto, e menos de 2% da droga excretada em forma inalterada pelo rim. O metabolismo das drogas amdicas ocorre primariamente no fgado. Alguns metabolitos dos anestsicos locais retm acentuada atividade farmacolgica e podem contribuir a toxicidade da droga. A 28

maior parte do efeito sedativo da lidocana, por exemplo, foi atribuda a seus metablitos desetilados monoetilglicinexilidida e glicinexilidida (FERREIRA, 1998). Segundo HAAS (2002) com respeito aos anestsicos locais a lidocana nenhum dano fetal foi observado em ratos com at 6.6 vezes a dose mxima, que seria de 500 mg de lidocana. A mepivacana os estudos em animais no foram concludos. A bupivacana demonstrou a diminuio de ratos recm-nascidos depois de nove vezes a dose mxima. A benzocana, dyclomine e a tetracana tem baixa probabilidade de absoro sistmica, podendo levar a prejuzos para o feto (YAGIELA, 1998). Para uma droga anestsica local afetar o feto diretamente, tem que atravessar a placenta, atravs da circulao materna. A toxicidade tambm est relacionada com a taxa de metabolizao da droga dentro da circulao do feto. Anestsicos locais so altamente solveis em lipdios e eles atravessam placenta e prontamente alcanam o feto. O grau de transferncia do anestsico para o feto depende de trs fatores: Capacidade de ligao da protena, grau de dissociao da droga e taxa de metabolismo da droga. Um anestsico com alta capacidade de ligao com protenas, baixo grau de dissociao, e rpido metabolismo no plasma diminuiria os potenciais efeitos fetais. Felizmente a maioria dos anestsicos locais comumente utilizados encontram esses requisitos (FERREIRA, 1998). O tamanho da molcula tambm interfere na passagem pela placenta pois esse mecanismo feito atravs de difuso passiva. A prilocana, por exemplo atravessa a placenta mais rapidamente que os demais agentes anestsicos locais lidocana, mepivacana e bupivacana. Doses excessivas de prilocana em gestantes podem causar metemoglobinemia no feto (FERREIRA, 1998). No sangue materno, uma poro do anestsico local liga-se as protenas plasmticas, restringindo sua passagem pela placenta, ou seja, o agente anestsico somente atravessa a placenta se estiver na forma livre. Quanto maior o grau de ligao protica, maior o grau de proteo ao feto (FERREIRA, 1998). Os vasoconstritores desempenham um potencial para comprometer o fluxo de sangue uterino, porm estudos no demonstram efeitos fetais adversos. Alm disso, as doses de epinefrina usadas em frmulas de anestsicos locais so baixas impossibilitando afetar o fluxo de sangue uterino. Os vasoconstritores impedem a 29

absoro sistmica e assim reduzem os efeitos txicos dos anestsicos locais. A sua presena tambm prolonga a durao da anestesia local (HAAS, 2002). Os frmacos anestsicos locais administrados por qualquer via atravessam a barreira placentria. A anestesia regional epidural possui como vantagem a mnima exposio dos fetos aos frmacos, o menor sangramento intra-operatrio e os menores riscos de aspirao do contedo gstrico (SENDAG et al., 1999). Devido ao bloqueio simptico que proporciona, apresenta a possibilidade de ocorrncia de hipotenso (RATRA et al., 1972). A anestesia epidural est relacionada com baixos ndices de mortalidade fetal, porm essa tcnica necessita de treinamento, alm de os anestsicos locais produzirem paralisia temporria dos membros posteriores aumentando assim o tempo necessrio para a fmea se recuperar e cuidar dos filhotes (FUNKQUIST et al., 1997). Estudo realizado comparando a anestesia geral inalatria com a epidural demonstrou que as vantagens da anestesia geral inalatria incluem a velocidade e a facilidade de induo, confiana e controle da anestesia. A anestesia geral inalatria promove timas condies de cirurgia, a intubao traqueal assegura o controle das vias respiratrias e a administrao de oxignio prevenindo a aspirao do vmito. Entretanto, causa maior depresso neonatal que a anestesia regional. Quando o plano anestsico muito superficial acarreta na liberao de catecolaminas pela paciente podendo causar hipertenso e diminuio da perfuso tero-placentria, causando estresse fetal (BENSON, THURMON, 1987). Luna et al. (2004) estudaram quatro protocolos anestsicos para avaliar o estado neurolgico e cardiorrespiratrio de ces nascidos de cesariana. Todos os animais receberam medicao pr-anestsica com clorpromazina 0,5 mg/kg e aps 15 minutos a induo intravenosa, que foi diferenciada. Os animais do grupo 1 foram induzidos com tipontal 8 mg/kg. Os animais do grupo 2 receberam a associao de cetamina 2 mg/kg + midazolam 0,5 mg/kg. Grupo 3, propofol 5 mg/kg. Grupo 4, epidural com lidocana 2% (com vasoconstritor) 2,5 mg/kg + bupivacana 0,5% (com vasoconstritor) 0,625 mg/kg. Com exceo do grupo 4, todas as cadelas foram intubadas e a anestesia inalatria mantida com enflurano. Os autores observaram que a freqncia respiratria nos filhotes foi maior com a anestesia epidural. E os reflexos 30

neurolgicos

testados

foram

muito

depressivos

aps

protocolo

com

cetamina/midazolam, seguido do tiopental, propofol e anestesia epidural. O propofol e o isoflurano foram estudados para a anestesia de cesariana em ces e compararam com um estudo retrospectivo onde se utilizou a analgesia epidural com lidocana ou a induo com o tiopental sdico. Utilizando 141 cadelas que foram submetidas a cesariana eletiva, no perodo de dois anos. A induo foi realizada com propofol e a manuteno com isoflurano. Verificaram que a taxa de viabilidade fetal foi similar no protocolo com propofol e isoflurano (70%) e com epidural (72%) sendo significativamente mais alta que no protocolo com a utilizao do tiopental (34%). Observaram ainda, que no houve diferena significativa no grau de depresso entre o primeiro e o ltimo neonato retirados do tero, mesmo em grandes ninhadas. As mes recuperaram-se rapidamente e sem excitao, passando a cuidar dos filhotes logo aps a extubao (FUNKQUIST et al., 1997). Lavor et al. (2004) concluram que a utilizao de anestesia epidural seguida de induo direta com halotano superior em promover mnima depresso neonatal e materna aos protocolos anestsicos com propofol, etomidato e tiopental, sendo esse ltimo mais depressor da vitalidade fetal. A lidocana o anestsico de escolha para cesariana devido experincia clnica e relativa baixa toxicidade. Aparece no sangue fetal dentro de 2 a 3 minutos. No foi encontrada correlao entre o grau de depresso de neonatos e a concentrao venosa umbilical de lidocana (MUIR III, et al., 2001). A dose de lidocana para fmeas no gestantes de 1 mg para cada 4,5 kg administrada no espao lombossacro. Na fmea parturiente essa dose deve ser reduzida uma vez que os vasos do espao epidural esto dilatados, diminuindo o tamanho deste (MUIR et al., 2001). A dose empregada pode ser reduzida em 20 a 30%, sendo mais adequado o anestsico sem adio de adrenalina, pelo fato dessa catecolamina retardar a involuo uterina no perodo ps-parto (GREENE, 1995). Alm dos anestsicos locais, os opiides tambm podem ser empregados na anestesia epidural para promover analgesia em obstetrcia. A morfina tem grande utilizao no homem, porm novos agentes como o fentanil e sulfentanil tm surgido apresentando alto grau de lipossolubilidade, possuindo latncia bastante reduzida de 6 31

a 9 minutos, quando comparada morfina com 30 a 60 minutos, e menor durao de ao com menor ndice de efeitos colaterais (RAMANATHAN, 1995).

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4 Concluses De acordo com todas as consideraes realizadas de desenvolvimento deste trabalho, as melhores condies proporcionadas fmea gestante na cesariana envolvem o menor estresse possvel, e os frmacos utilizados devem promover tima analgesia, preveni a hipoxemia e a hipotenso materna, minimizar a depresso fetal e materna ps-operatria e no induzir nem impedir as contraes uterinas. Diante de todas essas caractersticas necessrias para a boa realizao de uma cesariana, tanto a anestesia regional como a anestesia intravenosa-inalatria (propofolisoflurano ou propofol-sevoflurano) so tcnicas seguras para cesarianas se executadas corretamente, e a escolha de qual tcnica utilizar dever ser feita pelo anestesista, verificando as vantagens e desvantagens de cada uma para cada paciente. Tudo isso associado anestesia peridural que aparenta causar menor depresso fetal. Desta forma, a cesariana sendo um procedimento de emergncia ou de eleio requer tcnicas anestsicas que sejam sempre seguras para a parturiente e para os fetos permitindo anestesia e analgesia adequadas para a sua realizao em tempo hbil, trazendo os filhotes em estado vigoroso e mes atentas para atenderem seus filhotes.

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