ISSN 1415-4765

TEXTO PARA DISCUSSO NO 802

Financiamento das Polticas Sociais nos anos 1990: O Caso do Ministrio da Sade

Carlos Octvio Ock Reis Jos Aparecido Carlos Ribeiro Srgio Francisco Piola Braslia, junho de 2001

ISSN 1415-4765

TEXTO PARA DISCUSSO No 802

Financiamento das Polticas Sociais nos anos 1990: O Caso do Ministrio da Sade
Carlos Octvio Ock Reis* Jos Aparecido Carlos Ribeiro* Srgio Francisco Piola*

Braslia, junho de 2001

Tcnicos de Pesquisa e Planejamento da Diretoria de Estudos Sociais (DISOC) do Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada (IPEA).

O CONTEDO DESTE TRABALHO DA INTEIRA E EXCLUSIVA RESPONSABILIDADE DE SEUS AUTORES , CUJAS OPINIES AQUI REGISTRADAS NO EXPRIMEM, NECESSARIAMENTE, O PONTO DE VISTA DO INSTITUTO DE PESQUISA ECONMICA APLICADA/MINISTRIO DO PLANEJAMENTO, ORAMENTO E GESTO.

MINISTRIO DO PLANEJAMENTO, ORAMENTO E GESTO Martus Tavares Ministro Guilherme Dias Secretrio Executivo

Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada

Presidente Roberto Borges Martins Chefe de Gabinete Luis Fernando de Lara Resende
DIRETORIA

Eustquio J. Reis Gustavo Maia Gomes Hubimaier Canturia Santiago Lus Fernando Tironi Murilo Lbo Ricardo Paes de Barros

Fundao pblica vinculada ao Ministrio do Planejamento, Oramento e Gesto, o IPEA fornece suporte tcnico e institucional s aes governamentais e torna disponveis, para a sociedade, elementos necessrios ao conhecimento e soluo dos problemas econmicos e sociais do pas. Inmeras polticas pblicas e programas de desenvolvimento brasileiro so formulados a partir dos estudos e pesquisas realizados pelas equipes de especialistas do IPEA. tem o objetivo de divulgar resultados de estudos desenvolvidos direta ou indiretamente pelo IPEA, bem como trabalhos considerados de relevncia para disseminao pelo Instituto, para informar profissionais especializados e colher sugestes.
TEXTO PARA DISCUSSO

Tiragem: 130 exemplares

COORDENAO EDITORIAL Braslia DF: SBS Q. 1, Bl. J, Ed. BNDES, 10o andar CEP 70076-900 Fone: (61) 315 5374 Fax: (61) 315 5314 E-mail: editbsb@IPEA.gov.br Home page: http://www.IPEA.gov.br EQUIPE
Coordenao: Marco Aurlio Dias Pires; Secretaria: Gardnia Santos Gerncia: Suely Ferreira Reviso: Chico Villela (coord.), Sarah Pontes, Luciana Soares Sargio e Renata Frassetto de Almeida (estag.) Edio Grfica: Iranilde Rego (coord.); Aeromilson Mesquita, Ceclia Bartholo, Francisco de Souza Filho, Lcio Flavo Rodrigues Divulgao: Doris Magda Tavares Guerra (coord.), Edineide Ramos, Edinaldo dos Santos, Mauro Ferreira, Marcos Cristvo, Roseclea Barbosa da Silva e Janaina Maria do Nascimento (estag.) Produo Grfica: Edilson Cedro Santos

SERVIO EDITORIAL Rio de Janeiro RJ: Av. Presidente Antonio Carlos, 51, 14o andar CEP 20020-010 Fone: (21) 804-8118 Fax: (21) 220 5533 E-mail: editrj@IPEA.gov.br

PERMITIDA A REPRODUO DESTE TEXTO, DESDE QUE CITADA A FONTE. REPRODUES PARA FINS COMERCIAIS SO PROIBIDAS.

SUMRIO
SINOPSE ABSTRACT

1 2 3 4 5 6 7 8

INTRODUO

5 6

ANTECEDENTES HISTRICOS

O GASTO TOTAL DO MINISTRIO DA SADE NO PERODO 1993/1999 8 FONTES DOS RECURSOS FINANCEIROS DO MINISTRIO DA SADE 13 EVOLUO DO GASTO SEGUNDO A CATEGORIA ECONMICA DA DESPESA 17 DISPNDIOS POR SUBPROGRAMAS

19 21

PERSPECTIVAS DO FINANCIAMENTO DA SADE CONSIDERAES FINAIS

26 27

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

SINOPSE
arantir um volume adequado e regular de recursos ao financiamento das polticas sociais uma das questes sobre as quais governos, tcnicos e congressistas tm se debruado. Na rea das polticas pblicas de sade, no diferente. Este trabalho discute o comportamento do financiamento das polticas pblicas de sade, a partir de um contexto especfico: a trajetria dos gastos e das fontes de recursos do Ministrio da Sade. So apresentadas e analisadas a composio do financiamento do Ministrio da Sade por fontes e a evoluo dos gastos por categoria econmica da despesa, bem como tambm por subprogramas. Especial ateno dada questo da CPMF, e sobre qual teria sido o impacto final deste novo tributo no financiamento do Ministrio da Sude. Por fim, apresenta-se uma discusso perspectiva, sobre a Emenda Constitucional no 29, que define novas regras e patamares para o financiamento das polticas de sade no pas.

ABSTRACT

he stabilization of public health financing has been one of the main concerns of various areas of society and of the state. This article contributes to this discussion from a specific context: to evaluate the behavior of the resource funds and expenses of the Ministry of Health. The composition of finance by sources; the evolution of expenses by economic category and sub programs; and the evolution of CPMF will all be analyzed. We also discuss the impact of this new "tribute" (CPMF) about the financing of the Ministry of Health. Finally, we present a prospective vision of the 29th Amendment which defines new rules to the financing of health policies in the country.

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1 INTRODUO onferir estabilidade ao financiamento pblico da sade no campo das polticas sociais tem sido uma das principais preocupaes dos gestores do Sistema nico de Sade (SUS), bem como do Congresso Nacional. Essa preocupao manifesta-se desde a elaborao do texto constitucional, com a aprovao do artigo 55 do Ato das Disposies Constitucionais Transitrias(ADCT). Esse artigo estabelecia que at que fosse aprovada a Lei de Diretrizes Oramentrias (LDO), trinta por cento, no mnimo, do Oramento da Seguridade Social (OSS), excludo o seguro-desemprego, seriam destinados ao setor sade. Ao atribuir transitoriedade a essa vinculao, o legislador constituinte estaria se posicionando contra uma vinculao especfica e permanente, confiando que, a cada ano, a LDO estabeleceria um patamar adequado de recursos financeiros para rea. Tal dispositivo, que tinha a limitao de referir-se apenas aos recursos federais, mostrou-se ineficaz em sucessivas LDO. Desde ento, trava-se um embate para definir na Constituio Federal (CF) um piso mnimo, permanente, de recursos financeiros pblicos a serem aplicados no SUS. A crise de 19931 decorrente da retirada de recursos financeiros da sade, os quais eram originrios da Contribuio de Empregadores e Trabalhadores sobre a Folha de Salrio aguou a problemtica do financiamento setorial, alm de provocar o surgimento de um conjunto de propostas de emenda constitucional na perspectiva de solucion-la. Em 1996, a criao da Contribuio Provisria sobre Movimentao Financeira (CPMF) foi uma soluo transitria encontrada para suprir as necessidades do financiamento setorial. At o ano de 1998, a CPMF destinava-se exclusivamente sade. No entanto, quando foi aprovada pela segunda vez em 1999, a alquota de contribuio passou de 0,20% para 0,38%, adicionando 0,18% para a previdncia social e mantendo a alquota de 0,20% para a sade. Nesse contexto, este trabalho pretende discutir o comportamento do financiamento federal da sade no perodo 1993/1999, analisando as participaes das diferentes fontes, a evoluo dos gastos por categoria econmica de despesa e por subprogramas, alm de avaliar os resultados da criao da CPMF. Igualmente, tenta de1

No bojo do Oramento da Seguridade Social, entre os anos de 1990 e 1993, as despesas com os benefcios previdencirios apresentaram um crescimento de 47%, enquanto, no mesmo perodo, as transferncias totais (Tesouro e Instituto Nacional do Seguro Social) para o Ministrio da Sade tiveram um crescimento inferior a 3%. Alm do mais, tais gastos previdencirios cresceram de 61,5% em 1991 para 65,3% em 1992. Dessa forma, esse aumento dos gastos previdencirios provocou uma drstica reduo da transferncia de recursos, permitindo o aparecimento de uma grave crise financeira do Sistema nico de Sade (SUS). Ver Barros; Piola e Vianna (1996).

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monstrar que, ao contrrio do normalmente aceito, no foi a criao dessa contribuio que possibilitou o alcance de um novo patamar nas despesas federais com sade. Ao contrrio, antes de sua criao, tais despesas j tinham tido uma primeira elevao. Finalmente, discutem-se as implicaes da Proposta de Emenda Constitucional (PEC) 86-A, recm-aprovada e promulgada pelo Senado como Emenda Constitucional (EC) no 29, destacando seus aspectos mais importantes. 2 ANTECEDENTES HISTRICOS A Constituio de 1988 definiu que o Sistema nico de Sade (SUS) seria financiado fundamentalmente com recursos financeiros do OSS, da Unio, dos estados, do Distrito Federal e dos municpios. Desse modo, as bases de sustentao financeira do OSS assentam-se nas seguintes fontes: a) recursos dos oramentos da Unio, dos estados, do Distrito Federal e dos municpios; b) recursos oriundos das contribuies sociais: - dos empregadores, incidentes sobre a folha de salrios, sobre o faturamento e, ainda, sobre o lucro lquido das empresas; - dos trabalhadores; - das receitas de concursos e prognsticos (loterias). A nica contribuio social que no fazia parte do financiamento dos gastos destinados ao setor sade foi a relativa aos programas de proteo ao trabalhador. Tais programas so custeados com recursos financeiros vinculados ao Programa de Integrao Social (PIS)/Programa de Formao do Patrimnio do Servidor Pblico (PASEP) por meio do Fundo de Amparo ao Trabalhador (FAT). Vale dizer que no foi definida uma fonte especfica para o setor sade, tampouco foram definidos percentuais de vinculao no momento da arrecadao. Assim, em tese, a cada exerccio fiscal, por intermdio da LDO, definido o quanto de recursos financeiros do referido oramento ser destinado a cada uma dessas reas: previdncia social, sade e assistncia social. Contudo, no processo de execuo oramentria podem ocorrer flutuaes no nvel de recursos e na sua repartio entre as reas. Mas quais foram os fatores que permitiram essas mudanas operadas no financiamento das polticas sociais, em particular das polticas de sade? A experincia do Estado do bem-estar social europeu influenciou fortemente as foras polticas e sociais que defenderam a implementao do SUS no Brasil. Na Constituio de 1988, a atuao desse bloco histrico permitiu a criao de um subsistema de sade que se pretende universal, eqitativo e integral.

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Nessa linha, esse novo modelo de proteo social acabou reestruturando o arcabouo institucional do aparelho de Estado, sobretudo em relao gesto e ao padro de financiamento da poltica de sade: antes da implantao do SUS, a medicina previdenciria era administrada pelo Ministrio da Previdncia Social e financiada principalmente por meio de contribuies previdencirias. Tais contribuies, que incidiam sobre a folha de salrios e, portanto, estavam ligadas diretamente ao nvel de emprego e massa salarial, sofreram srias restries com a estagnao econmica da dcada de 1980. As demais fontes de financiamento para sade tais como o Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social (FAS), o FINSOCIAL e os recursos financeiros do prprio Tesouro Nacional tinham uma participao minoritria no total de gastos com sade. Tornava-se ento necessrio criar fontes alternativas ao financiamento do setor sade, sobretudo quando sabia-se que o Ministrio da Previdncia Social privilegiava o pagamento dos benefcios pecunirios em detrimento da assistncia mdica previdenciria. Alm do mais, o setor sade deveria contar com fontes de financiamento que estivessem desvinculadas do pagamento dos benefcios previdencirios, dado que a Constituio de 1988 promoveu uma ampliao considervel dos direitos sociais no mbito da previdncia rural. Para que o SUS bem como para as reas que compunham o Oramento da Seguridade Social estivesse apto a garantir bases materiais efetivas para a concretizao da universalizao, era fundamental diversificar as fontes de financiamento. Por um lado, isso evitaria problemas derivados de oscilaes macroeconmicas. Por outro, tendo em vista a reduo estrutural do mercado formal de trabalho, tal diversificao tenderia a compensar uma diminuio da base de financiamento, uma vez que boa parte desse novo modelo baseava-se tambm na folha de salrios. Desse modo, foi criada uma nova fonte, que incidia a partir de agora sobre o lucro lquido das empresas. Igualmente, foi elevada a alquota da arrecadao do FINSOCIAL, que, a partir de 1989, veio a ser denominada COFINS. Mas, sendo assim, como o setor sade pde apresentar uma crise crnica de financiamento ao longo da dcada de 1990? Tratando-se de um perodo relativamente longo, as interpretaes que tentam explicar o estrangulamento do setor sade, ou mesmo que procuram refut-lo, so diversas. Para efeitos deste trabalho, cabe apenas lembrar que, na primeira metade daquela dcada, tal estrangulamento pode ter sido fruto, como j dissemos, do aumento dos gastos previdencirios em detrimento dos gastos na rea da sade. Ou ainda, simultaneamente, pode ter decorrido de um crescimento acentuado da demanda por bens e servios pblicos de sade mais que proporcional ao crescimento das receitas no contexto da universalizao do SUS. Finalmente, poder-se-ia atribuir utilizao de recursos financeiros do OSS para outros fins que no os da Seguridade Social, como no caso dos Encargos Previdencirios da Unio (EPU) e da polmica vinculao

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de receitas da Seguridade Social ao Fundo Social de Emergncia (FSE) em 1994 [Ock Reis, 1995]. A partir do Plano Real, como veremos a seguir, a constituio da CPMF teve exatamente como objetivo atenuar tal estrangulamento, sem necessariamente resolver a questo. Nessa perspectiva, a necessidade de se conferir estabilidade ao financiamento da sade continua sendo um dos graves problemas no campo das polticas sociais. Seu encaminhamento vem se arrastando por quase oito anos, restando agora aguardar os resultados oriundos da implementao da Emenda Constitucional. 3 O GASTO TOTAL DO MINISTRIO DA SADE NO PERODO 1993/1999 Observando a tabela 1, nota-se que o gasto total do Ministrio da Sade2 apresentou um comportamento irregular ao longo do perodo 1993/1999. Cresceu 45% entre 1993 e 1995, ao passar de um montante de R$ 15,3 bilhes para R$ 22,3 bilhes. Apresentou posteriormente uma importante queda, em 1996 (decrscimo de 19,2% em relao ao ano de 1995), elevando-se novamente em 1997, quando atingiu o valor de R$ 23,3 bilhes. Os gastos tornaram a cair nos anos de 1998 e 1999, situando-se entre R$ 21 e 22 bilhes. Em valores per capita, os dispndios do Ministrio da Sade mantiveram-se entre R$ 102 em 1993 e R$ 132,9 em 1999. O valor mximo alcanado no perodo foi de R$ 145,92 em 1997. Do ponto de vista dos gastos do Ministrio da Sade como percentual do Produto Interno Bruto (PIB), a maior participao alcanada foi em 1995 (2,31%). Nesse ano, a estimativa do gasto pblico total em sade, ou seja, a soma de todos os gastos da Unio, do Distrito Federal, dos estados e dos municpios em relao ao PIB, foi de 3,2% [Vianna e Piola, 1998]. Na mesma linha, cotejando as experincias internacionais, segundo dados da Organizao de Cooperao e Desenvolvimento Econmico (OCDE) [Health Data Bank, 1996], para o mesmo ano, o gasto pblico total em sade na Frana e a na Espanha corresponderam, respectivamente, a 7,7% e 5,8% do PIB. Dados do Banco Mundial3
2

Alm de todas as unidades oramentrias do rgo 36 000 (Ministrio da Sade), esto computados aqui os valores da Unidade Oramentria 72 136 (Encargos Previdencirios da Unio Recursos sob Superviso do Ministrio da Sade). At o exerccio de 1995, existiam, para cada rgo, unidades oramentrias destinadas aos lanamentos contbeis dos encargos previdencirios da Unio. Para garantir a compatibilidade entre os anos da srie, essa Unidade Oramentria foi integrada s demais unidades do Ministrio da Sade. Os dados do Banco Mundial no indicam exatamente o ano correspondente ao dado. Dizem apenas que tratam-se de dados do ano mais recente disponvel, dentro de uma srie histrica que vai de 1990 a 1997.

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[World Development Indicators, World Bank CD-ROM, 1999] revelam tambm que os gastos pblicos em sade corresponderam a 4,3%; 5,7% e 7,9% do PIB na Argentina, na Inglaterra e em Cuba, respectivamente. Nos EUA, que tm um sistema de sade assentado predominantemente no mercado, tais gastos alcanavam 6,6% do PIB. TABELA 1 Ministrio da Sade Gasto Total, Per Capita e Proporo do PIB, 1993/1999
Ano 1993 1994 1995 1996 1997 19982 1999 R$ milhes1 Constantes Dez./99 15 385,4 15 598,7 22 298,9 19 350,8 23 233,1 21 169,5 21 791,1 ndices 100,0 101,4 144,9 125,8 151,0 137,6 141,6 Per Capita R$ de Dez./99 102,00 102,02 143,89 123,19 145,92 131,18 132,92 % PIB 2,11% 2,15% 2,31% 1,85% 2,14% 1,94% n. disp.

Fonte: SIAFI/SIDOR. Elaborao IPEA/DISOC. Nota: 1Valores deflacionados ms a ms pelo IGP/DI da FGV.
2

No includo valor de R$ 1 782 milhes correspondente dvida do Ministrio da Sade, amortizada diretamente pela Secretaria do Tesouro Nacional.

Como veremos a seguir, para melhor anlise do dados apresentados na tabela 1, devem ser feitas algumas ressalvas: a) a passagem para um nvel mais elevado de dispndio por parte do Ministrio da Sade ocorreu j em 1995, antes, portanto, da criao da CPMF; b) a execuo financeira de 1998 ficaria muito mais prxima de 1997, se nela fosse includo o valor de R$ 1,7 bilho, correspondente divida do Ministrio da Sade amortizada diretamente pela Secretaria do Tesouro Nacional; c) o oramento do Ministrio da Sade foi bastante pressionado pela amortizao de dvidas contradas principalmente junto ao FAT4 e pelo pagamento dos Encargos Previdencirios da Unio (EPU), ou seja, as penses e as aposentadorias dos inativos. Dessa forma os recursos efetivamente disponveis para o custeio das aes e dos servios de sade so, evidentemente, menores; d) o critrio utilizado para a contabilizao, ano a ano, das despesas o de empenho liquidado, que se aproxima do critrio de fluxo de caixa. Nota-se, entretanto, que as flutuaes anuais se apresentam mais discretas quando adotado o regime de competncia uma vez que os gastos so a registrados no ano de origem da despesa (quadro 1).
4

Em 1993, 1995 e 1996 o Ministrio da Sade tomou emprstimos com o FAT para pagamento da assistncia mdico-hospitalar.

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QUADRO 1 O Regime de Competncia A cada ano, uma parcela das despesas do governo federal tem o seu pagamento postergado para o exerccio seguinte, constituindo-se os restos a pagar. Essas despesas, ao ser efetivamente liquidadas, so classificadas sob a rubrica "despesas de exerccios anteriores". A tabela abaixo apresenta as despesas liquidadas, em cada ano, de forma discriminada: as despesas referentes a exerccios anteriores (coluna A) e as despesas referentes ao prprio exerccio (coluna B). Em outras palavras, a coluna B apresenta os gastos lquidos do exerccio, j retirados os gastos classificados como despesas de exerccios anteriores que constam da coluna A. Somando essas duas colunas, temos o regime de empenho liquidado" (coluna C), utilizado largamente neste trabalho. Por outro lado, podemos construir uma proxy do regime de competncia para um ano qualquer reintegrando as despesas deste ano que foram postergadas para o ano seguinte, ao mesmo tempo em que se excluem as despesas referentes a exerccios anteriores. Em outras palavras, ao somar a coluna B de um ano com a coluna A do ano seguinte, recuperam-se as despesas de exerccios anteriores de volta ao ano em que foram geradas, possibilitando uma aproximao dos totais sob a tica do regime de competncia" (coluna D). Pode-se perceber a partir da que a execuo oramentria-financeira sob o regime de competncia torna-se mais perene: por exemplo, a queda em 1996 torna-se menos acentuada (ver tabela 1). Vale dizer que tal forma de calcular o gasto sob o regime de competncia, entretanto, apenas uma aproximao, pois os dispndios classificados sob a rubrica despesas de exerccios anteriores no se referem necessariamente ao exerccio imediatamente anterior.
Despesas de Exerccios Despesas Lquidas do Anteriores (a) Exerccio (b) 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 1 624 465 269 257 1 252 697 1 291 909 2 932 326 496 680 991 298 13 760 898 15 329 489 21 046 217 18 058 905 20 300 803 20 672 826 20 799 793 Empenho Liquidado (c) 15 385 363 15 598 746 22 298 914 19 350 814 23 233 130 21 169 506 21 791 091 Regime de Competncia (d) 14 030 155 16 582 185 22 338 126 20 991 232 20 797 483 21 664 125 20 799 793

Fonte: SIAFI/SIDOR. Elaborao: IPEA/DISOC.

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Observando-se a tabela 2, verificamos que a magnitude dos recursos financeiros disponveis ao Ministrio da Sade para administrar e executar as aes e os servios de sade excluindo aqueles destinados amortizao de dvidas e ao pagamento de inativos so menores: oscilaram entre 92% e 82% do total de gastos em 1993 e 1995, respectivamente. Desde o ano de 1995, os dispndios financeiros com os EPU mantiveram um patamar aproximado de R$ 2 bilhes. Os encargos da dvida, por sua vez, apresentaram uma tendncia declinante nos dois ltimos anos, pois seus servios esto sendo quitados. Em termos absolutos, esse quadro permite dizer que embora os emprstimos em algum momento tenham sido convertidos em despesas correntes ou investimentos em mdia, o Ministrio da Sade teve aproximadamente R$ 2,5 bilhes a menos para aplicar na rea finalstica. Considerando-se que as polticas de sade produzem externalidades positivas ao bem-estar social da populao, esse dado reflete a urgncia de se garantir uma slida base de financiamento poltica setorial. TABELA 2 Ministrio da Sade Disponibilidade Lquida para as Aes e Servios de Sade, 1993/1999
(Em R$ milhes de dez./99)

Ano 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

Gasto Total 15 385,4 15 598,7 22 298,9 19 350,8 23 233,1 21 169,5 21 791,1

EPU

Dvida 71,7 444,0 2 008,8 668,0 1 968,8 668,0 168,6

Disp. Lquida. Disp. Lquida % do G. Total 14 185,70 14 068,90 18 356,70 16 726,50 19 358,30 18 418,70 19 629,90 92,2 90,0 82,2 86,3 83,2 86,9 90,1

1 128,0 1 111,2 1 969,6 1 987,9 1 943,7 2 109,4 1 992,6

Fonte: SIAFI/SIDOR. Elaborao: IPEA/DISOC.

O crescimento acelerado dos dispndios com EPU no exclusividade do Ministrio da Sade. No quadro a seguir, vemos a evoluo dos EPU para alguns ministrios selecionados e para o conjunto do governo federal. Em diferentes nveis, tais gastos apresentaram um crescimento acentuado na esfera administrativa federal.5

Uma das explicaes mais aceitas para justificar a trajetria ascendente dos EPU surge da constatao de uma reao defensiva dos servidores pblicos frente incerteza das conseqncias da Reforma da Previdncia.

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QUADRO 2 Evoluo dos Gastos com Encargos Previdencirios da Unio: Ministrios Selecionados, 1993/1997
1993 Min. da Previdncia Min. da Educao Min. da Sade Min. do Exrcito Min. da Fazenda Total Gov. Federal 1 580,2 1 496,5 1 127,8 3 297,1 1 702,9 15 035,7 1994 2 515,7 2 293,3 1 160,6 3 154,9 1 667,6 19 820,2 1995 2 847,6 2 234,5 1 969,4 4 200,3 2 105,4 23 611,4 (Em R$ Milhes de Dez./99) ndice 1993=100 1996 1997 1994 1995 1996 1997 2 716,9 2 192,9 1 987,7 4 316,0 1 999,9 23 424,8 2 750,0 2 226,4 1 941,3 4 304,7 2 226,8 24 658,5 159,2 153,2 102,9 95,7 97,9 131,8 180,2 149,3 174,6 127,4 123,6 157,0 171,9 146,5 176,3 130,9 117,4 155,8 174,0 148,8 172,1 130,6 130,8 164,0

Fonte: SIAFI/SIDOR. Elaborao IPEA/DISOC.

De outro ngulo, o quadro 3 permite-nos visualizar o conjunto da despesa federal. Apesar da constatao de um crescimento acentuado da magnitude da despesa financeira, o gasto do Ministrio da Sade no desprezvel, seja em relao despesa no financeira (10,8% e 9,7%) seja em relao ao Gasto Social Federal6 (17,8% e 15,5%), nos anos de 1994 e 1998, respectivamente. QUADRO 3 Gasto Total do Ministrio da Sade Comparao com as Despesas do Governo Federal, 1994 e 1998
(Em R$ milhes correntes)

Especificao Desp. Total do Gov. Federal1 Despesa Financeira2 Desp. No Financeira3 Gasto Social Federal4 Gasto do Min. Da Sade % MS/Desp. Efetiva % MS/Desp. Finan. % MS/Desp. No Finan % Gasto Social Federal

1994 140 486 70 999 69 487 42 174 7 498 5,3 10,6 10,8 17,8

1998 497 916 315 115 182 801 113 905 17 665 3,5 5,6 9,7 15,5

Fonte: SIAFI/SIDOR: Balanos Gerais da Unio. Elaborao IPEA/DISOC. Nota: 1Despesa total, menos transferncias intergovernamentais. 2Despesas com juros e amortizaes das dvidas interna e externa. 3Despesa efetiva, menos despesa financeira.
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Gasto mensurado segundo o conceito de rea de Atuao Social (metodologia DISOC/IPEA).

Apurado segundo metodologia DISOC/IPEA. Para maiores detalhes, ver Fernandes et alii (1998b) e Fernandes (2000) Conforme Fernandes (2000, p.16): (...) o conceito de rea de atuao orienta o agrupamento das despesas de carter social segundo o critrio de objetivo ou finalidade dos gastos, na tentativa de promover a melhor aproximao possvel da ao efetiva dos dispndios junto populao beneficiria. A forma de agregao utilizada no , portanto, compatvel com os registros das despesas por r-

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4 FONTES DOS RECURSOS FINANCEIROS DO MINISTRIO DA SADE Ao contrrio do que ocorre em pases que adotam sistemas universais de ateno sade, aqui no Brasil a participao de impostos gerais no financiamento do setor sempre foi residual. Isso j ocorria antes da Constituio de 1988, quando mais de 80% do financiamento federal da sade era proveniente da Contribuio de Empregadores e Empregados sobre a Folha de Salrio. Aps 1988, esse fenmeno voltou a acontecer com o concurso das contribuies sociais vinculadas ao Oramento da Seguridade Social. Mas ser que essa tendncia foi alterada na dcada de 1990? TABELA 3 Ministrio da Sade: Distribuio do Gasto, segundo a Fonte dos Recursos, 1993/1999
Fontes de Financiamento Recursos Ordinrios Ttulos Resp. Tesouro Nacional Operaes Crdito Internas Moeda Operaes Crdito Externas Moeda Recursos Diretamente Arrecadados Contribuies Sociais Contrib. Social Lucro PJ Contrib. Social p/Fin. Segurid. Social Contrib. Emr. e Trab. p/Segurid. Social Contrib. Prov. s/Mov. Financeira
FINSOCIAL-

1993 1 376,3 2 319,8 401,5 71,2 155,0 10 377,3 1 644,2 3 868,5 4 864,7 684,2 15 385,4

1994 156,1 251,9 187,3 333,4 8 511,1 2 013,7 5 316,7 1 180,7 5 745,8 413,2 15 598,7

1995 703,2 587,3 1 704,0 237,6 542,6 15 465,6 4 503,3 10 962,3 2 665,2 393,3 22 298,9

1996 38,3 648,2 1 598,1 165,4 484,3 12 268,2 4 022,2 8 246,1 3 422,9 725,4 19 350,8

(Em R$ milhes de dez./99) 1997 1998 1999 237,3 648,2 115,9 560,7 16 984,9 4 491,9 6 025,7 6 467,3 4 530,9 155,3 23 233,1 2 285,3 98,3 223,6 548,3 15 043,3 1 690,3 5 501,3 7 851,8 2 814,0 156,7 21 169,5 3 201,4 165,9 315,7 753,3 13 621,3 2 903,2 5 797,9 4 920,1 3 085,3 648,2 21 791,1

Recup. Dep. Judiciais

Fundo de Estabilizao Fiscal Demais Fontes Total Fonte: SIAFI/SIDOR. Elaborao: IPEA/DISOC.

A partir das tabelas 3 e 4 (e do grfico 1) observa-se que as participaes relativas das diferentes fontes no financiamento das despesas do Ministrio da Sade no apresentam um padro estvel. A cada ano, essas participaes so bastantes diferentes. Enfatizamos a princpio que os Recursos Ordinrios do Tesouro tiveram, ao longo do perodo analisado, uma participao pouco significativa no financiamento do Ministrio da Sade. Porm, tal participao apresenta-se fortemente crescente nos ltimos anos: 10,8% e 14,7%, em 1998 e 1999 respectivamente. Neste ltimo ano, pode-se assinalar que a queda do ingresso de recursos financeiros oriundos da fonte
go setorial (critrio institucional), nem com os levantamentos das despesas por funes ou programas (enfoque funcional), formatos usuais de apresentao das contas do setor pblico.

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CPMF,

FINANCIAMENTO DAS POTICAS SOCIAIS NOS ANOS 1990: O CASO DO MINISTRIO DA SADE

decorrente de sua no arrecadao durante alguns meses, foi compensada pelo aumento de recursos do Tesouro aplicados no Ministrio da Sade. TABELA 4 Ministrio da Sade: Distribuio Percentual das Fontes de Financiamento, 1993/1999
Fontes de Financiamento Recursos Ordinrios Ttulos Resp. Tesouro Nacional Operaes Crdito Internas Moeda Operaes Crdito Externas Moeda Recursos Diretamente Arrecadados Contribuies Sociais Contrib. Social Lucro PJ Contrib. Social p/Fin. Segurid. Social Contrib. Emp. e Trab. p/Segurid. Social Contrib. Prov. s/Mov. Financeira
FINSOCIAL-

1993 8,9 15,1 2,6 0,5 1,0 67,4 10,7 25,1 31,6 4,4 100,0

1994 1,0 1,6 1,2 2,1 54,6 12,9 34,1 7,6 36,8 2,6 100,0

1995 3,2 2,6 7,6 1,1 2,4 69,4 20,2 49,2 12,0 1,8 100,0

1996 0,2 3,3 8,3 0,9 2,5 63,4 20,8 42,6 17,7 3,7 100,0

1997 1,0 2,8 0,5 2,4 73,1 19,3 25,9 27,8 19,5 0,7 100,0

1998 10,8 0,5 1,1 2,6 71,1 8,0 26,0 37,1 13,3 0,7 100,0

1999 14,7 0,8 1,4 3,5 62,5 13,3 26,6 22,6 14,2 3,0 100,0

Recup. Dep. Judiciais

Fundo de Estabilizao Fiscal Demais Fontes Total Fonte: SIAFI/SIDOR. Elaborao: IPEA/DISOC.

Destacamos igualmente que as contribuies sociais no seu conjunto tiveram sua maior participao relativa em 1997 (73,0%) e a menor em 1994 (54,5%). Nota-se que, aps o ano de 1997, houve uma ntida tendncia de queda (sem alcanar, entretanto, os nveis do ano de 1994). Avaliando a evoluo dos dispndios financeiros ano a ano, evidencia-se que em 1993 o Ministrio da Sade teve na contribuio sobre a folha de salrios a sua principal fonte de financiamento. Essa fonte atendeu a 31,6% de seus dispndios. Foram tambm significativas as participaes da COFINS (25,1%) e dos Ttulos sob a Responsabilidade do Tesouro Nacional (15,1%). O Fundo Social de Emergncia, criado em 1994, mais tarde rebatizado de Fundo de Estabilizao Fiscal (FEF),8 teve j nesse ano uma participao considervel no financiamento do Ministrio da Sade: aproximadamente 37% do total dos gastos.

Por intermdio do FEF, o governo federal teve como objetivo aumentar o volume de recursos desvinculados no oramento federal. Alm do mais, tentou dessa forma diminuir os repasses obrigatrios da Unio para estados e municpios por meio do Fundo de Participao Estadual (FPE) e Fundo de Participao Municipal (FPM). No mbito do OSS, pretendeu igualmente contornar a obrigatoriedade prevista na Lei no 8 212/91 (Lei de Financiamento e Custeio da Seguridade Social), que previa percentuais decrescentes de utilizao de recursos de contribuies sociais para o pagamento de EPU.

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A COFINS, por sua vez, teve sua participao elevada para 34%, como forma de contrabalanar a ausncia de repasses da Previdncia Social. Em 1995 e 1996, a COFINS foi a principal fonte de financiamento do Ministrio da Sade. Nesses anos, a participao relativa dessa fonte na estrutura de despesas do Ministrio da Sade foi de 49,1% e 42,5%, respectivamente. Quase tambm duplicou a participao relativa dos recursos provenientes da Contribuio sobre o Lucro Lquido de Empresas (CSLL), que foi superior a 20%. No entanto, a partir de 1998, essa fonte apresentou uma queda acentuada.9 GRFICO 1 Evoluo das Fontes de Financiamento - Ministrio da Sade

25,00

20,00 Em R$ bilhes de Dez./99

15,00

10,00

5,00

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

Contrib. Social p/Financ. Segurid. Social Contrib. Social Lucro PJ

Contrib. Em e Trab. p/Segurid. Social pr.
O utros

Fundo de Estabilizao Fiscal

O peraes de Crdito

Contrib. Prov. s/M Financeira ov.

Fonte: SIAFI/SIDOR. Elaborao: IPEA/DISOC.

Em 1997 e 1998, a CPMF passou a ser a principal fonte de financiamento da sade do governo federal. Em 1997 essa fonte foi responsvel pelo custeio de quase 28% das despesas do Ministrio da Sade e, em 1998, por 37%. Durante esses dois anos, a contribuio da COFINS situou-se em torno de 26%, enquanto o FEF participou com 19,5% das despesas em 1997; 13,3% em 1998 e 14,2% em 1999.

Em 1995 e 1996, a participao relativa dos recursos financeiros do FEF decresceu. De outra parte, foi significativa a participao de recursos oriundos de Operaes de Crdito Internas para custear os gastos do Ministrio da Sade: 7,6% em 1995 e 8,2% em 1996.

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FINANCIAMENTO DAS POTICAS SOCIAIS NOS ANOS 1990: O CASO DO MINISTRIO DA SADE

O que poderia explicar essa verdadeira dana das fontes? A participao das fontes de financiamento definida na Lei Oramentria. No entanto, nem sempre a execuo financeira, em termos de fontes, segue o definido na Lei e, geralmente, no feita a realocao final do montante a ser gasto pelas fontes. Parece que h um receio de que a utilizao sistemtica de determinada fonte para determinado rgo crie expectativa de uma espcie de vinculao. Da provavelmente essas contnuas alteraes anuais, o que nos permite pensar na ausncia de vontade poltica para garantir um volume adequado e regular de recursos para o financiamento das polticas pblicas de sade. Mas a CPMF no veio exatamente para modificar esse quadro? Como mostra o grfico 2, a criao dessa nova contribuio acabou levando a uma retrao de recursos de fontes que tradicionalmente financiavam o Ministrio da Sade. Apesar de ter sido alocada integralmente ao Ministrio da Sade, a CPMF no proporcionou uma elevao dos recursos, pelo menos na dimenso esperada, em decorrncia da reduo da participao de outras fontes. A ttulo de exemplo, se mantidos os montantes que as outras fontes aportavam em 1996 R$ 19,35 bilhes , ao acrescentarmos os recursos aplicados pela CPMF (tabela 3), o Ministrio da Sade apresentaria um nvel de dispndio total de R$ 25,8 bilhes em 1997; R$ 27,2 bilhes em 1998 e R$ 24,3 bilhes em 1999, valores muito superiores aos efetivamente despendidos. GRFICO 2 Participao de CPMF e FEF nos Gastos do Ministrio da Sade
25,00

20,00
R$ bilhes de Dez./99

15,00

10,00

5,00

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

Fontes Tradicionais

Operaes de Crdito

Fundo de Estabilizao Fiscal

Contrib. Prov. s/Mov. Financeira

Fonte: SIAFI/SIDOR. Elaborao: IPEA/DISOC.

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5 EVOLUO DO GASTO SEGUNDO A CATEGORIA ECONMICA DA DESPESA A anlise da evoluo do gasto do Ministrio da Sade segundo categoria econmica da despesa permite a verificao de algumas tendncias importantes (tabelas 5 e 6 e grfico 3). TABELA 5 Ministrio da Sade Gasto Total segundo Categoria Econmica 1993/1999
Natureza da Despesa Pessoal Outras Despesas Correntes Investimentos Amort., Juros e Encargos Dvida Inativos e Pensionistas Transf. Estados e DF Transf. Municpios Outros Total 1993 2 747,1 9 926,9 115,8 71,7 1 127,8 832,8 257,2 306,1 15 385,4 1994 3 401,9 9 327,6 226,6 444,0 1 160,6 382,7 352,7 302,6 15 598,7 1995 3 694,0 12 223,9 302,2 2 008,8 1 969,4 578,4 1 175,5 346,8 22 298,9 1996 3 203,8 10 745,8 121,9 668,0 1 987,7 247,5 2 058,6 317,5 19 350,8 (Em R$ Milhes Dez./99) 1997 1998 1999 3 063,5 12 159,8 186,0 1 968,8 1 941,3 495,5 2 989,7 428,6 23 233,1 2 719,7 8 973,2 166,9 668,0 2 108,4 689,9 5 090,4 753,0 21 169,5 2 680,3 8 555,3 156,5 165,9 1 993,2 937,0 6 530,6 772,4 21 791,1

Fonte: SIAFI/SIDOR. Elaborao: IPEA/DISOC.

TABELA 6 Ministrio da Sade Distribuio Percentual do Gasto Total Categoria Econmica, 1993/1999
Natureza da Despesa Pessoal Outras Despesas Correntes Investimentos Amort., Juros e Encargos Dvida Inativos e Pensionistas Transf. Estados e DF Transf. Municpios Outros Total 1993 17,9 64,5 0,8 0,5 7,3 5,4 1,7 2,0 100 1994 21,8 59,8 1,5 2,8 7,4 2,5 2,3 1,9 100 1995 16,6 54,8 1,4 9,0 8,8 2,6 5,3 1,6 100 1996 16,6 55,5 0,6 3,5 10,3 1,3 10,6 1,6 100 1997 13,2 52,3 0,8 8,5 8,4 2,1 12,9 1,8 100 1998 12,8 42,4 0,8 3,2 10,0 3,3 24,0 3,6 100 1999 12,3 39,3 0,7 0,8 9,1 4,3 30,0 3,5 100

Fonte: SIAFI/SIDOR. Elaborao: IPEA/DISOC.

O avano do processo de descentralizao do SUS inegvel. O percentual de recursos financeiros descentralizados para estados e municpios subiu de 7,1% em 1993 para 34,3% em 1999. Esse percentual seria ainda mais significativo, caso retirssemos as despesas "no descentralizveis", como pessoal, inativos e pensionistas, e como o pagamento da dvida (amortizao e os encargos financeiros). Nesse caso, cerca de 38,0% dos recursos disponibilizados ao Ministrio da Sade em 1999 seriam descentralizados.

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Em termos absolutos, o montante de recursos descentralizados para os municpios aumentou de R$ 255 milhes em 1993 para R$ 6,5 bilhes em 1999. GRFICO 3 Ministrio da Sade Gastos por Natureza de Despesa
25,00

20,00 Em R$ bilhes de Dez./99.

15,00

10,00

5,00

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

Outras Despesas Correntes Inativos e Pensionistas

Pessoal Transf. Municpios

Amortizao, Juros e Encargos Dvida Outros

Fonte: SIAFI/SIDOR. Elaborao: IPEA/DISOC.

Apesar da importncia da Norma Operacional Bsica do SUS 01/93 (NOB 01/93)10 para a avano do processo de descentralizao, foi indubitavelmente a aprovao da NOB 01/96 que intensificou tal processo, sobretudo por meio dos repasses do Piso da Ateno Bsica (PAB).11 Esse Piso possibilitou que um grande nmero de municpios se habilitassem condio de gestores da ateno bsica. Tambm cresceu o nmero de municpios que se habilitaram gesto plena de seus sistemas municipais.12 Esses dois movimentos constituem a principal explicao para o significativo incremento dos repasses do Ministrio da Sade para a esfera municipal, que saltam de R$ 2,1 bilhes em 1996 para 6,5 bilhes em 1999.
10

At janeiro de 1997, 3 127 municpios, representando 62,9% do total, haviam se habilitado a alguma das formas de gesto estabelecidas pela NOB 01/93. Desses 3 127 municpios, 2 367 foram habilitados gesto Incipiente (75,7%), 616 (19,7%) gesto Parcial e 144 (4,6%) gesto Semiplena. ver MS/SAS/SPS (1999). Com o PAB passaram a ser repassados mensalmente recursos financeiros equivalentes a 1/12 do montante de R$ 10,00 por habitante/ano para o custeio da ateno bsica (a parte fixa do PAB). Apesar de publicada em novembro de 1996, a NOB 01/96 foi implementada somente a partir de janeiro de 1998. De janeiro de 1998 a abril de 1999, 5 222 municpios (quase 95% do total) estavam habilitados em alguma das duas novas formas de gesto descentralizada: 4 752 (86,3% do total) estavam habilitados como gestores da Ateno Bsica e 470 (8,5% do total) habilitados como gestores Plenos do sistema municipal de sade (idem, 1999).

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FINANCIAMENTO DAS POTICAS SOCIAIS NOS ANOS 1990: O CASO DO MINISTRIO DA SADE

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O repasse dos recursos financeiros para a gesto estadual teve comportamento mais estvel e modesto. Em 1999, por exemplo, alcanou a cifra de R$ 937 milhes. Isso pode ser explicado, por um lado, pela tendncia municipalista observada no processo de descentralizao na sade e, por outro, pelo fato de que os estados estavam mais reticentes na assuno das responsabilidades inerentes gesto descentralizada.13 Os gastos com pessoal ativo, que cresceram at o ano de 1995, passam a apresentar desde ento uma tendncia declinante, reflexo da poltica governamental de conteno dos gastos com pessoal e da aposentadoria de significativas parcelas do quadro de pessoal. Em contrapartida, os gastos com inativos e pensionistas alcanam um novo patamar a partir de 1995, quando atingem a magnitude de R$ 1,9 bilho. A partir da, o gasto se manteve nesse nvel ao longo do perodo. As despesas com investimentos diretos do Ministrio da Sade so pouco significativas: apenas em dois anos, 1994 e 1995, ficam em torno de 1,4% do dispndio total da instituio.14 Por sua vez, as despesas com amortizao e encargos da dvida tm uma participao elevada: os valores despendidos em 1995 e 1997 chegam a R$ 2 bilhes e representaram cerca de 9% do gasto total do Ministrio.15 6 DISPNDIOS POR SUBPROGRAMAS A maior parte dos dispndios do Ministrio da Sade tem sido realizada por meio do subprograma Assistncia Mdica e Sanitria, que inclui os recursos financeiros destinados ao custeio da assistncia ambulatorial e hospitalar. Da forma como so

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At abril de 1999, apenas poucos estados estavam habilitados nas novas condies de gesto estabelecidas pela NOB 01/96. Alagoas habilitou-se na gesto Plena do sistema, e Distrito Federal, Minas Gerais, So Paulo, Rio Grande do Sul e Bahia na condio de gesto Avanada do sistema estadual. Rio Grande do Sul estava solicitando a mudana da gesto Avanada para Plena e Paran, Santa Catarina e Par, solicitando a habilitao na gesto Plena (ibidem, 1999). O sistema de sade no Brasil no tem contado com linhas de financiamento permanentes que possibilitem investimentos significativos no setor. Nos ltimos anos, as iniciativas do governo federal que merecem ser mencionadas so: (i) o Projeto Nordeste (I e II) entre 1986 e 1997, financiado com crditos externos, possibilitando a ampliao e recuperao da rede bsica do sistema pblico de sade na regio nordeste e no norte do Estado de Minas Gerais; (ii) A partir de 1997, por iniciativa do Ministrio da Sade, o Projeto de Reforo Reorganizao do SUS (REFORSUS), que financiado pelo Banco Interamericano de Desenvolvimento (BID) e pelo Banco Mundial, cujo objetivo investir na concluso de obras inacabadas e na recuperao e readequao fsica, tecnolgica e operativa do SUS; (iii) Principalmente a partir de 1998, a rede hospitalar privada e filantrpica passou a beneficiar-se de uma iniciativa do governo federal por intermdio do Banco Nacional de Desenvolvimento Econmico e Social (BNDES). H boas razes para crer que essa linha de investimento, no disponvel na carteira dos bancos privados, torne-se um dos mais importantes instrumentos do governo na formao de capital fixo no setor sade. Com a progressiva quitao da dvida, houve naturalmente uma reduo do patamar desses gastos, que alcanam R$ 668 milhes em 1998.

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FINANCIAMENTO DAS POTICAS SOCIAIS NOS ANOS 1990: O CASO DO MINISTRIO DA SADE

usualmente apresentados, os dados no permitem visualizar alteraes significativas operadas na poltica assistencial em direo ao atendimento ambulatorial, como o Programa dos Agentes Comunitrios de Sade (PACS) e o Programa de Sade da Famlia (PSF), por exemplo. TABELA 7 Ministrio da Sade Gasto Total por Subprograma, 1993/1999
Subprogramas Assistncia Mdica e Sanitria Contr. Doenas Transmissveis Vigilncia Sanitria Profilticos e Teraputicos
EPU

1993 11.086,3 650,8 10,1 645,8 1.128,0 71,7 49,2 43,6 1.277,9 421,9 15.385,4

1994 9.259,7 359,2 2,8 465,5 1.109,4 443,2 83,8 68,6 3.426,8 379,7 15.598,7

1995 12.463,4 398,3 5,6 791,1 1.966,4 2.005,5 88,5 191,4 3.975,2 413,4 22.298,9

1996 11.965,1 192,6 6,3 457,8 1.984,7 666,9 77,1 46,3 3.579,1 374,9 19.350,8

1997

(Em R$ Milhes de Dez./99) 1998 1999 13.289,0 530,9 59,5 859,3 2.106,7 667,1 304,1 73,4 2.982,9 296,7 21.169,5 13.848,1 683,9 139,9 1.268,2 1.992,6 168,6 366,9 154,3 2.909,5 259,2 21.791,1

13.820,9 591,9 25,0 880,6 1.940,6 1.965,6 195,7 127,6 3.349,8 335,5 23.233,1

Dvida Saneamento Alimentao e Nutrio Administrao Outros Total

Fonte: SIAFI/SIDOR. Elaborao: IPEA/DISOC.

Verifica-se, entretanto, que o abono de 25% concedido em junho de 1996 tabela de preos dos procedimentos ambulatoriais e hospitalares no afetou na mesma proporo sobre a magnitude do subprograma Assistncia Mdica Sanitria. A poltica racionalizadora implementada pelo Ministrio da Sade, que estabeleceu tetos fsicos e financeiros, acabou obrigando os estados e municpios a reduzirem sua produo ambulatorial e hospitalar. TABELA 8 Ministrio da Sade Distribuio Percentual do Gasto Total por Subprograma, 1993/1999
Subprogramas Assistncia Mdica e Sanitria Controle Doenas Transmissveis Vigilncia Sanitria Profilticos e Teraputicos
EPU

1993 72,06 4,23 0,07 4,20 7,33 0,47 0,32 0,28 8,31 2,74 100

1994 59,36 2,30 0,02 2,98 7,11 2,84 0,54 0,44 21,97 2,43 100

1995 55,89 1,79 0,03 3,55 8,82 8,99 0,40 0,86 17,83 1,85 100

1996 61,83 1,00 0,03 2,37 10,26 3,45 0,40 0,24 18,50 1,94 100

1997 59,49 2,55 0,11 3,79 8,35 8,46 0,84 0,55 14,42 1,44 100

1998 62,77 2,51 0,28 4,06 9,95 3,15 1,44 0,35 14,09 1,40 100

1999 63,55 3,14 0,64 5,82 9,14 0,77 1,68 0,71 13,35 1,19 100

Dvida Saneamento Alimentao e Nutrio Administrao Outros Total Fonte: SIAFI/SIDOR. Elaborao: IPEA/DISOC.

FINANCIAMENTO DAS POTICAS SOCIAIS NOS ANOS 1990: O CASO DO MINISTRIO DA SADE

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importante tambm notar que nos anos em que a disponibilidade financeira foi menor, como ocorreu em 1996, um dos subprogramas mais atingidos foi o de Controle de Doenas Transmissveis, responsvel pelo financiamento das campanhas de vacinao, controle de endemias, etc., bem como de outras aes de vigilncia epidemiolgica em outras palavras, pelo financiamento da produo de bens tipicamente pblicos no setor sade. Vale lembrar que esse subprograma apresentou uma reduo significativa de gastos em 1996, apesar de apresentar uma recuperao sensvel em 1997 e 1998 (tabelas 7 e 8). GRFICO 4 Ministrio da Sade Gastos por Subprograma

25,00

20,00

R$ bilhes de Dez./98

15,00

10,00

5,00

0,00 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

Assistncia Mdica e Sanitria Profilticos e Teraputicos Administrao

Controle Doenas Transmissveis EPU Outros

Vigilncia Sanitria Dvida

7 PERSPECTIVAS DO FINANCIAMENTO DA SADE Como se observou anteriormente, a discusso sobre a vinculao de recursos para o custeio do SUS antiga. A primeira proposta j constava do Ato das Disposies Constitucionais Transitrias (ADCT), quando da promulgao da Constituio de 1988. Na dcada de 1990 foi apresentado um conjunto de propostas de emenda constitucional, que propunha a vinculao de recursos ao setor sade. A primeira proposta que emergiu como resposta ao afastamento dos recursos previdencirios do financiamento da sade foi a PEC 169-A, de autoria dos deputados Eduardo Jorge

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(PT/SP) e Waldir Pires (PDT/BA). Por intermdio dessa PEC, o artigo 198 da Constituio Federal passaria a ter a seguinte redao: A Unio aplicar anualmente, na implementao do Sistema nico de Sade, nunca menos de trinta por cento (30%) das receitas de contribuies sociais que compem o Oramento da Seguridade Social e dez por cento (10%) da receita de impostos e Os estados e o Distrito Federal e os municpios aplicaro anualmente, na implementao do Sistema nico de Sade, nunca menos de 10% das receitas resultantes de impostos. Essa proposta vinculava recursos financeiros no mbito da Seguridade Social para a sade, da mesma forma que garantia a aplicao de um patamar mnimo de recursos por parte de estados, Distrito Federal e municpios. O relator da proposta, deputado Darcsio Perondi (PMDB/RS), alterou a vinculao para 30% do OSS, no a restringindo mais s receitas das contribuies sociais exclusivamente. Por outro lado, excluiu da proposta a obrigatoriedade da Unio em aplicar 10% da receita de impostos na rea de sade. Alm da PEC 169-A, merecem destaque as propostas apresentadas pelos deputados Jos Aristodemo Pinotti (PMDB/SP) e pelo deputado Carlos Mosconi (PSDB/MG). A primeira propunha que o setor pblico de sade fosse financiado com recursos equivalentes a 5% do PIB do ano anterior. A segunda (PEC 82-A), determinava a vinculao dos recursos financeiros da COFINS e da CSLL para a sade.16 Em 1998, a Comisso Especial que avaliou a PEC 82-A, tendo como relator o deputado Ursicino Queiroz (PFL/BA), elaborou um substitutivo que compatibilizou aspectos das propostas dos deputados Carlos Mosconi, Eduardo Jorge e outros. Aps intensas negociaes foi aprovada pela Cmara, em votao de dois turnos, a PEC no 82-C. Essa proposta tramitou no Senado como PEC 86-A e acabou sendo aprovada e promulgada como Emenda Constitucional no 29. Os principais pontos do dispositivo aprovado so os seguintes: a) acrescenta, nos artigos 34 e 35 da Constituio Federal, nova hiptese de interveno da Unio nos estados, Distrito Federal e municpios, e do estado em seus municpios, no caso de no ser cumprida a aplicao do mnimo previsto de suas receitas em aes e servios pblicos de sade; b) acrescenta dispositivo ao pargrafo primeiro do art. 156 da CF, permitindo aos municpios estabelecer progressividade na cobrana do IPTU em funo do valor do imvel e ter alquotas diferenciadas de acordo com a localizao e uso do imvel; c) condiciona, no art. 160 da CF, a entrega dos recursos transferidos pela Unio e pelos estados ao atendimento da vinculao definida pela emenda;

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Para maiores detalhes sobre as diferentes PEC, incluindo as estimativas de receitas, consultar Marques (1999) e Jaegger e Carvalho (1998).

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d) permite, no art. 167 da servios de sade;17

CF,

a vinculao de receita de impostos s aes e aos

e) determina, como regra permanente, no art. 198 da CF, que a Unio, os estados, o Distrito Federal e os municpios apliquem, anualmente, em aes e servios pblicos de sade, recursos mnimos. No caso dos estados, do Distrito Federal e dos municpios,18 os percentuais sero calculados sobre a arrecadao de impostos e as transferncias constitucionais. No caso da Unio, na forma como for definida nos termos de lei complementar; f) prev a promulgao de Lei Complementar, em que essas medidas sero reavaliadas pelo menos a cada cinco anos, tanto para estabelecer os percentuais mnimos de aplicao quanto para definir critrios de rateio dos recursos transferidos pela Unio aos estados, ao Distrito Federal e aos municpios, e pelos estados aos seus municpios. A lei complementar tambm dever estabelecer: (i) os critrios de rateio para a distribuio dos recursos, objetivando a progressiva reduo das disparidades regionais; (ii) as normas de fiscalizao, avaliao e controle das despesas com sade nas esferas federal, estadual e municipal; (iii) as normas de clculo do montante a ser aplicado pela Unio; g) insere novo artigo (art. 77) no ADCT, de forma que estabelece todas as regras para a aplicao dos dispositivos da emenda, enquanto no entrar em vigor a lei complementar que definir os percentuais de vinculao; h) define (art. 77, pargrafo I) que, no caso da Unio, no ano 2000, o total de recursos mnimos aplicado em aes e servios de sade ser equivalente ao montante empenhado no exerccio financeiro de 1999 acrescido de, no mnimo, 5%. Do ano 2001 ao ano 2004, o valor mnimo ser aquele apurado no ano anterior, corrigido pela variao nominal do PIB. No caso dos estados e do Distrito Federal, os recursos mnimos sero equivalentes a 12% da arrecadao de impostos e das transferncias constitucionais, deduzidas as parcelas que forem transferidas aos municpios. No caso dos municpios, os recursos mnimos devero ser equivalentes a 15% da arrecadao de impostos e dos recursos de transferncias constitucionais; i) estabelece, para o caso dos estados, Distrito Federal e municpios que aplicam menos que os percentuais previstos, a obrigao de elevarem progressivamente suas aplicaes at 2004, na razo de pelo menos um quinto por ano;

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O texto constitucional permitia, at a promulgao da EC no 29, apenas a vinculao para a rea de educao no caso da manuteno do desenvolvimento do ensino. No caso dos estados e do Distrito Federal, a vinculao incide sobre o produto da arrecadao dos impostos a que se refere o art. 155 e dos recursos de que tratam os artigos 157 e 159, Inciso I a e II da CF, deduzidas as parcelas que forem transferidas aos respectivos municpios. No caso dos municpios e do Distrito Federal, incide sobre o produto da arrecadao de impostos a que se refere o art. 156 e dos recursos de que tratam os artigos 158 e 159, inciso I, b e pargrafo 3o da CF.

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j) define que a partir de 2000 as aplicaes de estados, Distrito Federal e municpios sero de pelo menos 7%; k) cria regra que obriga a aplicao nos municpios, em aes e servios bsicos de sade, de no mnimo 15% dos recursos federais vinculados ao setor. A lei complementar dispor sobre o assunto, incluindo o rateio desses recursos segundo o critrio populacional; l) determina que os recursos das trs esferas de governo sejam aplicados por meio dos Fundos de Sade que sero acompanhados e fiscalizados pelos Conselhos de Sade; m) mantm as regras do art. 77 (ADCT), a partir de 2005, caso no seja criada a lei complementar referida no art. 198, pargrafo 3o. A Emenda Constitucional no 29, ao contrrio de propostas anteriores, no buscou, no mbito dos recursos da Unio, a vinculao de fontes ou de um percentual do OSS rea da sade. Estabelece, para o governo federal, a obrigatoriedade da aplicao de um patamar mnimo de recursos, varivel no tempo, com base na variao nominal do PIB. Essa mudana, em relao s propostas anteriores, foi determinada pela perspectiva de aprovao de projeto de reforma tributria, que extingue a maior parte das contribuies sociais que hoje integram o OSS e mantm apenas a vinculao da contribuio sobre a folha de salrios para a previdncia social.19 Um dos problemas iniciais da EC no 29 que ela no define o que necessariamente deve ser feito na lei complementar o que se entende por aes e servios pblicos de sade. A questo parece ser trivial, mas no . Por exemplo, no caso da Unio, qual ser o critrio para se estabelecer o montante de recursos empenhados em 1999 e que servir de base para o clculo do valor para os anos seguintes? Ser o valor da despesa federal com sade que, nesse caso, incluiria os gastos de outros rgos federais, como as aplicaes do Ministrio da Educao nos hospitais universitrios e de ensino e os gastos do governo federal na manuteno dos servios de sade do Distrito Federal? Sero considerados, exclusivamente, os dispndios realizados por intermdio do Ministrio da Sade?20 O mesmo problema surge na definio e no acompanhamento das despesas que devem ser feitas pelos estados, Distrito Federal e municpios. Sero consideradas as despesas feitas na manuteno dos servios de sade das previdncias estaduais e municipais e nos servios de sade das Polcias Militares? Ou somente sero conside19

A proposta aprovada na Comisso Especial da Cmara dos Deputados vem recebendo severas crticas do Ministrio da Fazenda, do presidente do Senado e de setores empresariais, supondo-se que dificilmente ser aprovada em sua atual formulao e at mesmo que a reforma ser postergada. Na ausncia dessas definies, tm sido feitos diversos contatos, ainda que informais, entre o Executivo, o Conselho Nacional de Sade e o Legislativo. Nas negociaes iniciais, a base proposta para o mbito federal a despesa realizada pelo Ministrio da Sade, excludos os gastos com inativos e pensionista e com amortizao da dvida.

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rados os servios de clientela universalizada? E os gastos com saneamento bsico? Ademais, sero computados os gastos com inativos e pensionistas da rea da sade? A PEC poderia ter evitado essa polmica, caso tivesse definido que a vinculao era para o custeio dos servios do SUS. Um ponto que traz dificuldade para a aplicao imediata da Emenda Constitucional a carncia de informaes mais confiveis sobre os gastos de estados e municpios com recursos prprios. Com o objetivo de trazer informaes mais regulares e confiveis sobre essa questo, o Ministrio da Sade vem desenvolvendo o Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblico em Sade (SIOPS), que j est apresentando bons resultados. Outro ponto refere-se data de vigncia da Emenda, que o ano 2000, ano em que os estados, o Distrito Federal e os municpios deveriam ter aplicado em sade no mnimo 7% de suas receitas de impostos, deduzidas as parcelas transferidas. Mas como atender a esta obrigao j no fim do exerccio? As alternativas seriam: (i) considerar 2001 o primeiro ano de vigncia da EC; ou (ii) considerar que os estados e municpios com aplicaes abaixo de 7% de suas receitas na data da promulgao da Emenda deveriam, na confeco do oramento para 2001, prever no s o alcance do patamar de 7%, mas ainda acrescentar a parcela correspondente reduo de um quinto da diferena at 12% e 15%, respectivamente. A promulgao da EC veio tornar mais patente a necessidade de aprimoramentos no sistema de levantamento das despesas setoriais. Como se sabe, apenas as despesas realizadas com recursos do governo federal recebem um acompanhamento mais sistemtico. A mais recente consolidao do gasto pblico total em sade refere-se ao ano de 1995 e foi elaborada pela Diretoria de Estudos Sociais do IPEA em 1998.21 Nesse estudo, o gasto pblico total em sade foi estimado em R$ 21,7 bilhes, sendo que 63,0 % dos recursos so originrios de fontes administradas pelo governo federal. S mais recentemente, como dito anteriormente, montou-se o SIOPS, que pode ser uma fonte de informao mais regular sobre os gastos pblicos com sade. A EC no 29 ainda tem outros pontos obscuros. Ela determina,22 por exemplo, que a alocao dos recursos da Unio para estados, Distrito Federal e municpios, e dos estados destinados aos municpios, obedecer a critrios de rateio que objetivem a progressiva reduo das disparidades regionais. Mas que tipo de disparidade se quer corrigir? Na distribuio dos recursos pblicos, na utilizao de servios ou nas condies de sade? Logicamente, dependendo do resultado que se queira corrigir, os parmetros a ser utilizados sero diferentes.

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Fernandes et alii (1998b). Artigo 198, pargrafo 3o, inciso II.

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8 CONSIDERAES FINAIS So crescentes as dificuldades que se interpem consolidao de um sistema pblico de sade de acesso universal e com um bom padro de qualidade. Apesar do aumento da carga tributria global de 27% para 31% nos ltimos anos, conferir estabilidade ao financiamento da sade no campo das polticas sociais constitui-se em um dos maiores desafios do Estado brasileiro. A partir de 1996, pde-se mesmo evidenciar que a introduo da CPMF atenuou a reduo de recursos financeiros alocados ao Ministrio da Sade, a qual estava se delineando. No entanto, cabe ressaltar, essa injeo de recursos financeiros adicionais por meio da CPMF no representou um novo patamar de gastos, pois do ano de 1997 em diante a CPMF acabou cumprindo o papel de substituir as fontes de recursos que vinham financiando o setor. Por outro lado, as despesas com as dvidas e os EPU desviaram recursos da ordem de R$ 2,5 bilhes das atividades finalsticas da rea de sade por ano, no perodo 1993/1999. Os debates sobre o volume e a regularidade dos recursos financeiros destinados ao sistema nico de sade sempre privilegiaram a discusso dos recursos financeiros originados da Unio. A EC no 29 dever permitir que o financiamento local do SUS ganhe a relevncia que precisa ter no desenho das polticas e d maior estabilidade ao processo de estabilizao. Resta saber se o pesado programa de ajuste financeiro do governo federal sobre as contas pblicas dos estados e municpios dificultar o aporte de recursos das esferas subnacionais, atualmente to necessrios. Comparando com outros pases, os gastos pblicos em sade no Brasil como proporo do PIB so parcos, em que pese que o gasto do Ministrio da Sade no desprezvel em relao ao gasto total do governo federal. Por fim, cabe ressaltar que, apesar da referida instabilidade financeira do setor sade, diversas aes governamentais foram realizadas, principalmente aps a aprovao da NOB 01/96. Essas aes configuram-se na criao do Piso de Ateno Bsica (PAB), no aumento do nmero de municpios habilitados gesto plena de seus sistemas e na definio de critrios para descentralizao da gesto de recursos para o desenvolvimento de vrios programas e aes, entre os quais se destaca o Programa Sade da Famlia. Em outras palavras, pode-se dizer que o SUS vem adquirindo um modelo assistencial mais adequado quele preconizado na Constituio de 1988 no sentido da descentralizao financeira e da integralizao da ateno mdica, por meio do crescimento de aes e de servios preventivos de sade.

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