S e o

I I I :

A s p e c t o s

c l n i c o s

t r a t a m e n t o

CAPTULO I SECCIN 9

RESFRIADO COMUM
Dr. Herminio R. Hernndez Daz

I. INTRODUO

resfriado comum, tambm chamado gripe ou catarro comum, a doena infectocontagiosa viral que mais acomete o ser humano. Caracteriza-se por sintomas nasais (rinorria, obstruo nasal, espirros) e algumas vezes por sintomas faringo-amigdalianos (dor e inflamao) acompanhados de mal-estar geral e algumas vezes de febre. Devido a que os sintomas se referem infeco do trato respiratrio superior, tambm se descreve o resfriado comum como "infeco respiratria aguda superior, termo que muito amplo, ou como "nasofaringite", o qual inadequado pois um resfriado comum nem sempre compromete a faringe. (1, 2). uma doena de curso autolimitado, que afeta as pessoas de qualquer idade, sexo, razo ou condio socioeconmica, e apesar de que no causa morte, algumas vezes o mal-estar geral que ocasiona obriga as crianas a faltarem escola e os adultos ao trabalho (3, 4).

II. ETIOLOGIA
Nos meios populares, o resfriado comum atribudo s baixas temperaturas, devido em parte a sua maior freqncia durante a poca do inverno. interessante assinalar que muito antes que os vrus fossem descobertos, Benjamin Franklin, fsico, inventor e poltico norte-americano do sculo XVIII, observou que o resfriado era conseqncia do contato com uma pessoa doente, e no da exposio ao frio ou umidade; em outras palavras, assinalou o carter contagioso desta doena (1).
169

170

Infeces respiratrias em crianas

Um estudo que esclarece esta relao a experincia descrita por Douglas e col., que reproduziram experimentalmente em voluntrios humanos uma infeco com rinovrus do tipo 15. Ao expor estes voluntrios temperaturas baixas (4 C) durante o perodo de incubao, de doena e de convalescncia, no encontraram nenhuma diferena com respeito a um grupo de controle que no foi exposto ao frio, o que se refere a fatores como a vulnerabilidade diante das infeces, a gravidade dos sintomas, a eliminao dos vrus, a resposta de anticorpos e as mudanas na flora bacteriana do trato respiratrio superior. Concluram ento que a exposio ao frio no influiu na resposta do hspede infeco por rinovrus (5). Desde muito antes que se comprovassem que os vrus so os agentes causais do resfriado, j se havia reproduzido a doena mediante inoculao intranasal do filtrado de secrees nasais de doentes (1). Mais tarde, determinou-se que tais partculas infectantes eram vrus. Atualmente sabe-se que os agentes etiolgicos mais importantes so dois grupos principais de vrus, os rinovrus e os coronavrus, e com menos freqncia outros vrus respiratrios como o parainflenza, o respiratrio sincicial (VSR), o vrus da influenza e o adenovrus, os quais causam uma doena respiratria mais sria nas crianas. Em alguns casos, os resfriados so causados por vrus que ainda no foram identificados (6). Os rinovrus so membros do grupo dos picornavrus e biologicamente esto relacionados com os poliovrus e os outros enterovrus. Tm um dimetro de cerca de 25 nm, so vrus RNA e existem mais de cem sorotipos reconhecidos, alguns ainda no tipificados. Podem crescer em meios de cultura sem dificuldade e tm um claro tropismo pelo epitlio respiratrio, e de forma particular pelo epitlio nasal, provavelmente por causa de sua temperatura tima de crescimento de 33 a 37 C. A identificao dos sorotipos difcil porque so muito numerosos e no se dispe de uma prova sorolgica que inclua muitos deles. Em uma amostra, pode-se reconhecer sorologicamente um determinado sorotipo mediante anticorpos neutralizantes, se for conhecido o sorotipo que produziu a infeco (7, 8). difcil isolar os coronavrus, pertencentes a um grupo diferente dos rinovrus, ainda que em condies naturais infectem as mesmas clulas que os rinovrus; tambm so vrus RNA mas de um tamanho maior, de 100 a 120nm, e at o momento foram reconhecidos trs sorotipos. As dificuldades tcnicas fazem que sob condies naturais, freqentemente no se estabelea o diagnstico etiolgico, mas possvel contar com algumas provas sorolgicas, baseadas na fixao do complemento, na inibio da hemaglutinao e no ELIZA, que permitem identificar alguns destes coronavrus (7).

III. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS

O resfriado comum uma doena universal e grande parte do conhecimento que se possui sobre ela baseia-se no transtorno causado pelos rinovrus e nos estudos baseados nos efeitos da infeco experimental com estes vrus em adultos voluntrios (4). A partir de estudos longitudinais, assim como da informao de consultas acumuladas, observou-se que as crianas apresentam em mdia de 3 a 8 episdios anuais por criana, com maior freqncia entre os pr-escolares que no grupo de idade escolar (1, 9-11).

Resfriado comum

171

Os resfriados, como parte das infeces respiratrias agudas (IRA) so mais freqentes no inverno, e nos trpicos durante as pocas de chuvas. De acordo com a etiologia, observou-se que esta freqncia varia; assim, os rinovrus so mais freqentes no outono e primavera (10) e os coronavrus parecem ser mais freqentes no inverno (7). Em uma investigao soroepidemiolgica sobre o rinovrus em diferentes idades, comprovouse que os recm-nascidos tinham anticorpos para aproximadamente 20% de 56 sorotipos, diminuindo no primeiro ano para logo aumentar a partir do segundo ano at a adolescncia, em conseqncia das contnuas exposies infeces durante este perodo da vida (12). Durante um resfriado comum, a excreo de vrus varia no transcurso de um perodo de 5 dias, sendo provavelmente mais contagioso do terceiro ao quinto dia, que , tambm, quando mais sintomtico e coincide com uma maior excreo de vrus (8). O mecanismo de contgio para os rinovrus, em condies naturais, no foi estabelecido; nas experincias com voluntrios, tanto a infeco quanto a doena so reproduzidas quando se inocula no nariz ou na conjuntiva (8, 13). As crianas so os principais reservatrios para os rinovrus, por meio das infeces adquiridas nas escolas que levam s suas casa, onde as mes constituem-se mais freqentemente nos casos secundrios (7, 13), tendo se observado pessoas infectadas pelo mesmo sorotipo no lar tanto quanto nas salas de aula. A maioria das infeces provoca doena e no h evidncia de um estado de portador crnico assintomtico (13). O rinovrus replica-se nas vias respiratrias superiores, principalmente no nariz, j que das secrees nazais recuperaram-se grandes quantidades de vrus e muito poucas das secrees farngeas (8, 13). Alm disso, o rinovrus foi detectado na pele do rosto e das mos, como resultado de contaminao com as secrees respiratrias. No foi encontrado nas fezes nem no sangue (8, 13). Em condies de infeco natural o rinovrus foi recuperado das mos em 39% de 43 pessoas infectadas (14, 15) e tambm em 6% de 114 objetos no domiclio dos infectados (15). Em condies experimentais, o isolamento do rinovrus nas mos dos voluntrios com resfriado variou de 42 a 58% (16, 17). Portanto, os rinovrus podem passar facilmente do nariz para as mos. Sob condies experimentais, entre um doente e um susceptvel, a infeco nos susceptveis foi maior (11 de 15) quando somente houve contato de mos, do que quando estavam separados por uma mesa (1 de 12); e no houve infeco (0 de 10) quando a separao era uma barreira que permitia pequenas partculas de aerossol (15). Dado que uma pessoa passa habitualmente as mos pelo nariz e/ou pelos olhos duas vezes por hora, um doente ou infectado pode contaminar suas mos ao esfregar as fossas nasais, e por sua vez essas mos infectadas contaminam outros objetos ou as mos de outras pessoas ao toc-las e, uma vez contaminadas, ao passar as mos pelas fossas nasais, a pessoa susceptvel se infecta. Devese assinalar, tambm, que a contaminao da pele e do ambiente pode dar-se atravs da expulso de aerossis, principalmente pelos espirros (13).

172

Infeces respiratrias em crianas

Em um estudo realizado com casais, a transmisso do vrus esteve associada a um alto contedo de vrus nas secrees nasofarngeas, deteco do vrus nas mos dos infectados e a um tempo de permanncia juntos em casa, de 122 horas ou mais durante a semana de observao (17). Isto indica que, para que haja infeco, no s importante o meio de transmisso (mos contaminadas e seguramente aerossis de secrees respiratrias), como tambm o tamanho do inculo (alto contedo de vrus nas secrees) e o tempo de exposio (18, 21). As mes reconhecem adequadamente o resfriado comum porque a doena to freqente que j acometeu a elas mesmas, a outros filhos ou membros da famlia, mas pedem ajuda quando os sintomas so muito intensos ou aparece febre (2). Portanto, a procura de atendimento tem por finalidade descartar alguma doena mais sria (22), ou obter alguma prescrio que "cure" o resfriado ou produza um alvio dos sintomas (22, 23).

IV. PATOGENIA
Anteriormente, pensava-se que a invaso viral do epitlio respiratrio, sobretudo nas fossas nasais, levava destruio das clulas da mucosa (24). No entanto, nas bipsias por raspagem da mucosa nasal de voluntrios infectados, no se observou mudanas celulares com respeito s bipsias prvias infeco (25). Por outro lado, o estudo das clulas do muco nasal de voluntrios infectados mostrou que em 16 de 17 infectados o muco continha clulas epiteliais ciliadas descamadas que continham antgenos virais. A proporo destas clulas foi em mdia de 1 a 2%, nunca superior a 10%, e esta porcentagem no guardava relao com a severidade dos sintomas. Observou-se, alm disso, o aumento de polimorfonucleares que de 65% antes da infeco, passaram a nveis de 80 at 95% durante esta (26). Por isso alguns investigadores sustentam que durante a infeco viral por rinovrus, no h destruio da mucosa e que os sintomas so fundamentalmente conseqncia de dois fatores, a saber: a) a presena de mediadores qumicos da inflamao, os quais produziriam um aumento na permeabilidade capilar, determinante do edema da mucosa nasal que explicaria a obstruo nasal; deste modo provocariam um aumento do soro no muco, o que explicaria a rinorria; b) os vrus produziriam estimulao ou irritao em determinados receptores da mucosa, o que conduziria a um estmulo colinrgico, incrementando a produo de muco; isto contribuiria rinorria e por outro lado, levaria broncoconstrico, o que explicaria a tosse e as mudanas na funo pulmonar observadas nos pacientes (24). Tyrrell disse que como conseqncia da infeco h um marcado efeito sobre os clios, afetando o movimento mucociliar e perda destes, ainda que no se saiba se isto se deve a uma destruio importante da mucosa (6). Seria interessante determinar se os efeitos que menciona Turner (26) so somente devidos ao rinovrus ou tambm se apresentam com os outros vrus que produzem o resfriado comum.

Resfriado comum

173

Em estudos recentes de adultos observou-se que as situaes de stress e uma personalidade introvertida so fatores que incrementariam a suscetibitidade aos resfriados (6, 27). Tambm encontrou-se uma relao entre o padro visual e a maior suscetibilidade a adoecer com um determinado tipo de vrus (28). Portanto, parece que h evidncias de uma interao entre o crebro (padro visual, introverso, stress) e a resposta imune (suscetibilidade infeco ou doena).

V. ACHADOS CLNICOS
Depois de um perodo de incubao que varia de um a dois dias, os sintomas predominantes do resfriado comum so rinorria, obstruo nasal e espirros. Outros sintomas freqentes so tosse, dor de garganta, cefalia e mal-estar geral. A freqncia e intensidade da febre so muito variveis. Embora os sintomas mencionados referem-se ao trato respiratrio superior, pode-se observar sintomatologia em outros sistemas, razo pela qual o paciente pode apresentar males como dor torcica, irritao ocular, vmitos, diarria, mialgias e dor abdominal. Possivelmente este aspecto clnico dependa tanto da etiologia como da resposta do hspede. Assim, em relao ao agentes etiolgicos, os adenovrus parecem estabelecer quadros mais generalizados que os estritamente referentes ao trato respiratrio superior. A sintomatologia dos vrus da influenza freqentemente apresenta mialgias e o vrus sincicial respiratrio afeta mais ao trato respiratrio inferior. Os sintomas so mais ostensivos nos lactentes, que geralmente tm febre (1) e quanto ao sistema respiratrio, quanto menor a criana mais manifesta a obstruo nasal. Como os lactentes no podem respirar pela boca, a obstruo causada pela obstruo nasal e pelas secrees dificulta sua respirao, sobretudo no momento da amamentao e durante o sono, fato que deve ser considerado ao tratar os sintomas deste mal. A maioria das crianas com resfriado comum sofre de tosse, fato que poderia ser explicado porque nas fossas nasais existem receptores do reflexo de tosse; no entanto, acredita-se que como a maior quantidade de receptores de tosse se encontra na laringe, traquia e brnquios, a tosse poderia ser expresso do comprometimento simultneo do trato respiratrio inferior. Tambm se explicou a presena de tosse como um reflexo devido ao corrimento ps-nasal, e tambm porque a infeco respiratria superior um fator desencadeante do fenmeno da hiperreatividade bronquial. Constatou-se que as crianas asmticas sofrem mais freqentemente de resfriado comum que as no asmticas (1, 29, 30). O resfriado comum dura em mdia 7 dias, e os sintomas so mais intensos entre o terceiro e o quinto dia. Entretanto, os sintomas podem durar at duas semanas, sobretudo a tosse (4, 31). Algumas crianas com resfriado comum sofrem de dor de ouvido, mas preciso determinar se a dor passageira ou persistente, pois no primeiro caso, seria sinal de mudanas de presso dentro do ouvido devido congesto na trompa de Eustquio, j que esta tem o mesmo tipo de mucosa que o restante da via respiratria superior e pode estar tambm comprometida. Se a dor for persistente, a possibilidade de comprometimento do prprio ouvido mais provvel, e ento preciso observar a membrana timpnica para determinar se existe infeco no ouvido. Para

174

Infeces respiratrias em crianas

detectar esta dolorosa molstia importante que a criana a expresse, o que poder acontecer apenas em crianas maiores; a crianas pequenas (lactentes) a expressaro de forma indireta mediante irritabilidade, tocando o ouvido ou recusando alimentao (2).

VI. COMPLICAES
O resfriado comum uma doena autolimitada e apenas uma pequena porcentagem de crianas sofre uma complicao com otite mdia ou sinusite. No obstante, pode ser difcil diferenciar se estas complicaes representam sobreinfeco bacteriana ou se trata-se de uma extenso da infeco viral. Este ltimo ponto importante porque algumas crianas com estas complicaes recuperam-se rapidamente sem o emprego de antibiticos, tendo sido isolado o rinovrus em secrees do ouvido mdio e dos seios paranasais (1, 32). provvel que a presena de males prprios destas complicaes, a exacerbao destes males ou o curso no usual do resfriado, faam pensar que a criana apresenta uma verdadeira complicao. Sendo assim, a presena de dor de ouvido intensa e/ou permanente, a persistncia da secreo nasal ou a mudana a uma secreo de tipo purulento, associadas reapario, persistncia e/ou intensificao da febre, so alguns dos indcios que ajudam no diagnstico clnico de otite mdia e/ou sinusite. O carter purulento da secreo nasal o resultado da presena de epitlio descamado e leuccitos polimorfonucleares que acudiram em resposta infeco; isto ocorre freqentemente no curso do resfriado e portanto no indica necessariamente infeco secundria bacteriana, a menos que esteja acompanhado de exacerbao da febre, que esta reaparea ou que esta mudana sobrevenha mais alm do tempo habitual de resoluo do resfriado (mais de 7 a 10 dias).

VII. DIAGNSTICO E DIAGNSTICO DIFERENCIAL

O quadro clnico do resfriado comum caracterstico e autolimitado, de maneira que os exames auxiliares so desnecessrios. Algo que ajuda a busca do antecedente epidemiolgico atual, quer dizer, um quadro similar em outro membro da famlia, em algum com quem a criana tenha estado em contato, ou a apario na famlia de um membro com sintomas similares no transcurso dos 2 a 4 dias seguintes, com o que se confirmaria o diagnstico de resfriado comum (2). Quando uma criana sofre resfriados constantes, com uma freqncia maior que a habitual, de 3 a 5 episdios por ano, ou ento quando seus sintomas nasais so persistentes, deve-se investigar adequadamente se em sua histria familiar h antecedentes de alergia respiratria e indagar se h ou no eosinfilos na secreo nasal, para descartar a possibilidade de rinite alrgica. Uma criana que tenha um corpo estranho em uma fossa nasal tambm pode apresentar rinorria, mas esta em geral unilateral, freqentemente com mau cheiro e s vezes com sangue. A propsito do diagnstico diferencial, necessrio assinalar que algumas doenas podem comear como resfriado comum, entre elas o sarampo, a coqueluche e outras. No entanto, ainda que o curso inicial possa ser indistinguvel do resfriado comum, os sintomas iniciais so seguidos rapidamente pelos sintomas prprios de cada doena.

Resfriado comum

175

VIII. TRATAMENTO
No momento, ainda no se conta com um tratamento especfico e eficaz para o resfriado comum, no qual se procura basicamente aliviar os sintomas (4, 33). compreensvel a dificuldade para conseguir uma boa droga antiviral para uso clnico, pois esta teria que ser de amplo espectro, a fim de combater no s ao rinovrus, como tambm aos coronavrus e outros agentes virais causadores do resfriado comum. Atualmente, conta-se com vrias drogas anti-rinovrus, as quais mostraram inibio do crescimento viral in vitro. Pode-se citar entre essas o gluconato de zinco, enviroxima, interferon, flavonides e pirodavir. Aps observar-se o alvio dos sintomas de uma menina imunodeprimida que tinha resfriados freqentes e severos, depois de ser tratada com zinco, comprovou-se que alguns vrus que produzem resfriado comum so sensveis ao zinco in vitro, razo pela qual foi empregado para o tratamento de casos de resfriado comum. Em um ensaio duplo-cego, constatou-se um encurtamento na durao do resfriado (34), porm em outros dois ensaios controlados, com voluntrios nos quais se induziu experimentalmente resfriados por rinovrus, no se observou nenhum efeito teraputico do gluconato de zinco (35). Portanto, dever-se-ia considerar que esta terapia discutvel. A enviroxima um derivado benzoimidazlico sumamente eficaz in vitro contra o rinovrus. Conseguiu diminuir os sintomas e a quantidade de vrus das secrees nasais, aplicado preferivelmente sob forma tpica nasal, mais que por via oral (36, 37). No entanto, so necessrios mais ensaios clnicos, em um nmero maior de pacientes, para demonstrar sua eficcia clnica. O interferon um grupo heterogneo de protenas de baixo peso molecular, elaborado pelas clulas hspedes infectadas, que protegem s clulas no infectadas da infeco viral. Tem sido empregado experimentalmente sob forma de aerossol por via intranasal, mas no funcionou quando o resfriado j estava estabelecido, mas sim quando foi empregado de forma profiltica (38, 39). Considera-se que os flavonides figuram entre os inibidores mais potentes da replicao do rinovrus humano. Esto sendo sintetizadas novas molculas deste tipo, com pequenas variaes em sua frmula, com o que se consegue, in vitro, a ampliao de seu espectro de ao (40). Existem diversos agentes antivirais sintticos que inibem in vitro a replicao do rinovrus humano. Um dos mais recentes o pirodavir (R77975), que 500 vezes mais potente que seu antecessor (R61837), e inibe 80% dos sorotipos de rinovrus. Em um ensaio clnico, aplicado seis vezes por dia sob forma de aerossol por via nasal, com um total de 25 aplicaes, foi efetivo tanto para prevenir a infeco quanto a doena, e para reduzir a severidade desta, sempre que administrado antes da infeco. O medicamento foi bem tolerado por via intranasal, diferentemente de outros usados por esta via, que causam molstias locais (41).

176

Infeces respiratrias em crianas

Continua-se buscando um tratamento especfico antiviral (anti-rinovrus) e existem esperanas de encontr-lo, j que alguns dos medicamentos usados ocasionam molstias de tipo local (intranasal) e requerem uma administrao freqente para serem efetivos. Em relao ao tratamento dos sintomas existem mltiplos medicamentos para o resfriado, que geralmente so uma combinao de anti-histamnicos, descongestionantes e antitussgenos, porm no se comprovou sua eficcia, tanto quando usados isoladamente quanto em combinao. Sabe-se que nos sintomas nasais do resfriado comum a histamina no interfere, mas sim as kininas, razo pela qual no h motivo para empregar anti-histamnicos (42, 43). Os descongestionantes, geralmente derivados da efedrina, no provaram diminuir a durao da doena, e com respeito aos antitussgenos importante recordar que a tosse um mecanismo reflexo de defesa, mediante o qual so limpas as vias areas, razo pela qual o emprego de antitussgenos resulta contraproducente. Algumas observaes, no entanto, assinalam que estes medicamentos atuam de alguma maneira, o que justificaria seu emprego por duas razes principais. Uma, de ndole farmacolgica, visto que os anti-histamnicos tm uma ao anticolinrgica, e portanto reduzem a secreo de muco; os descongestionantes so vasoconstritores eficazes, e diminuem a congesto nasal, e os antitussgenos cortam efetivamente o reflexo da tosse quando necessrio para aliviar o paciente. A segunda razo que a maioria das crianas levada a consulta quando os sintomas so mais intensos e possvel que nas seguintes 24 a 48 horas melhorem devido evoluo natural da doena, que coincidiria com o emprego de algum medicamento (2). A principal razo para no recomendar esse tipo de medicamento que seus efeitos secundrios podem ser mais prejudiciais que o verdadeiro alvio que pode proporcionar sua administrao. Desta maneira, o efeito anticolinrgico dos anti-histamnicos faria com que as secrees secassem, o que dificultaria sua eliminao e o bloqueio do reflexo da tosse, por outro lado, pode dificultar a eliminao das secrees. Com respeito aos descongestionantes, o maior risco est em seu efeito rebote, sobretudo nos lactentes, cuja congesto nasal pode piorar uma vez que passe o efeito inicial. Um efeito dos descongestionantes que tampouco deve ser esquecido a possibilidade da hipertenso arterial, sobretudo quando tomados em doses excessivas, o que pode acontecer devido ao fato de que a maioria desses produtos se apresenta em forma de xarope para crianas. Um efeito secundrio, adicional ao efeito atropnico dos anti-histamnicos, a irritabilidade ou sonolncia que nem sempre esto relacionadas com a dose (44). Pode-se deduzir do anterior, que as reaes secundrias a este tipo de medicamentos freqentemente empregados para tratar o resfriado comum, no so nada desprezveis. As recomendaes para combater o resfriado comum esto baseadas na aplicao de medidas simples para aliviar a obstruo nasal e controlar a febre, na indicao de uma alimentao normal, no oferecimento de lquidos com certa freqncia e na observao para detectar complicaes. O alvio dos sintomas nasais mediante a limpeza adequada das secrees e o emprego de soro fisiolgico para a congesto nasal, aplicado diretamente nas fossas nasais trs a quatro gotas cada

Resfriado comum

177

vez que seja necessrio, so as medidas simples que produzem alvio nas crianas e que no apresentam risco algum (45). Se a febre estiver alta (39 C ou mais) ou produz mal-estar na criana, deve ser aliviada mediante a dose comum de um antipirtico (acetoaminofen ou aspirina em crianas maiores, 10 a 15 mg/kg/dose). A criana deve receber sua alimentao normal e habitual; alm disso deve-se oferecer lquidos com freqncia, a fim de facilitar a eliminao das secrees com a tosse. importante lembrar que o resfriado comum uma doena autolimitada e que seu prognstico bom, sendo que mais importante do que receitar um determinado remdio antigripal, explicar adequadamente famlia o curso usual da doena, a fim de que qualquer alterao na seqncia habitual, tanto na durao quanto na intensidade dos sintomas, sirva para detectar possveis complicaes. Com respeito ao alvio sintomtico, ao usar alguns analgsicos, antipirticos e antiinflamatrios, os resultados clnicos de seu uso regular so contraditrios, tendo sido constatados alguns efeitos adversos, tais como supresso da resposta de anticorpos neutralizantes e aumento dos sintomas e sinais nasais durante o resfriado com medicamentos como o acetoaminofen e a aspirina (46). No entanto, no tm sido encontrados tais efeitos com alguns antiinflamatrios como o ibuprofen e o naproxen (46, 47). Portanto, recomenda-se seu emprego somente em funo da intensidade da febre e do mal-estar geral, e no de forma horria ou regular durante vrios dias. A partir de vrios estudos clnicos, foi demonstrado que a administrao de antibiticos no resfriado comum no conseguiu diminuir a durao da doena nem prevenir as complicaes e, portanto, no h razo para indic-los rotineiramente (49-51). Ainda que os mdicos continuem indicando antibiticos de forma ampla, seu uso no apropriado para o tratamento das infeces agudas do trato respiratrio superior que, em sua grande maioria, so infeces virais. Tm sido identificados alguns fatores que influem na deciso de empregar antibiticos (52): A ansiedade do mdico com respeito a seu prprio trabalho, sobretudo o temor de equivocar-se, motivo pelo qual opta freqentemente por atender o episdio com antibiticos, quando no pode diferenciar uma infeco viral de uma bacteriana. A resposta do facultativo presso social, que ocorre sobretudo quando o mdico inseguro e cede ansiedade da famlia. A ansiedade familiar que faz consultar freqentemente pelos mesmos sintomas de um mesmo episdio ou de quadros similares. Se o mdico no recorda que os episdios de IRA so freqentes e a maioria de etiologia viral, ceder presso com uma rpida indicao de antibiticos, a fim de "controlar" a infeco. O temor do mdico a possveis complicaes de supostas infeces estreptoccicas, sobretudo quando no quadro clnico do resfriado h molstias farngeas, esquecendo que a maioria das infeces de etiologia viral pode caus-las.

178

Infeces respiratrias em crianas

Linus Pauling, prmio Nobel de fsica, sustentava que a vitamina C eficaz para combater o resfriado comum (53); esta eficcia continua sendo discutida. Alguns autores afirmam que til na profilaxia e no tratamento do resfriado comum, porm outros negam tal utilidade, argumentando que o benefcio reportado obedece a artifcios estatsticos e a um efeito de placebo, mais do que um benefcio real do cido ascrbico ou vitamina C (54, 55). O emprego de algumas medidas como o uso de vapor de gua ou bebidas quentes, assim como de medicamentos de uso popular como o mentol, tem dado resultados igualmente contraditrios em alguns estudos clnicos (56-60). Na busca de um tratamento eficaz, tem sido testado o emprego simultneo de um antiviral (interferon, por via nasal) com antiinflamatrio (naproxen, por via oral) e um anticolinrgico (ipratrpio, por via intranasal) em resfriados experimentais de adultos, tendo sido obtidos resultados satisfatrios, tais como um perodo mais breve de excreo viral, um menor ttulo de vrus e uma melhoria dos sintomas, comparado com os de um grupo que recebeu placebo (61). No entanto, ser preciso avaliar melhor este tratamento, tendo em conta seu alto custo e o fato de que essa doena tem um curso autolimitado, reservando-o talvez para casos severos ou para quando a presuno de severidade ocorra em um paciente imunodeprimido.

IX. PREVENO
A preveno especfica por meio de vacinas para rinovrus ainda no possvel, devido principalmente a que a quantidade de sorotipos de rinovrus implicados muito grande, ao fato do contedo antignico destes vrus variar constantemente e tambm ao aparecimento contnuo de novos sorotipos. O emprego de interferon promissor para a profilaxia, j que este mediador tem sido proposto como um elemento importante na recuperao da infeco por rinovrus. Das experincias com interferon, deduz-se que necessria uma dose alta e o emprego da via intranasal para obter bons resultados (39). A preveno no especfica que corta o modo de transmisso pode dar resultados satisfatrios. Neste sentido, a partir do conhecimento de que os rinovrus tambm podem transmitir-se por meio de mos contaminadas com secrees nasais, busca-se modos de evitar esse tipo de contgio, mediante o emprego de substncias viricidas que seriam usadas durante a lavagem das mos, lembrando que o simples lavar das mos, por si mesmo, parece ter certa eficcia (31). Igualmente, a eliminao adequada das secrees nasais tambm tem importncia, motivo pelo qual o emprego de lenos descartveis evitaria uma maior contaminao das mos. No entanto, algumas dessas medidas no so aplicveis s crianas, sobretudo s menores, de maneira que deve-se ter presente que este modo de contgio importante, com a finalidade de evit-lo, pelo que seria necessrio buscar outras medidas de preveno.

Resfriado comum

179

X. CONCLUSO
O resfriado comum uma doena infecciosa freqente em crianas e adultos, muito contagiosa, de etiologia viral, que por ter um carter autolimitado, requer, por enquanto, medidas simples de tratamento sintomtico, principalmente para os sintomas nasais. Em um futuro prximo, seguramente vo estar disponveis drogas antivirais e meios eficazes de controle, que evitariam que tanto crianas quanto adultos sofram desta incmoda doena. Enquanto isso, importante que os pais ou encarregados das crianas reconheam quando o resfriado comum deixa de ser um simples catarro, quer seja por sua durao ou pelo aparecimento de sinais de perigo, os quais dependem da idade da criana (por exemplo, tiragem ou taquipnia). Nestes casos, quando se deve consultar o mdico para modificar o enfoque teraputico.

XI. REFERNCIAS
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Cherry JD. The common cold. In: Feigin RD and Cherry JE Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 2nd. Ed. Philadelphia, W.B. Saunders 1987; 155-60. Hernndez H. Resfro Comn. Em: Meneghello, J. Dilogos en Pediatra. Publicaciones Tcnicas Mediterrneo. Santiago, Chile 1990; 113-20. Smillie WG. The Common Cold. Funk and Wagnalls Company. Nova Iorque. 1937; 7-12. Stickler GB, Smith TF, Broughton, DD. The Common Cold. Eur. J. Pediatr. 1985; 144:4-8. Douglas Jr. RG, Lingren KM, Couch RB. Exposure to cold environment and rhinovirus common cold. Failure to demonstrate effect. N. Engl. J. Med. 1968; 279:742-7. Tyrrell D. What's new on the common cold. Pratictioner 1990; 234:391-95. Reed SE. The aetiology and epidemiology of common cold, and the possibilities of prevention. Clin. Otolaryngol. 1981; 6:379-87. Gwaltney Jr. JM. Rhinovirus. In: Evan AS Viral Infections of Human: Epidemiology and Control. Nova Iorque. Plenum Medical Book Co. 1982; 491-517. Pan American Health Organization. Acute respiratory infections in children. Washington, 1983.

10. Fox JP, Cooney MK, Hall CE, et al. Rhinoviruses in Seattle families. 1975-1989. Am. J. Epidemiol. 1985; 122:830-46. 11. Dong-lu Z, Zi-jing Z, Zhi-liang W et al. Surveillance of acute respiratory infections in three kindergartens in Beijing. Chinese Med. J. 1988; 101:787-92. 12. Hamparian VV, Conant RM, Thomas DC. Rhinovirus Reference Laboratory, Annual contract progress report to the national of allergy and infectious disease. Instituto Nacional de Sade. Bethesda, Maryland. Contrato No. 69-2062. Dezembro 1, 1969-Novembro 30, 1970. 13. Hendley JO, Gwaltney Jr. JM. Mechanisms of transmission of rhinovirus infections. Epidemiol. Rev. 1988; 10:242-58.

180

Infeces respiratrias em crianas

14. Hendley JO, Wenzel RP, Gwaltney Jr. JM. Transmission of rhinovirus colds by self-inoculation. N. Engl. J. Med. 1973; 288:1361-64. 15. Gwaltney Jr. JM, Moskalski PB, Hendley JO. Hand-to-hand transmission of rhinovirus colds. Ann. Inter. Med. 1988; 88:463-7. 16. Reed SE. An investigation of the possible transmission of rhinovirus colds through indirect contact. J. Hyg. (Comb) 1975; 75:249-58. 17. D'Alessio DJ, Peterson JA, Dick CR et al. Transmission of experimental rhinovirus colds in volunteer married couples. J. Infect. Dis. 1976; 133:28-36. 18. Gwaltney Jr. JM, Moskalski PB, Hendley JO. Interruption of experimental rhinovirus transmission. J. Infect. Dis. 1980; 142:811-15. 19. Meschievitz CK, Schultz SB, Dick EC. A model for obtaining predictable natural transmission of rhinovirus in human volunteers. J. Infect. Dis. 1984; 150:195-201. 20. D'Alessio DJ, Meschievitz CK, Paterson JA, et al. Short-duration exposure and the transmission of rhinovirus colds. J. Infect. Dis. 1984; 150:189-94. 21. Dick EC, Jennings LC, Mink KA, et al. Aerosol transmission of rhinovirus common cold. J. Infect. Dis. 1987; 156:442-8. 22. Cown PF. Patient satisfaction with an office visit for the common cold. J. Fam. Pract. 1987; 24:412-3. 23. Mayefsky JH, El-Shinaway Y, Kelleher P. Families who seek care for the common cold in a pediatric emergency department. J. Pediatr. 1991; 119:933-34. 24. Hendley, JO. Rhinovirus colds: immunology and pathogenesis. Eur. J. Respir. Dis. 1983; 64 (Suppl. 128):340-3. 25. Douglas Jr. RG, Alford BR, Couch RB. A traumatic nasal biopsy for studies of respiratory virus infection in volunteers. Antimicrob. Agents Cemother. 1968; 8:340-3. 26. Turner RB, Hendley JO, Gwaltney Jr. JM. Shedding of infected ciliated epithelial cells in rhinovirus colds. J. Infect. Dis. 1982; 145:849-53. 27. Cohen S, Tyrrell DAJ, Smith AP. Psychological stress and susceptibility to the common cold. N. Engl. J. Med. 1991; 325:606-12. 28. Smith AP, Tyrrell DA, Barrow W, et al. The common cold, pattern sensitivity and contrast sensitivity. Psychol. Med. 1992; 22:487-94. 29. Lambert HP, Stern H. Infective factors in exacerbations of bronchitis and asthma. Br. Med. J. 1972; 3:323. 30. Horn MEC, Reed SE, Taylor P. Role of viruses and bacteria in acute wheezy bronchitis in childhood: a study of sputum. Arch. Dis. Child. 1979; 54:587-92. 31. Gwaltney Jr. JM. Rhinovirus colds: epidemiology, clinical characteristics and transmission. Eur. J. Respir. Dis. 1983; 64(suppl. 128):336-39. 32. Gwaltney Jr. JM, Sydnor Jr. A, Sande MA. Etiology and antimicrobial treatment of acute sinusitis. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1981; 84:68.

Resfriado comum

181

33. Del Mar C. Managing viral upper respiratory infections. Aust. Fam. Phy. 1991; 20:557-61. 34. Eby GA, Davis DR, Halcomb WW. Reduction in duration of common colds by zinc gluconate lozenges in a double-blind study. Antimicrob. Agents. Chemother. 1984; 25:20-24. 35. Farr BM, Conner EM, Betts FF et al. Two randomized controlled trials of zinc gluconate lozenge therapy of experimentally induced rhinovirus colds. Antimicrob. Agents. Chemoter. 1987; 31:1183-87. 36. Philpotts RJ, Jones RW, Delohg DC, et al. The activity of enviroxime against rhinovirus in man. Lancet. 1981; 1:1342-44. 37. Philpotts RJ, Wallace J, Tyrrell DA et al. Therapeutic activity of enviroxime against rhinovirus infection in volunteers. Antimicrob. Agent. Chemother. 1983; 23:671-75. 38. Douglas RM, Moore BW, Miles HB et al. Prophylactic efficacy of intranasal alpha 2 interferon against rhinovirus infections in the family setting. N. Engl. J. Med. 1986; 314:65-70. 39. Monto AS, Shope JC, Schwartz SA et al. Intranasal interferon-2b for seasonal prophylaxis of respiratory infection. J. Infect. Dis. 1986; 154:128-33. 40. Conti C, Tomao P, Genovese G et al. Mechanism of action of the antirhinovirus flavanoid 4'6dicyanoflavan. Antimicrob. Chemother. 1992; 36:95-9. 41. Hayden FG, Andries K, Janssen PA. Safety and efficacy of intranasal pirodavir (R77975) in experimental rhinovirus infection. Antimicrob. Agents. Chemother. 1992; 36:727-32. 42. Bluestone CD, Connel JT, Doyle WJ et al. Symposium: questioning the efficacy and safety of antihistamines in the treatment of upper respiratory infection. Pediatr. Infect. Dis. J. 1988; 7:215-42. 43. Proud D, Naclerio RM, Gwaltney Jr. JM, Hendley JO. Kinins are generated in nasal secretion during natural rhinovirus colds. J. Infect. Dis. 1990; 161:120-3. 44. Pruitt AW. Rational use of cold and cough preparation. Pediatric. Ann. 1985; 14:289-91. 45. Bollag U, Albercht E, Wingert W. Medicated versus saline nose drops in the management of upper respiratory infection. Helv. Paediat. Acta. 1984; 39:342-5. 46. Graham NM, Burrell CJ, Douglas RM et al. Adverse effects of aspirin, acetaminophen, and ibuprofen on immune function, viral shedding and clinical status in rhinovirus infected volunteers. J. Infect. Dis. 1990; 162:177-82. 47. Sperber SJ, Hendley JO, Hayden FG et al. Effects of naproxen on experimental rhinovirus colds. Ann. Intern. Med. 1992; 117:37-41. 48. Jone PN, Bigham RS, Manning PR. Use of antibiotics in non-bacterial respiratory infections. JAMA 1953; 153:262-64. 49. Hardy LM, Traisman HS. Antibiotics and chemotherapeutic agents in the treatment of uncomplicated respiratory infections in children. J. Pediatr. 1956; 48:146-56. 50. Soyka LF, Robinson DS, Lanchant N, Monaco J. The misuse of antibiotics for treatment of upper respiratory tract infections in children. Pediatrics, 1975; 55:552-56.

182

Infeces respiratrias em crianas

51. Taylor B, Abbot GD, Kerr MMcK, Fergusson DM. Amoxycillin and cotrimoxazole in presumed viral respiratory infections of childhood: placebo-controlled trial. Br. Med. J. 1977; 2:552-54. 52. Howie JGR. Some non-bacteriological determinants and implications of antibiotic use in upper respiratory tract illness. Scand. J. Infect. Dis. 1983; (suppl)39:68-72. 53. Pauling L. Vitamin C. The common cold and the flu. San Francisco. Freeman 1976. 54. Caulehan JL. Ascorbic acid and the common cold. Reviewing the evidence. Post Grad. Med., 1979; 66:153-60. 55. Carr AB, Einstein R, Lai LY et al. Vitamin C and the common cold; using identical twins as controls. Med. J. Aust. 1981; 2:411-12. 56. Sakethoo K, Januszkiewicz A, Sackner MA. Effects of drinking hot water, cold water and chicken soup on nasal mucus velocity and nasal airflow resistance. Chest. 1978; 74:408-10. 57. Tyrrell D, Barrow I, Arthur J. Local hyperthermia benefits natural and experimental common colds. Br. Med. J. 1989; 298:1280-83. 58. Macknin ML, Mathew S, VanderBrug Medendorp S. Effect of inhaling heated vapor on symptoms of the common cold. JAMA 1990; 264:989-91. 59. Eccles R, Morris S, Jawad MSM. The effects of menthol on reaction time and nasal sensation of airflow in subjects suffering from the common cold. Clin. Otolaryngol. 1990; 15:39-42. 60. Eccles R, Jawad MS, Morris S. The effects of oral administration of (-)menthol on nasal resistance to airflow and nasal sensation of airflow in subjects suffering from nasal congestion associated with the common cold. J. Pharm. Pharmacol. 1990; 42:652-54. 61. Gwaltney Jr. JM. Combined antiviral and antimediator treatment of rhinovirus colds. J. Infect. Dis. 1992; 166:776-82. 62. Hayden GF, Henley GF, Henley JO. Update: New developments in rhinovirus cold control. J. Respir. Dis. 1986; 7:11-16.