Tromboembolia Pulmonar

1. Epidemiologia
A tromboembolia venosa (TEV) abrange a trombose venosa profunda (TVP) e a embolia pulmonar (EP). A TVP ocorre com uma freqncia 3 vezes maior do que a EP, aproximadamente. O principal resultado adverso da TEV isolada, sem EP, o desenvolvimento da sndrome ps-flebtica. Essa sndrome um efeito adverso tardio da TVP, causado pelo dano permanente s valvas venosas da perna, que ficam incompetentes e permitem a exsudao anormal de lquido intersticial do sistema venoso. A maioria dos pacientes descreve edema e dor crnicos do tornozelo e da panturrilha, em especial depois de ficar de p por tempo prolongado. A EP pode ser fatal ou causar hipertenso pulmonar tromboemblica, com dificuldade respiratria em repouso ou ao menor esforo. Como fatores genticos que contribuem para a probabilidade de TEV podemos citar as 2 mutaes genticas autossmicas dominantes mais comuns: o fator 5 de Leiden e as mutaes do gene da protrombina. As predisposies adquiridas incluem viagens areas de longa distncia, obesidade, tabagismo, uso de anticoncepcionais orais, gravidez, reposio hormonal aps a menopausa, cirurgia, traumatismo e condies clnicas como sndrome do anticorpo antifosfolipdio, cncer, HAS e DPOC. 2. Fisiopatologia Embolizao: Quando os trombos venosos se desalojam dos locais de formao, embolizam para a circulao arterial pulmonar ou, paradoxalmente, para a circulao arterial atravs de um forame oval persistente ou comunicao interatrial. Cerca de metade dos pacientes com trombose de veias plvicas ou TVP na regio proximal da perna apresenta EP, que geralmente assintomtica. Os trombos isolados das veias da panturrilha representam risco mais baixo de EP, mas so a causa mais comum de embolia paradoxal. Fisiologia As anormalidades mais comuns da troca gasosa so hipoxemia (queda da PO2 arterial) e aumento do gradiente de tenso alveolar-arterial de O2, que representa a ineficincia da transferncia de O2 atravs dos pulmes. Outras anormalidades fisiopatolgicas incluem: - Elevao da resistncia vascular pulmonar - Reduo da troca gasosa - Hiperventilao alveolar (estimulao reflexa de receptores irritantes) - Aumento da resistncia das vias respiratrias (constrio das vias respiratrias distais aos brnquios) - Diminuio da complacncia pulmonar (edema pulmonar, hemorragia pulmonar e perda de surfactante) 3. Disfuno ventricular direita (VD) A insuficincia cardaca direita progressiva a causa habitual de morte devido a EP. medida que a resistncia vascular pulmonar aumenta, a tenso da parede de VD aumenta e perpetua a dilatao e a disfuno. A contrao de VD continua mesmo depois que o ventrculo esquerdo (VE) comea a relaxar ao final da sstole. Em conseqncia, o septo interventricular projeta-se para dentro do VE intrinsecamente normal e o comprime. Ocorre comprometimento diastlico do VE, atribuvel ao deslocamento do septo, resultando em menor distensibilidade do VE e comprometimento do enchimento do VE durante a distole.. O aumento da tenso da parede do VD tambm comprime a artria coronria direita, diminui a perfuso subendocrdica, limita a oferta de oxignio ao miocrdio e pode precipitar

isquemia e infarto de VD. O enchimento incompleto do VE pode diminuir o dbito ventricular esquerdo e a presso arterial sistmica, ocasionando assim isquemia miocrdica em razo da perfuso comprometida da artria coronria.

4. Diagnstico

Avaliao clnica Nos pacientes com TVP, a histria mais freqente de cibra na parte inferior da panturrilha, que persiste por vrios dias e se torna mais desconfortvel medida que o tempo passa. Nos pacientes com EP. A histria mais freqente de falta de ar inexplicvel. Os pacientes com baixa probabilidade de TVP ou probabilidade no-alta de EP podem ser submetidos a avaliao diagnstica inicial apenas com o teste do D dmero, sem a obrigatoriedade da obteno de imagens.

Sndromes clnicas O diagnstico diferencial muito importante. Um desconforto sbito e grave na panturrilha sugere ruptura de um cisto de Baker. Febre e calafrios em geral assinalam celulite em vez de TVP, embora a TVP possa estar presente ao mesmo tempo. Os achados fsicos, se presentes de fato, podem consistir simplesmente em desconforto discreto palpao na parte inferior da panturrilha. muito mais fcil reconhecer a TVP macia. O paciente apresenta-se com edema grave na coxa e sensibilidade acentuada palpao da rea inguinal e da veia femoral comum. Nos casos extremos, os pacientes no conseguem caminhar. Se o edema da perna for difuso, improvvel que haja TVP. A trombose venosa de membro superior tambm pode manifestar-se por assimetria na fossa supraclavicular ou na circunferncia dos braos. Os pacientes com EP macia apresentam-se com hipotenso arterial sistmica e em geral tromboembolia anatomicamente difusa. Aqueles com EP moderada a extensa apresentam hipocinesia do VD no ecocardiograma, mas PAS normal. Nos pacientes com EP leve a moderada, a funo ventricular direita e a PAS so normais. A presena de infarto pulmonar geralmente indica EP leve, mas do tipo doloroso, pois aloja-se perifericamente prximo inervao dos nervos pleurais. Dor torcica pleurtica mais comum na vigncia de pequenos mbolos perifricos. As possveis etiologias da EP no-trombtica incluem embolia gordurosa aps traumatismo contundente e fraturas de ossos longos, embolia tumoral, da medula ssea ou gasosa, embolia por cemento ou fragmentos sseos e embolia em usurios de drogas intravenosas. Tambm podemos citar a embolia do lquido amnitico e, nessa sndrome, provvel que ocorra edema pulmonar por causa do extravasamento capilar alveolar. Dispnia o sintoma mais freqente de EP, e taquipnia o sinal mais freqente. Enquanto dispnia, sncope, hipotenso ou cianose indicam EP macia, a presena de dor pleurtica, tosse ou hemoptise geralmente sugere embolia pequena distal prxima pleura. Indivduos jovens e previamente sadios podem se mostrar ansiosos, mas algumas vezes podem apresentar-se enganosamente bem. Podem apresentar apenas dispnia aos esforos moderados. Freqentemente no possuem os sinais clssicos, como taquicardia, febre baixa, distenso de veias cervicais ou hiperfonese de P2. Algumas vezes h bradicardia paradoxal. Alguns pacientes tm EP oculta e uma doena franca coexistente, como pneumonia ou insuficincia cardaca. Quando se suspeita de TEP pela avaliao do indivduo, devemos estimar a probabilidade de TEP. Isso feito atravs dos sinais e sintomas, em associao a 2 fatores adicionais. So esses: - Se os achados no podem ser explicados por outra patologia? - Se existe presena de fator de riscos conhecidos para TEP? Cirurgias, principalmente plvicas e abdominais, trauma ou procedimentos ortopdicos, fratura de MMII, gravidez, cesariana, neoplasia, imobilizao prolongada de MMII e TVP prvia, por exemplo. Se os 2 fatores estiverem presentes, podem dizer que o paciente tem uma alta probabilidade de TEP, se 1 estiver presente tem moderada e se nenhum, tem baixa probabilidade. Modalidades diagnsticas no-radiolgicas So mais teis quando combinadas com a probabilidade clnica. - D-dmero Plasmtico: A medida do D dmero pelo ensaio plasmtico de imunoabsoro ligada a enzima (ELISA) , ltex (MDA), ou pela aglutinao de hemcias apresenta elevao na presena de TVP ou EP. A elevao do D dmero indica tromblise endgena, embora geralmente inefetiva em termos clnicos.

O ensaio do D dmero no especfico. Os nveis aumentam em pacientes com infarto do miocrdio, pneumonia, sepse, cncer no ps-operatrio e no 2 ou 3 trimestre de gravidez. A dosagem de D-dmero no deve ser realizada em pacientes com alta probabilidade de TEP, j que esse marcador bom para excluir TEP, e quando positivo insuficiente para Dra o diagnstico, necessitando de outros exames mais especficos. J quando o paciente tem baixa probabilidade de TEP e o D-dmero d negativo, isso suficiente para excluir TEP. OBS:A gasometria arterial no tem utilidade diagnstica na EP, embora a PO2 e a PCO2 freqentemente diminuam. - Elevao dos biomarcadores cardacos: Os nveis sricos de troponina aumentam na vigncia de microinfartos. O estiramento do miocrdio em geral resulta em elevao do peptdeo natriurtico cerebral (BNP) ou do peptdeo natriurtico ps-cerebral NT. - Eletrocardiograma: Uma onda S na derivao I, onda Q na derivao III e onda T invertida tambm na derivao III. Tal achado relativamente especfico, mas insensvel. A inverso da onda T nas derivaes V1 a V4 talvez seja a anormalidade mais freqente. Modalidades radiolgicas no-invasivas - Ultra-sonografia venosa: A ultra-sonografia do sistema venoso profundo depende da perda da compressibilidade venosa como critrio primrio de TVP. Na TVP aguda, a veia perde sua compressibilidade devido distenso passiva por um trombo agudo. O diagnstico de TVP aguda mais confivel quando o trombo visualizado diretamente. Ele parece homogneo e tem baixa ecogenicidade. A dinmica do fluxo venoso pode ser examinada com o Doppler. Como a TVP e a EP esto to estreitamente relacionadas e so tratadas com anticoagulao, a confirmao da TVP em geral uma exigncia cabvel para o diagnstico de EP. Em contraste, uma ultra-sonografia normal no exclui EP. - Radiografia de trax: Deve sempre pedir uma radiografia torcica para afastar outras causas. Uma radiografia de trax normal ou quase normal em um paciente com dispnia comum nos casos de EP. Anormalidades bem estabelecidas incluem oligoemia focal (sinal de Westermark), densidade perifrica em forma de cunha acima do diafragma (corcova de Hampton), aumento da artria pulmonar descendente direita (sinal de Palla) ou aumento da artria interlobar direita (sinal de Knuckle). - TC de trax (TC helicoidal com contraste [Angiotomografia]): A TC de trax com contraste intravenoso o principal exame radiolgico no diagnstico de EP. A TC tambm proporciona imagens excelentes do VD e do VE, podendo ser usada com estratificao do risco e como um recurso diagnstico. Quando a imagem continua abaixo do trax at o joelho, a pelve e a parte proximal da perna, tambm possvel diagnosticar TVP TC. - Cintilografia pulmonar: agora o exame diagnstico de 2 linha para EP, mais usado em pacientes que no toleram contraste intravenoso. Uma cintilografia com alta probabilidade de EP definida como aquela com 2 ou mais defeitos segmentares de perfuso na presena de ventilao normal. indicada em casos de alta probabilidade e de baixa probalilidade, pois uma cintilografia positiva e negativa, respectivamente, do o diagnstico ou afastam. J nos casos intemedirios (80%) ela no conclusiva. No indicada em embolias macias. - Ressonncia magntica contrastada:

Utilizada quando o ultra-som equivocado. Deve-se considerar a RM para pacientes com suspeita de TVP ou EP e insuficincia renal ou alergia ao corante do contraste. A angio-RM pulmonar detecta EP proximal grande, mas no confivel para EP segmentar menor ou subsegmentar. - Ecocardiograma: um recurso diagnstico muito til para detectar condies que poderiam simular EP, como IAM, tamponamento pericrdico ou disseco da aorta. O sinal indireto mais conhecido de EP no ecocardiograma transtorcico o sinal de McConnell, hipocinese da parede livre de VD com movimentos normais do pice de VD. Deve-se considerar a realizao do ecocardiograma transesofgico quando no se dispe da TC ou o paciente tem insuficincia renal ou alergia grave ao contraste que impede sua administrao. Essa modalidade de imagem pode visualizar EP proximal grande. Modalidades diagnsticas invasivas - Angiografia pulmonar: O exame diagnstico invasivo base de cateter reservado para os pacientes com TC de trax insatisfatrias ou aqueles para os quais esteja planejado um procedimento intervencionista como tromblise ou embolectomia direcionada com cateter. O diagnstico definitivo de EP depende da visualizao de um defeito de enchimento intraluminal em mais de uma incidncia.. Os sinais secundrios de EP incluem ocluso abrupta dos vasos, ologoemia ou avascularidade segmentar, fase arterial prolongada com enchimento lento, ou vasos perifricos tortuosos ou afunilados. - Flebografia contrastada: Foi substituda pela ultra-sonografia venosa. Rotina de investigao: Pacientes com repercusses hemodinmicas indicado investigao de TEP macia: Angio-TC ou ecocardiograma tranesofgico. Pacientes sem repercusses hemodinmicas citilografia pulmonar, completada com eco-Doppler de MMII nos casos duvidosos. Hoje em dia, j indicam Angio-TC direto. Lembrar que em casos de baixa e intermediria probabilidade pode fazer D-dmero para poder descartar logo as casos negativos.

5. Tratamento

Anticoagulao Inicia-se anticoagulao efetiva imediatamente com um frmaco parenteral: heparina no-fracionada (HNF), de baixo peso molecular (HBPM) ou fondaparinux. Prossegue-se com a administrao desses frmacos parenterais como transio ou ponte para a anticoagulao estvel e prolongada com um antagonista da vit. K. - Heparina No-fracionada: A principal vantagem da HNF a sua meia-vida curta. Isso especialmente til se o paciente vier a ser submetido a um procedimento invasivo como embolectomia cirrgica. A principal desvantagem da HNF que pode ser difcil chegar ao TTPa visado. Apresenta maior risco de desenvolver trombocitopenia induzida por heparina. - Varfarina: So necessrios pelo menos 5 dias para que a varfarina exera seu efeito completo, mesmo que o tempo de protrombina, usado na monitorao, aumente mais rapidamente. Se a administrao de varfarina for iniciada como monoterapia durante uma doena trombtica aguda, uma exacerbao paradoxal da hipercoagulabilidade pode aumentar a probabilidade de trombose, em vez de preveni-la. - Durao da anticoagulao: As circunstncias clnicas em que ocorre TVP ou EP, mais que a trombofilia subjacente, so consideradas muito mais importantes para se decidir qual o risco de recorrncia e a melhor durao da anticoagulao. Filtros de veia cava inferior (VCI) As 2 principais indicaes para insero de filtro na VCI so: (1) sangramento ativo que impede a anticoagulao e (2) trombose venosa recorrente apesar da anticoagulao intensiva. A preveno da EP recorrente em pacientes com insuficincia cardaca direita que no so candidatos tromblise ou a profilaxia em

pacientes com risco extremamente elevado so condies clnicas mais brandas para a insero do filtro. A complicao mas comum do filtro a trombose da veia cava com edema bilateral acentuado nas pernas. Se for clinicamente seguro, os pacientes em que se colocam filtros na VCI tambm devem receber anticoagulao concomitante. Manuteno da circulao adequada Nos pacientes com EP macia e hipotenso, a abordagem inicial mais comum a administrao de 500 a 1000ml de soluo fisiolgica normal. A dopamina e a dobutamina so os agentes inotrpicos de 1 linha no tratamento do choque relacionado com EP. Fibrinlise A tromblise geralmente (1) dissolve uma quantidade moderada do trombo causador de obstruo anatmica na artria pulmonar, (2) impede a liberao contnua de serotonina e outros fatores neuro-humorais que exacerbam a hipertenso pulmonar e (3) dissolve boa parte da fonte de trombos localizadas nas veias da pelve ou profundas das pernas, diminuindo assim a probabilidade de EP recorrente. Os pacientes parecem responder fibrinlise em at 14 dias aps a ocorrncia da EP. As contra-indicaes fibrinlise incluem doena intracraniana, cirurgia recente ou traumatismo. A nica indicao aprovada pelo FDA para a fibrinlise na EP a EP macia, em pacientes com repercusses circulatrias e ventilatrias. Podendo usar rTPA ou estreptoquinase. Embolectomia pulmonar O risco de hemorragia intracraniana com a fibrinlise levou reavaliao do emprego da embolectomia cirrgica em casos de EP aguda. Uma alternativa embolectomia cirrgica aberta a embolectomia realizada com cateter. Tromboendarterectomia pulmonar Pacientes com dispnia grave devido hipertenso pulmonar tromboemblica crnica devem ser considerados candidatos tromboendarterectomia pulmonar. As 2 complicaes mais comuns so: (1) roubo pulmonar, em que o sangue segue de reas previamente perfundidas para as recm vascularizadas do pulmo, e (2) edema pulmonar por reperfuso. Preveno da sndrome ps-flebtica O nico tratamento capaz de prevenir a sndrome ps-flebtica o uso dirio de meias de compresso vascular de 30 a 40mmHg abaixo do joelho.

6. Preveno da TEV
Os pacientes sob alto risco podem receber uma combinao de modalidades mecnicas e farmacolgicas. Meias de compresso graduada e dispositivos de compresso pneumtica podem complementar a administrao de minidoses de HNF, HBPM, fondaparinux ou varfarina.