relato de caso

Achados da ressonncia magntica na toro anexial

Magnetic resonance imaging findings in adnexial torsion
Ronald Meira Castro Trindade1, Ronaldo Hueb Baroni2, Michelle Rosemberg3, Marianne Siquara de Quadros4, Marcelo de Castro Jorge Racy5, Adriano Tachibana6, Marcelo Buarque de Gusmo Funari7

resUMo
A toro anexial um evento incomum, porm constitui importante causa de dor abdominal em mulheres. Est frequentemente associada a tumor ou cisto ovariano, mas pode ocorrer em ovrios normais, principalmente em crianas. A toro de estruturas anexiais pode envolver o ovrio ou a tuba, mas geralmente acomete ambos. Na maioria dos casos, unilateral, com discreta predileo pelo lado direito. Como achados de imagem, observam-se massas ovarianas e aumento do volume ovariano, com reduo ou ausncia de sua vascularizao. Se a toro for completa e no diagnosticada ou tratada, pode ocorrer necrose hemorrgica, evoluindo com complicaes, sendo a peritonite a mais frequente. O diagnstico precoce ajuda a prevenir danos que so irreversveis com tratamento conservador, poupando-se o ovrio. A limitao do exame fsico, a possibilidade de resultados inconclusivos pela ultrassonografia e a exposio radiao pela tomografia computadorizada fazem da ressonncia magntica um complemento valioso na avaliao de emergncia das doenas ginecolgicas. O objetivo deste trabalho foi relatar dois casos confirmados de toro anexial, enfatizando a contribuio da ressonncia magntica no diagnstico dessa entidade. descritores: Ovrio/patologia; Doenas dos anexos/diagnstico; Anexos uterinos/diagnstico; Imagem por ressonncia magntica; Anormalidade torcional

most frequent. Early diagnosis helps preventing irreversible damage with conservative treatment, thereby saving the ovary. Limitations in performing physical examination, possible inconclusive results in ultrasound and exposure to radiation in computed tomography makes magnetic resonance imaging a valuable tool in emergency assessment of gynecological diseases. The objective of this study was to report two confirmed cases of adnexial twist, emphasizing the contribution of magnetic resonance imaging in the diagnosis of this condition. Keywords: Ovary/pathology; Adnexal diseases/diagnosis; Adnexa uteri/diagnosis; Magnetic resonance imaging; Torsion abnormality

aBstract
Adnexial torsion is an unusual event, but a major cause of abdominal pain in women. It is often associated with ovarian tumor or cyst, but can occur in normal ovaries, especially in children. The twisting of adnexial structures may involve the ovary or tube, but frequently affects both. In most cases, it is unilateral, with slight predilection for the right side. In imaging findings, increased ovarian volume and adnexial masses are observed, with reduced or absent vascularization. In cases of undiagnosed or untreated complete twist, hemorrhagic necrosis may occur leading to complications; in that, peritonitis is the
Estudo realizado no Hospital Israelita Albert Einstein HIAE, So Paulo (SP), Brasil.
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INtrodUo A toro anexial pode acometer o ovrio, a trompa de falpio ou ambos. Representa uma causa incomum, porm importante, de dor abdominal no abdome inferior em mulheres, sendo geralmente de difcil diagnstico diferencial com outras causas de abdome agudo(1). Frequentemente, est associada a massas ovarianas csticas ou slidas (50 a 81%)(1-4), que podem desenvolver um pedculo, sendo este um fator predisponente toro parcial ou completa. A toro pode tambm ocorrer em ovrios normais, geralmente em crianas, sendo frequentemente unilateral, com um leve predomnio no lado direito, fato que pode ser explicado pela presena do clon, que ocupa a pelve esquerda, ou pela hipermobilidade do ceco e do leo distal, que ocupam a pelve direita(1). oBjetIvo Este artigo teve como objetivo o relato de dois casos confirmados de toro anexial, enfatizando a contri-

Ps-graduando (Mestrado) em Tomografia e Ressonncia Magntica pelo Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital Israelita Albert Einstein HIAE, So Paulo (SP), Brasil. Doutor; Radiologista do Hospital Israelita Albert Einstein HIAE, So Paulo (SP), Brasil. Residente do Hospital Israelita Albert Einstein HIAE, So Paulo (SP), Brasil. Ps-graduando (Mestrado) em Tomografia e Ressonncia Magntica pelo Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital Israelita Albert Einstein HIAE, So Paulo (SP), Brasil. Radiologista do Hospital Israelita Albert Einstein HIAE, So Paulo (SP), Brasil. Radiologista do Hospital Israelita Albert Einstein HIAE, So Paulo (SP), Brasil. Doutor; Coordenador do Servio de Imagem do Hospital Israelita Albert Einstein HIAE, So Paulo (SP), Brasil. Autor correspondente: Ronald Meira Castro Trindade Rua Professor Jos Horcio Meireller Teixeira Vila Suzana CEP 05630-130 So Paulo (SP), Brasil Tel.: (11) 8350-7687 e-mail: rtrindade@einstein.br Data de submisso: 23/4/2008 Data de aceite: 2/7/2009

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buio da ressonncia magntica (RM) no diagnstico dessa entidade.

relato de casos caso 1 Paciente de dois anos de idade, com histria de desconforto abdominal e febre baixa h uma semana. A avaliao laboratorial inicial apresentou leucocitose com 18.000 clulas (74% de segmentados) e, no exame de urina tipo I, observou-se bacteriria Gram-negativa, associada discreta leucocitria. Realizou ultrassonografia do abdome, que mostrou rins, bexiga, tero e ovrio direito de aspecto normal. Evidenciou-se formao nodular slido-cstica ocupando a regio retrovesical com extenso para a regio anexial esquerda (Figura 1). Ao estudo Doppler colorido, observou-se vascularizao predominantemente perifrica em torno da leso.

Figura 2. Imagem de RM axial ponderada em T1 com supresso de gordura, prcontraste, mostrando ovrio esquerdo aumentado (seta), com sinal heterogneo e algumas reas de alto sinal

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Figura 1. Ultrassonografia demonstrando formao nodular slido-cstica ocupando a regio retrovesical com extenso para a regio anexial esquerda Figura 3. Imagens de RM ponderadas em T2 (a) axial, (b) sagital e (c) coronal mostram ovrio esquerdo aumentado (setas), com predomnio de baixo sinal e pequenos folculos perifricos de at 1 cm

Diante da no visualizao do ovrio esquerdo com sua morfologia habitual, foi solicitada uma RM da pelve para melhor caracterizao da leso anexial, que mostrou grande aumento volumtrico do ovrio e tuba uterina esquerda (Figuras 2, 3, 4). Notou-se sinal heterogneo desse anexo, com algumas reas de leve hipersinal em T1 (sugestivo de hemorragia), entremeadas por pequenas formaes csticas, e associadas intensa alterao do sinal dos planos adiposos perianexiais. Nas fases ps-contraste, no foi observado realce da leso. Tal aspecto de imagem corroborou a possibilidade de toro anexial, com provvel infarto hemorrgico associado. Com base nos achados da RM, a paciente foi submetida cirurgia, caracterizando-se ovrio/anexo es-

querdo com toro de 720o, e rea bem definida de necrose, sendo submetida a salpingo-ooforectomia. A anlise anatomopatolgica evidenciou necrose do parnquima ovariano e tuba com extensas reas de hemorragia, confirmando o diagnstico de infarto hemorrgico (Figura 5).

caso 2 Paciente de 38 anos de idade, com histria de dor em baixo ventre h um dia, acompanhada de nuseas e vmitos (quatro episdios). Na avaliao laboratorial, observouse apenas discreta leucocitose com 12.060 clulas, sem desvios. Os demais exames foram negativos, inclusive
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Figura 6. Ultrassonografia transvaginal (a) mostra ovrio esquerdo com forma e contornos normais, ecotextura caracterstica, com discreto aumento de suas dimenses, destacando-se formao anexial paraovariana heterognea e irregular, vascularizada ao Doppler (b)

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Figura 4. Imagens de RM ponderadas em T1, ps-contraste com supresso de gordura (a) axial, (b) sagital e (c) coronal , no se observando contrastao adequada do ovrio esquerdo. Destaca-se intenso realce dos planos gordurosos periovarianos

dimenses. Em regio anexial esquerda, entre o tero e ovrio, identificava-se formao heterognea e irregular, vascularizada, inespecfica. Mnima quantidade de lquido livre em fundo de saco posterior. Diante de tais achados, a paciente foi encaminhada RM de pelve, que evidenciou tnue tecido com hipossinal em T2 localizado posteriormente ao tero, na transio entre o corpo e colo (Figuras 7, 8, 9). Ovrio esquerdo aumentado de volume, com hipersinal discreto do seu estroma nas sequncias ponderadas em T2, sugerindo edema. Havia espessamento e heterogeneidade da tuba uterina esquerda. Aps a injeo venosa do meio de contraste paramagntico, no se observou contrastao satisfatria do ovrio esquerdo (Figura 9). O padro de imagem descrito na ressonncia foi compatvel com a hiptese de toro. A paciente foi submetida cirurgia videolaparoscpica, que evidenciou tuba uterina esquerda edemaciada e hiperemiada, com

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Figura 5. Corte histopatlgico (hematoxilina-eosina, aumento de 40 X) demonstrando extensas reas de hemorragia (seta preta) e necrose (seta azul)

urina tipo I e -HCG. Apresentava antecedente cirrgico de colecistectomia e diagnstico clnico de sndrome dos ovrios policsticos, com cistos ovarianos irregulares observados em exame ultrassonogrfico prvio. Como antecedentes obsttricos, tinha histria de uma gestao e um parto cesariano gemelar (reproduo assistida). Realizou ultrassonografia transvaginal que evidenciou tero e ovrio direito normais (Figura 6). O ovrio esquerdo apresentava forma e contornos normais, ecotextura caracterstica, com discreto aumento de suas
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Figura 7. Imagens de RM ponderadas em T2 (a) axial, (b) sagital, (c) coronal mostram ovrio esquerdo bastante aumentado de volume, tendo hipersinal discreto do seu estroma, sugerindo edema (setas amarelas). Existe espessamento e leve ectasia da tuba uterina esquerda

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Figura 8. Ressonncia magntica ponderada em T2 (sagital) com supresso de gordura evidenciando distribuio perifrica dos folculos e estroma ovariano abundante com alto sinal

Figura 9. Nas imagens ponderadas em T1 com supresso de gordura pscontraste precoce (a) e tardio (b), no se observa contrastao satisfatria do ovrio e da tuba uterina esquerda (setas)

ovrio de tamanho aumentado, sem sinais de necrose estabelecida. O peritnio tubo-ovariano apresentava varizes plvicas. Foi realizada salpingectomia e lise das aderncias ooforo-uterinas, com manipulao (reduo da toro) e preservao do ovrio esquerdo. A paciente evoluiu com melhora significativa da dor plvica, permanecendo assintomtica no ps-operatrio tardio.

dIscUsso A apresentao clnica mais comum da toro anexial consiste em dor abdominal de incio sbito, sintoma inespecfico que encontrado tambm em outras condies clnicas como abdome agudo hemorrgico, apendicite e salpingite(2-3). Apesar de considerado um evento agudo, um curso subagudo ou intermitente pode ocorrer, tornando o diagnstico ainda mais difcil(2). A toro do pedculo ovariano produz uma estase circulatria, inicialmente de origem venosa, que evolui com componente arterial medida que o edema resultante da primeira progride. Nos casos de obstruo do suprimento arterial, o quadro pode cursar tambm com necrose hemorrgico-gangrenosa do ovrio

e, sempre que houver suspeita de toro completa, a cirurgia imediata torna-se essencial para remover o tecido danificado e evitar uma evoluo mais grave para peritonite e morte(1-3). Em ambos os casos relatados, o procedimento cirrgico foi realizado imediatamente aps o diagnstico sugerido na RM. No primeiro caso, uma histria subaguda, com desconforto abdominal e febre baixa iniciados h uma semana, a paciente deu entrada no Servio de Emergncia sem sinais clnicos sugestivos de abdome agudo. A despeito disso, os achados da RM foram altamente sugestivos para essa patologia, confirmada no ato operatrio, observandose toro anexial de 720o, com reas de hemorragia (j previamente observadas nas sequncias ponderadas em T1) e necrose, optando-se, ento, pela ooforectomia. J no segundo caso, o quadro mais agudo do incio dos sintomas permitiu abordagem diagnstica mais precoce, com interveno imediata, por via laparoscpica, que favoreceu a distoro manual e consequente preservao da gnada. A ultrassonografia geralmente o primeiro exame de imagem realizado no quadro emergencial, apesar de no ter papel bem estabelecido no diagnstico precoce. Tem como achados mais comuns massas slidas, csticas ou complexas, com ou sem acmulo de lquido na pelve, hemorragia cstica e espessamento parietal, que so considerados inespecficos. O estudo Doppler pode ser til na anlise da viabilidade das estruturas anexiais torcidas, por possibilitar a deteco de fluxo arterial e venoso no pedculo vascular, mas tem especificidade limitada, pois, em alguns casos, pode demonstrar ondas arteriais normais no anexo(1,5-8). Os mtodos de imagens multiplanares, como a tomografia e a ressonncia, permitem uma anlise global da pelve, favorecendo a avaliao da tuba uterina, caracterizao do pedculo vascular e eventual massa anexial, bem como a deteco de outros achados peritoneais, tais como ascite e hemoperitnio. O rpido avano nas tcnicas de RM tem propiciado o diagnstico diferencial das condies ginecolgicas agudas, sendo que o desenvolvimento das sequncias rpidas reduziu suficientemente o tempo das aquisies para o seu uso emergencial(3). Uma combinao de imagens ponderadas em T1, com e sem supresso de gordura, til para a diferenciao entre sangue e gordura, e melhora a deteco de leses hiperintensas (hemticas) envolvidas por gordura(3). J as sequncias ponderadas em T2, com e sem tcnicas de supresso de gordura, melhoram a conspicuidade das leses inflamatrias, alm de serem as sequncias ideais para avaliao anatmica. As imagens adquiridas aps a injeo de contraste intravenoso, com protocolos com sequncias dinmicas e com tcnicas de subtrao, so teis para a avaliao da vascularizao da leso(3).
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No estudo de Kimura et al.(2), os sinais mais prevalentes de toro ovariana foram o desvio do tero para o lado da toro, ingurgitamento dos vasos sanguneos ipsilaterais, pequena quantidade de ascite e obliterao dos planos gordurosos em torno do tumor(1-2,7), sendo, contudo, sinais inespecficos(1-2). O desvio uterino para o lado torcido explicado porque a toro encurta as estruturas de sustentao do tero. O ingurgitamento dos vasos sanguneos representa congesto venosa distal toro e tambm na superfcie do tumor(2). A necrose hemorrgica resultante da toro ovariana pode ser identificada no exame de RM com uma combinao de imagens ponderadas em T1 com supresso de gordura, antes e aps a administrao do meio de contraste paramagntico, visualizando-se a presena de alto sinal no interior da massa (sugestivo de hemorragia), bem como a ausncia de realce nas sequncias dinmicas ps-gadolneo(3). Outros indicadores de necrose hemorrgica incluem espessamento parietal regular e excntrico da massa cstica ovariana, convergindo para uma tuba espessada; ausncia de realce pelo contraste de um componente slido interno; hemorragia tubria; e hematoma ou massa ovariana torcida com presena de hemoperitnio(1).
coNclUso

que a ultrassonografia apresentar achados negativos ou incaractersticos.

aGradecIMeNtos Doutora Denise Pasqualin, mdica patologista do Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE), pelo auxlio na anlise e descrio anatomopatolgica. reFerNcIas
1. Rha SE, Byun JY, Jung SE, Jung JI, Choi BG, Kim BS, et al. CT and MR imaging features of adnexal torsion. Radiographics. 2002;22(2): 283-94. 2. Kimura I, Togashi K, Kawakami S, Takakura K, Mori T, Konishi J. Ovarian torsion: CT and MR imaging appearances. Radiology. 1994;190(2):337-41. 3. Dohke M, Watanabe Y, Okumura A, Amoh Y, Hayashi T, Yoshizako T, et al. Comprehensive MR imaging of acute gynecologic diseases. Radiographics. 2000;20(6):1551-66. 4. Outwater EK, Dunton CJ. Imaging of the ovary and adnexa: clinical issues and applications of MR imaging. Radiology. 1995;194(1):1-18. 5. Bayer AI, Wiskind AK. Adnexal torsion: can the adnexa be saved? Am J Obstet Gynecol. 1994;171(6):1506-10; discussion 1510-1. 6. Lee EJ, Kwon HC, Joo HJ, Suh JH, Fleischer AC. Diagnosis of ovarian torsion with color doppler sonography: depiction of twisted vascular pedicle. J Ultrasound Med. 1998;17(2):83-9. 7. Rosado WM Jr, Trambert MA, Gosink BB, Pretorius DH. Adnexal torsion: diagnosis by using Doppler sonography. AJR Am J Roentgenol. 1992;159(6): 1251-3. 8. Nichols DH, Julian PJ. Torsion of the adnexa. Clin Obstet Gynecol. 1985;28(2): 375-80.

A resonncia magntica pode auxiliar no diagnstico da toro anexial, afeco pouco frequente com apresentao clnica inespecfica, especialmente nos casos em

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