IDENTIFICAO

Nome: _____________________________________________________ Registro: _____________

Idade:___ anos

Sexo: ( ) F ( ) M

Cor: ( ) branco ( ) pardo ( ) negro

Nacionalidade: ( ) brasileiro ( ) outro ____________

Naturalidade:___________________________

Procedncia: _______________________________

Profisso: _____________________________

Estado Civil: ( ) solteiro

( ) casado

( ) divorciado

( ) vivo

( ) outro _______________

Data do atendimento: ___/___/___.

QD:_______________________________________________________________________________

HMA:______________________________________________________________________________
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INTERROGATRIO SOBRE OS DIFERENTES APARELHOS

- Pele: ( ) prurido, ( ) manchas, ( ) outras leses cutneas, ( ) ppulas, ( ) ndulos cutneos,

( ) petquias, ( ) equimoses, ( ) colorao da pele, ( ) sufuses hemorrgicas, ( ) fenmeno de
Raynaud
- Cabea: ( ) cefalia, ( ) vertigem, ( ) tonturas
- Olhos: ( ) edema palpebral, ( ) acuidade visual, ( ) escotomas, ( ) moscas volantes, ( ) diplopias
- Nariz: ( ) epistaxe, ( ) corrimento, ( ) obstruo, ( ) olfao
- Ouvidos: ( ) dor, ( ) corrimento, ( ) acuidade auditiva
- Garganta: ( ) dor, ( ) rouquido, ( ) afonia
- Sistema Respiratrio: ( ) dor torcica, ( ) tosse, ( ) expectorao, ( ) hemoptise, ( ) dispnia em
repouso, ( ) dispnia aos esforos, ( ) chiado no peito, ( ) cianose, ( ) ronco durante o sono
- Sistema Cardiovascular: ( ) dor pr-cordial, ( ) palpitaes, ( ) dispnia, ( ) ortopnia, ( ) dispnia
paroxstica noturna, ( ) edemas, ( ) sncopes
- Sistema Digestrio: ( ) anorexia, ( ) hiporexia, ( )hiperorexia, ( ) sitiofobia, ( ) variaes da salivao,
( ) disfagia, ( ) odinofagia, ( ) taquifagia, ( ) regurgitao cida, ( ) desconforto epigstrico, ( ) pirose,
( ) empachamento, ( ) eructaes, ( ) intolerncia alimentar, ( ) sensao de distenso abdominal psprandial, ( ) saciedade precoce, ( ) nuseas, ( ) vmitos, ( ) hematmese, ( ) meteorismo, ( ) dores
abdominais, ( ) distenso abdominal, ( ) flatulncia
Hbito intestinal: _________ Caracterstica: _______________________________________________
( ) diarria, ( ) disenteria, ( ) constipao, ( ) urgncia retal, ( ) incontinncia fecal, ( ) enterorragia,
( ) tenesmo, ( ) melena, ( ) ictercia, ( ) hipocolia, ( ) acolia

- Sistema Gnito-urinrio: ( ) dores lombares e baixo ventre, ( ) incontinncia, ( ) polaciria, ( ) poliria,

( ) oligria,

( ) disria,

( ) anria,

( ) nictria,

( ) hematria,

( ) colria,

( ) tenesmo

vesical, ( ) corrimentos, ( ) fertilidade, ( ) potncia sexual, ( ) frigidez, ( ) alteraes de ciclo menstrual

- Sistema Linfo-hematopotico: ( ) palidez, ( ) sangramentos, ( ) adenomegalia, ( ) infeces
freqentes
- Sistema Endcrino Metablico: ( ) polidpsia, ( ) poliria, ( ) polifagia, ( ) bcio, ( ) alterao de plos
e voz, ( ) intolerncia ao frio ou calor, ( ) galactorria, ( ) ginecomastia
- Neuro-psquico: ( ) convulses, ( ) desmaios, ( ) perda da conscincia, ( ) parestesias, ( ) paralisias,
( ) distrbios do sono, ( ) sonolncia diurna, ( ) tremores, ( ) irritabilidade, ( ) ansiedade
- Sistema Locomotor: ( ) dores/espasmos musculares, ( ) claudicao intermitente, ( ) fraqueza
muscular, ( ) dores sseas, ( ) cimbras, ( ) manifestaes articulares __________________________,
( ) fraturas espontneas, ( ) deformidades sseas
- Inqurito do Padro Alimentar Qualitativo: ___ refeies/dia.
( ) Leite ou derivados,

( ) Ovos ____/semana

( ) Carne

( ) Peixes

( ) Aves

( ) Legumes ( ) Frutas

( ) Vegetais folhosos

( ) Lquidos

( ) Probiticos/prebiticos

( ) Acares simples

( ) Fibras

( ) leos

( ) Gorduras ( ) Saturados ( ) mega-3

( ) Colesterol ( ) Light

( ) Diet

( ) Sal

( ) Bebida alcolica

Medicaes:_________________________________________________________________________

ANTECEDENTES PESSOAIS

- Procedncia Remota: ________________________________________________________________

- Condies de Vida: ____ cmodos, ( ) rural, ( ) urbana, ( ) eletricidade, ( ) gua, ( ) esgoto.
Renda familiar mensal: R$ ________
- Histria Ocupacional: ________________________________________________________________
- Passado Mrbido: ( ) cirurgias ________________________________________________________
( ) transfuses de sangue _____________________________________________
- Histrico Nutricional: ( ) ganho de peso, ( ) perda de peso
- Antecedentes Reprodutivos: menarca ____ anos, menopausa ____ anos, ( ) vida sexual ativa,
gestaes ___, abortos ___, partos _______________________________
- Antecedentes Imunolgicos: ( ) vacinao em dia, alergias __________________________________
- Hbitos e Vcios: ( ) tabagismo _________________ ( ) etilismo _________________
- Fatores de Risco para Doenas Endmicas e Epidmicas: ( ) hansenase, ( ) tripanossomase, ( ) AIDS,
( ) esquistossomose, ( ) tuberculose

ANTECEDENTES FAMILIARES
Pai:_______________________________________________________________________________
Me: ______________________________________________________________________________
Irmos: ____________________________________________________________________________
Avs: _____________________________________________________________________________

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Grau de confiana: ___________________________________________________________________

EXAME FSICO GERAL

- Aspecto Geral: estado geral __________, ( ) consciente, ( ) desnutrido, ( ) eutrfico, fcies ________.
Atitude __________. Decbito preferencial _____________________
- Pele: ( ) cor normal, ( ) plida, ( ) ictrica, ( ) ciantica, ( ) mida, ( ) seca, ( ) elasticidade
preservada, ( ) sensibilidade preservada, ( ) mculas, ( ) petquias, ( ) vesculas, ( ) bolhas, ( ) ppulas,
( ) ndulos, ( ) tubrculos, ( ) lceras, ( ) atrofia, ( ) esclerose,
- Anexos: plos __________________________, unhas ___________________________________.
- Mucosas: ( ) coradas, ( ) hipocoradas, ( ) midas, ( ) secas, ( ) pigmentos anormais, ( ) leses
- Tela Subcutnea: turgor _______________, desenvolvimento do panculo adiposo _______________,
( ) edema __________________________________________________________________________,
( ) circulao colateral ___________________,
- Gnglios Linfticos: _________________________________________________________________
- Musculatura: ( ) normotnica, ( ) normotrfica, ( ) outro __________________________
- Articulaes: ( ) aumento de volume/temperatura, ( ) eritema, ( ) deformidades, ( ) dor a
palpao/movimentao, ( ) limitao dos movimentos
- Antropometria: peso _____ kg, altura _______ m, pregas cutneas ______ cm, circunferncia
braquial _______ cm, abdominal ______ cm, quadril _______ cm, panturrilha _______ cm
- Temperatura: ( ) Axilar _____ C

( ) outra ________

EXAME FSICO ESPECIAL

CABEA E PESCOO
Crnio: ( ) simtrico; ( ) exostose, ( ) pontos dolorosos, ( ) leses/cicatrizes couro cabeludo
Olhos: ( ) ptose, ( ) lagoftalmo, ( ) edema, ( ) inflamao, ( ) xantelasma, ( ) exoftalmia, ( ) enoftalmia,
( ) estrabismo, ( ) nistagmo, ( ) mobilidade normal, ( ) exsudato, ( ) hemorragias, ( ) conjuntiva corada
e mida, ( ) esclerticas normais, ( ) ris normal, ( ) isocoria, ( ) anisocoria, ( ) reflexos a luz, ( ) reflexo
consensual, ( ) reflexo acomodao, campo visual _________, fundo de olho _____________________
Nariz: ( ) deformaes, ( ) alteraes nas fossas nasais, ( ) corrimento, ( ) batimento das asas do nariz
Ouvido: deformao do pavilho, ( ) dor, ( ) corrimento
Seios da face: ( ) dor presso/percusso
Boca: lbios ________________, gengivas _____________________, dentes ____________________,
lngua _____________________, hlito ( ) cetnico, ( ) amoniacal, ( ) putrido, ( ) alcolico
Orofaringe: ( ) corada, ( ) exsudatos, ( ) amgdalas ___________________
Pescoo: forma ___________, volume ________________, ( ) relevos musculares, ( ) pulsao arterial,
( ) pulsao venosa, ( ) estase jugular, ( ) pulso venoso, glndula tireide _______________________
__________________________________________________________________________________

SISTEMA RESPIRATRIO
Inspeo esttica: forma do trax _____________________________, ( ) abaulamentos, ( ) retraes,
condies das partes moles e arcabouo sseo _________________________________, ( ) circulao
colateral, ( ) simtrico
Inspeo dinmica: FR = ___ ipm, tipo _________, ritmo ___________, ( ) tiragens, ( ) abaulamentos,
expanso respiratria _________________________________________________________________
Palpao: ( ) edema, ( ) enfisema subcutneo, ( ) atrofia/contraturas musculares, expansibilidade
torcica_____________, ( ) sensibilidade, frmito traco-vocal _____________, frmito brnquico ___
____________________, frmito pleural __________________
Percusso: _________________________________________________________________________
Ausculta: murmrio vesicular ____________________, respirao bronco-vesicular _______________,
ausculta da voz ________________________, ( ) sibilos, ( ) roncos, ( ) estertor crepitante, ( ) estertor
grosso, ( ) sopro brnquico, ( ) atrito pleural, ( ) grasnido

SISTEMA CARDIOVASCULAR
Medida de presso arterial ___ x ___ mmHg
Inspeo: ( ) deformidades, ( ) abaulamentos, ( ) retraes, ( ) ictus visvel __________, ( ) outras
pulsaes
Palpao: ( ) frmitos, ( ) atritos, ( ) vibraes valvulares, ( ) bulhas adicionais
Ictus: localizao ____________, extenso ________________, impulsividade _____________,
durao ___________, motilidade ________________, ritmo ______________
Ausculta: FC = ____ bpm, ritmo ___________, bulhas ______________, sopros _________________
____________________________, clicks _____________________, atritos _____________________
Artrias: decurso ______________, elasticidade _____________, estado das paredes _____________,
( ) pulso carotdeo, ( ) braquial, ( ) radial, ( ) femoral, ( ) poplteo, ( ) tibial posterior, ( ) pedioso
Veias: ( ) sinais de insuficincia perifrica, ( ) trombose venosa superficial/profunda
ABDOME
Inspeo: ( ) globoso, ( ) plano, ( ) semi-globoso, ( ) batrquio, ( ) escavado, ( ) peristaltismo visvel,
( ) tbua, ( ) depresses, ( ) abaulamentos, ( ) circulao colateral _____________________________,
( ) cicatriz ___________________, ( ) hrnia ____________________________________
Percusso: ( ) timpanismo, ( ) macicez, ( ) sinais de ascite
Palpao superficial: condies da parede ______________, tonicidade____________, ( ) sensibilidade,
( ) massas, ( ) sinais de peritonismo
Palpao profunda e deslizante: ( ) segmentos intestinais palpveis, ( ) massas anormais
Ausculta: rudos hidroareos _________________, ( ) sopros
Fgado: hepatimetria de ____ cm na LHC e ____ cm abaixo do apndice xifide, ___ cm abaixo do
rebordo, consistncia _________________, borda ________________, ( ) dor, ( ) pulso heptico
Bao: ( ) Traube ocupado _________________ Rins: ( ) Giordano +