ACOLHIMENTO E DEMANDA ESPONTNEA

O acolhimento foi implementado na rede de sade de Belo Horizonte em 1995, buscando humanizar a ateno, estabelecer vnculo e responsabilizao das equipes com os usurios e aumentar a capacidade de escuta das demandas apresentadas, ampliando a sua interveno. Desencadeou-se pela necessidade de se rever as portas de entrada dos CS, que se encontravam fechadas a usurios sem agendamento prvio, no pertencentes a grupos prioritrios e que encontravam agendas lotadas e dificuldade de acesso (Malta, 1995). O acolhimento foi pensado como estratgia de mudana no processo de trabalho em sade e, apesar de constituir uma etapa desse processo o momento de recepo do usurio e a abertura das possibilidades de resposta , no deve ser reduzido, ao contrrio, deve ser entendido e praticado como contedo (Franco, Bueno e Merhy, 1999). O ato de escuta um momento de construo, em que o trabalhador utiliza seu saber para a construo de respostas s necessidades dos usurios, e pressupe o envolvimento de toda a equipe que, por sua vez, deve assumir postura capaz de acolher, de escutar e de dar resposta mais adequada a cada usurio, responsabilizando-se e criando vnculos (Malta, 2001). Da que o diagnstico, a prescrio e a realizao de procedimentos, isto , o ministrar dos cuidados, no seriam mais operaes isoladas e desarticuladas, mas resultado da integrao e parceria de todas as categorias. A maioria das pessoas, vale lembrar, que necessitavam de atendimento em sade estavam excludas dos servios ou procuravam-nos em busca de consulta do mdico mesmo sem necessidade. O trabalho dos demais profissionais ficava subestimado no processo de trabalho, reduzindo a oferta de servios. Com a implantao das ESF houve grande incremento da capacidade operacional da rede bsica, pois o potencial de atendimento e de acesso da populao foi ampliado enormemente. Conforme documentos que subsidiaram a implantao da Estratgia de SF em Belo Horizonte, as equipes foram orientadas a reservar o turno da manh para o acolhimento dos usurios. Em 2003, todos os CS foram orientados
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a viabilizar o acolhimento durante todo o seu horrio de funcionamento. Com isto, a populao passou a encontrar suas portas abertas, e a falta de acesso rede bsica passou a ser problema secundrio.

O acolhimento no momento atual Atualmente o acolhimento poltica institucional implantada e aceita pelo grupo gerencial por causa do reconhecimento humanizao que a proposta agrega, da possibilidade de deteco das reais necessidades do usurio, da adeso destes proposta e da ampliao do acesso. Ainda assim, h necessidade de maior preciso e aprofundamento de suas bases conceituais e repercusses no modelo de assistncia, j que co-existem inmeros conceitos na rede assistencial. O seu funcionamento tem se dado de inmeras maneiras no que se refere composio e formatao das equipes que recebem o usurio e das atividades e respostas que oferecem. H grande incmodo do trabalhador com o dispositivo do acolhimento, somadas a incompreenso de suas potencialidades grande demanda de usurios nos CS, o que faz com que as equipes se ressintam de no estarem fazendo PSF ou mesmo se sintam trabalhadores de Pronto Atendimento, exercendo uma clnica desqualificada. Ainda, a dificuldade de se lidar com a demanda no imediatamente reconhecida como da sade, provocando nas equipes sensao de pouca resolutividade. Equipes relatam tambm a dificuldade em se fazer, com qualidade, a escuta, que exige ateno e disponibilidade, mediante a demanda volumosa e o despreparo dos trabalhadores, o predomnio da lgica mdica na prtica dos profissionais e a expectativa da sociedade. O trabalhador se pergunta se possvel realizar escuta qualificada , porque em alguns casos, a escuta se restringe a queixas e aps suas resolues pontuais, pode contribuir para a patologizao da sociedade e dificultar o cuidado contnuo. Muito comum o entendimento de que o acolhimento triagem para a consulta mdica, em que a equipe de enfermagem decide quem ter direito a tal consulta.
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Freqentemente tem sido chamado de acolhimento o momento em que as equipes deixam abertas as agendas para atendimento da demanda espontnea. Para o usurio, comum a viso de que o acolhimento o local de agendamento de consultas e/ou outras aes, corroborada pelo fato, no raro, de as agendas dos profissionais do CS ficarem acessveis apenas para as equipes que fazem o acolhimento. Tambm muito habitual usar o termo acolhimento para nomear a recepo do usurio no CS ou, ainda, mais um servio ou setor do CS, como a vacinao, o curativo. O acolhimento, em vez de um dispositivo ou diretriz, tambm entendido como um modelo de ateno propriamente dito. Por fim, bastante reconhecido o conceito de acolhimento como possibilidade de atendimento do caso agudo. Por outro lado, o acolhimento reconhecido tambm como diretriz da humanizao dos servios de sade e possibilidade de escuta qualificada; ainda, para simbolizar o atendimento cordial e aberto, sendo compreendido como postura acolhedora. importante reconhecer que todos os conceitos citados, em que pesem as possveis distores, compem o que de fato o dispositivo do acolhimento pode representar. E o que, agora, se faz importante reafirmar qual o conceito pretendido para ser implementado na rede de sade de Belo Horizonte. Para a SMSA-BH o acolhimento no sinnimo de triagem para a consulta mdica, mas reconhece que uma escuta eficaz pode criar, na ateno ao usurio, novas alternativas que prescindam da consulta mdica, racionalizando a sua utilizao. O acolhimento tambm no dever representar estratgia de disciplinamento da demanda, ou seja, ao invs de facilitar o acesso dos cidados, colocar-se como mais um obstculo a ser ultrapassado para que o usurio chegue assistncia. Por outro lado, o acolhimento pode ser visto como um dispositivo de garantia para a entrada da demanda espontnea dos usurios nas unidades, como forma de acolher o sofrimento e a doena, ultrapassando a lgica programtica, que exclua a entrada de usurios que no se enquadravam nos programas e prioridades estabelecidas. O acolhimento representa, ainda, o espao para a escuta que possibilite o reconhecimento de risco e vulnerabilidade dos indivduos, reafirmando o princpio da
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eqidade e, inclusive, possibilitando a identificao de novos riscos. Neste sentido, configura-se como espao pedaggico, j que, a partir da escuta qualificada e identificao da necessidade do usurio, possvel a atuao da equipe envolvendo novos saberes e tecnologias, realizando a clnica ampliada, cujo olhar leva, conseqentemente, a ampliao do cardpio de opes da unidade. O diagrama abaixo resume os diversos conceitos e representaes que convivem na rede bsica de sade de Belo Horizonte, chamados pares de opostos por representarem uma polarizao que varia de um grau mnimo a um grau mximo. Pares de Opostos Discriminao de vulnerabilidadesPredomnio da escuta de queixas

diferentes com encaminhamentos paraatendimento agudos (Pronto Atendimento) atividades programadas Mltiplas entradas Diversidade de atividades Porta nica (gruposEncaminhamento para consulta mdica ou

operativos/visita domiciliar) de enfermagem Acolhimento por equipe Acolhimento geral Acolhimento o tempo todo Acolhimento com horrio fixo Clientela cativa / freqenta usualmente oClientela solta/ usurio ocasional Centro de Sade Escuta qualificada Acolhimento/Escuta Qualificada/Vnculo/Autonomia Satisfao incorporao Gerente coordenador e planejador Porta aberta, humanizao Triagem/disciplinas/BARREIRA Patologizao da demanda/ciclo vicioso da medicalizao dosDesgaste da

trabalhadores/compreenso da proposta eequipe/estresse/sofrimento/limite Gerente assistencial Demora no atendimento,

falta

de

privacidade Acolhimento como estratgia para captarAcolhimento desorganiza os programas pessoas para programas
Fonte: Relatrios Oficinas de Trabalho, 2004

Para a ressignificao do acolhimento em seu sentido original, ser necessrio grande movimento. A idia do acolhimento como postura, presente em todos os espaos e momentos de encontro, e expresso da escuta qualificada a que deve prevalecer.
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A organizao da porta de entrada do CS Com finalidade didtica, para facilitar a compreenso e a organizao local, e porque se acredita que este ponto crtico e gera os maiores problemas e sobrecarga, destaca-se do acolhimento o conceito de organizao da porta de entrada da demanda espontnea. Com o intuito de contribuir no processo de organizao local, apresentam-se propostas para utilizao conforme a validade dentro da realidade de cada CS. Conhecendo a demanda da populao

Recomenda-se a realizao de anlises a partir da aplicao de instrumentos como o Estudo de demanda no Centro de Sade (fluxograma) (Anexo 8 - I) ou a anlise dos dados registrados no Movimento Dirio dos Atendimentos realizados no Acolhimento (2F3-N), incluindo o motivo da procura ou queixa. A tabulao destas ferramentas simples e possibilita s equipes locais avaliar o perfil e volume da demanda para a definio de melhores formas de organizao. Organizando o atendimento demanda espontnea

Um CS que recebe muitos casos agudos deve se estruturar a fim de que maior nmero de consultas fiquem livres para este tipo de atendimento. J outro CS que apresenta maior nmero de demandas sociais deve buscar mais parcerias na comunidade e equipamentos sociais para ganhar resolutividade. - A equipe local deve deter informaes e orientaes sobre o funcionamento do CS, atividades ofertadas e agenda das equipes. - A recepo do CS deve ser reforada para o local prioritrio de agendamento de atividades programadas, como pr-natal, puericultura, hipertenso, avaliao de exames, retornos e todas as possveis de serem estruturadas previamente. - O CS deve pensar novas formas de organizao do atendimento da demanda espontnea, visando baixar o tempo de espera do usurio e o alvio da agenda. - A criao de outras portas de entrada, outros fluxos, outros direcionamentos necessria. Deve ser avaliada a possibilidade de que usurios adscritos, ou seja,
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sob a responsabilidade das equipes, possam agendar atendimentos diretamente na recepo. - A avaliao precisa sobre a presena do mdico na linha de frente do atendimento demanda espontnea imprescindvel. Observa-se que h tendncia maior do usurio em procur-lo, por entender que o acesso ao mdico fica mais fcil. - Embora compreenda-se que a realizao da escuta por dois profissionais, ao mesmo tempo (mdico e enfermeiro/enfermeiro e auxiliar de enfermagem), no mesmo espao fsico, possibilite a educao permanente dos profissionais e fortalea a relao entre eles, avalia-se que tal metodologia compromete a privacidade do usurio, no racionaliza o recurso existente, no sendo, portanto, prtica recomendada. Nos casos avaliados para atendimento em conjunto, para esclarecimento de dvidas ou troca de opinio, o usurio deve, necessariamente, ser consultado e, se for do seu consentimento, este atendimento poder ser realizado. - Os CS devem garantir pelo menos uma equipe escalada para o atendimento da demanda espontnea no incio da manh e no incio da tarde. No caso de apenas uma equipe, esta deve atender os usurios adscritos a outras equipes. - Mais equipes podem dedicar turnos a esta porta de entrada. No caso, importante distribuir as equipes ao longo do horrio de funcionamento, evitando a concentrao de usurios em alguns horrios. - As equipes devem estruturar sua agenda de forma a propiciar tempo para todas as outras atividades propostas, procurando dedicar no mais do que 25% de seu tempo nesta atividade. - Durante os outros horrios, o CS deve destinar um trabalhador para referncia da escuta e, principalmente, para identificar os casos agudos. As equipes devem lanar mo do vnculo e conhecimento dos casos para identificar aqueles que necessitam de agendamento especial ou prioridade. Novas formas de organizao do CS

- Criar estratgias de corresponsabilizao do usurio e desenvolvimento do autocuidado, contribuindo para o aumento do grau de autonomia do usurio. - Realizar planos de ao para os doentes crnicos a partir das reunies de equipe; - Montar grupos com usurios hiperutilizadores ou que apresentam queixas de repetio.

- Ampliar cardpio mediante necessidades levantadas a partir da escuta da populao: violncia domstica, egressos hospitalares, busca ativa, visita domiciliar; - utilizar informaes em sade. - Reforar outros dispositivos de escuta e de identificao de vulnerabilidades: ACS, vigilncia sade, reunies com a comunidade. - Estudar alguns casos agudos que chegam ao CS (evento sentinela) para analisar possveis problemas de fluxo ou referncia. - Destacar e estudar os casos chamados pronturio grosso, para propor plano teraputico. - Elaborar e publicizar a agenda da equipe: instituir o dia do retorno, por exemplo. Relao entre as equipes

O CS deve manter espaos para troca de informaes entre as equipes, como fruns de discusso para os profissionais, que so espaos privilegiados para compreenso da demanda e para busca de melhores formas de funcionamento. (Esta discusso est apresentada mais detalhadamente no Captulo 5 Processo de Trabalho.) Relao com a comunidade

- Prover informao e divulgao aos usurios dos horrios de funcionamento e servios existentes no CS. - Buscar a identificao de espaos de convivncia na comunidade, estimular sua criao para redirecionamento das demandas. - Realizar abordagens coletivas na recepo, para esclarecer sobre o funcionamento do CS e redirecionar as demandas para outras portas de entrada. - Utilizar o Guia do Usurio do SUS-BH nos diversos espaos do CS e comunidade para ampliar o conhecimento sobre o funcionamento da rede de sade. - Realizar seminrios com a populao. - Resgatar a sabedoria popular e envolver os usurios em seu processo sadedoena. - Criar estratgias de comunicao com comisso local e comunidade. (Estas discusses esto mais detalhadamente apresentadas no Captulo 5 Processo de Trabalho.) No recomendado
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- Organizao do atendimento demanda espontnea por clnica, por exemplo acolhimento da ginecologia, acolhimento da criana. - Atendimento demanda espontnea restritivo no Centro de Sade em determinados dias da semana, por exemplo o CS X faz acolhimento na segunda e quarta-feira de manh. - Distribuir fichas para delimitar o teto de pessoas que sero escutadas. Se a demanda estiver acima de sua capacidade operacional, as equipes devero realizar abordagem coletiva dos usurios e negociar outras possibilidades de atendimento. - Burocratizar a negativa, ou seja, comunicar o limite com cartazes na recepo ou orientao aos usurios para voltar posteriormente, porque o mdico no foi trabalhar no dia. - Realizar escuta de vrios usurios no mesmo consultrio ou sala de atendimento, bem como em espao aberto, prejudicando a privacidade do usurio. Anexo 8 - I (frente)

(verso)

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