PROCOTOLO DE ATENDIMENTO ONLINE

Psiclogo Responsvel: Sana Mara Araujo Estigarribia (CRP-MS 14/34634) Site: http://www.sanamarapsico.blogspot.com/ Email: assispericia@gmail.com DADOS DO PACIENTE: Nome (completo): Data de Nascimento (dd/mm/aaaa): CPF: Sexo: Estado Civil: Formao acadmica: Profisso: Pas: Estado: Cidade: E-mail: Telefone de contato (ddd): DESCRIO INICIAL DO CASO: 1. Recurso que voc utilizar nos atendimentos: ( ) Msn ( ) E-mail 2. Qual o motivo de ter procurado nosso servio de Orientao Psicolgica? Escreva a(s) sua(s) QUEIXA(S) e dvida(s) de forma detalhada:

3. Cite os dias e horrios da semana que voc tem disponibilidade para fazer o Atendimento Online. 4. Voc consome mais de duas doses dirias de lcool diariamente? ( ) Sim ( )No 5. Voc faz uso dirio de drogas? ( ) Sim ( )No 6. Faz uso de Medicamento Controlado? ( ) Sim ( )No Qual? _____________ 7. Voc j teve alguma tentativa de suicdio? ( ) Sim ( )No 8. Voc j fez tratamento Psicolgico ou Psiquitrico? ( ) Sim ( )No Descreva rapidamente como foi: _____________ 9. Como Conheceu nosso site? _______________________________

Realizamos Atendimento em Orientao, Aconselhamento e Apoio Psicolgico Online, mediado pelo computador. O atendimento online no uma psicoterapia. Na psicoterapia presencial (em consultrio) h a vivncia e o vnculo psiclogo e paciente, onde as questes so tratadas com um maior aprofundamento. Havendo necessidade ou interesse de uma consulta psicolgica, voc poder buscar atendimento clnico com um profissional da rea. Todas as informaes trocadas com o Psiclogo so sigilosas e confidenciais. O Atendimento Psicolgico Via Internet (on-line) visa ao atendimento a uma queixa especfica de forma focada e breve, escolhendo um determinado problema mais urgente, e focando esforos na sua resoluo. um mtodo que se adequa s pessoas que por qualquer outro motivo, no desejam ir a um consultrio psicolgico e se submeter a um processo de psicoterapia. O atendimento online oferece a possibilidade de orientar e apoiar pessoas com dificuldades pessoais e emocionais, lidar com questes pontuais e focais, com base em preceitos e tcnicas psicolgicas, com a finalidade de aconselhamento e orientao. Um problema-chave (especfico) trabalhado de forma objetiva, a partir de mtodos de interveno bastante especficos. Possibilita tambm a programao do investimento financeiro e de tempo. O papel do psiclogo de intermediador, que oferece Aconselhamento e Apoio em diversas situaes, avaliando e respondendo de forma focada. Encaminhamento A internet abre novas possibilidades de interao, porm em alguns casos o psiclogo / psicoterapeuta pode identificar a necessidade de contato presencial (consultrio), e neste caso, adequado encaminhar o paciente para uma psicoterapia. A psicoterapia (em consultrio) diferencia-se da orientao e aconselhamento psicolgico online, pois implica em um contato presencial, maior aprofundamento das questes e queixas, e em um maior vnculo paciente x psicoterapeuta. Os servios psicolgicos mediados por computador so regulamentados pelo Conselho Federal de Psicologia (CFP), atravs da Resoluo CFP N 012/2005.

Nestes termos aceito iniciar a orientao psicolgica. Assinado: (O envio por e-mail de seu endereo eletrnico (e-mail) pessoal vale como prova legal de sua aceitao) Local: Data:

AUTORIZAO DOS PAIS PARA ATENDIMENTO NA MODALIDADE ORIENTAO PSICOLGICA ON-LINE PARA PESSOAS COM MENOS DE 18 ANOS

Eu, __________________________________________________________________________ Portador do RG. No. _________________________ CPF no. ___________________________ Residente a: __________________________________________________________________ Bairro _________________________ Cidade _________________________ Estado _______

Responsvel legal pelo menor: ___________________________________________________ Portador do RG. No. ___________________________ Nascido em: _____________________

Declaro estar ciente das normas e regras constantes no site http://www.sanamarapsico.blogspot.com/ sobre a orientao psicolgica on-line, concordo e autorizo a participao do menor acima a realizar as sesses acordadas entre minha pessoa e o psicloga Sana Mara Araujo Estigarribia, devidamente inscrito no Conselho Regional de Psicologia, 14. Regio MS sob no. CRP 14/34634 e responsvel legal pelo site supra citado.

Sem mais, firmo a presente.

Enviar via por e-mail para assispericia@gmail.com

(O envio por e-mail de seu endereo eletrnico (e-mail) pessoal vale como prova legal de sua aceitao)