Sondagem vesical prolongada e infeco do trato urinrio em instituies para pacientes crnicos

http://www.ccih.med.br/bibl-out-2001-5.html - Pgina visitada em 03/04/2012

Esta reviso resumida nesta pgina foi publicada no exemplar de maio do Infection Control and Hospital Epidemiology por Lindsay E. Nicolle sobre a importncia, patogenia, diagnstico, tratamento da infeco do trato urinrio em pacientes com sondagem vesical prolongada. Ela subverte muitos conceitos clssicos e aprofunda a anlise das profundas alteraes da interao hospedeiro com os microrganismos, provocadas por uma instrumentao prolongada. Este texto cai como uma luva para mais esta novidade do nosso site que passarmos a abrir todos os artigos publicados para debate. Aproveitem ao mximo as conseqncias que ele ter sobre nossa prtica profissional, discutindo amplamente em seu hospital e em nosso frum. Afinal, nada simples quando o homem intervm em sistemas ecolgicos estabelecidos na natureza, sendo as prprias infeces hospitalares um claro exemplo dessa complexa interao. Uma sonda vesical considerada de longa permanncia quando ultrapassa 30 dias. Isto ocorre em 5 a 10% dos pacientes internados em instituies para doentes crnicos. A infeco do trato urinrio nestes pacientes praticamente inevitvel, mas habitualmente assintomtica, entretanto sua urina uma importante fonte institucional de germes multi resistentes, vindo da uma preocupao adicional. Mesmo assim, pacientes com sondagem prolongada apresentam uma maior mortalidade associada infeco, pois a incidncia de bacteremia trinta vezes maior que nos no sondados, alm de evidncias de pielonefrite aguda encontradas em muitas autpsias. A principal manifestao clnica observada febre com ou sem bacteremia, principalmente se o paciente tiver concomitantemente obstruo de sua sonda. O risco dirio de um paciente cateterizado apresentar nova bacteriria aproximadamente 3 a 7%. Assim, aps um ms de sondagem, quase todos apresentaro esta complicao. Geralmente so isolados de 2 a 5 microrganismos, com predominncia do gnero Enterobacteriaceae (destacando-se Escherichia coli; Klebsiella pneumoniae; Citrobacter spp.; organismos produtores de urase como Proteus mirabilis; Morganella morganii e Providencia stuartii); Gram negativos no fermentadores (Pseudomonas aeruginosa; Acinetobacter spp.; Stenotrophomonas maltophilia); bactrias Gram positivas (estafilococos coagulase negativo; Enterococcus spp.; estreptoco do grupo B), e fungos em pacientes com antibioticoterapia prolongada (principalmente Candida albicans; nas tambm Candida glabrata; Candida tropicalis). Em cada paciente cronicamente sondado, os microrganismos esto mudando constantemente, o P. stuartii persiste por mais tempo, pois apresenta adesinas especficas, ao passo que o Enterococo rapidamente desaparece. Outra caracterstica importante sua multi resistncia, possivelmente em decorrncia dos vrios esquemas antibiticos a que os pacientes foram submetidos. Portanto, a urina de pacientes com sondagem de longa permanncia deve ser considerada fonte de microrganismos multi resistentes. Os microrganismos podem ascender bexiga pela superfcie externa do cateter aps a colonizao da mucosa periuretral ou pela superfcie interna a partir da contaminao da bolsa ou tubo de drenagem. O refluxo urinrio para a bexiga tambm pode levar contaminao. Uma vez que a bactria atinja a bexiga pode ficar proliferando, pois sempre fica um resduo urinrio na bexiga, em decorrncia do bulbo da sonda. A superfcie da sonda vesical, principalmente a interna, fica recoberta com um biofilme formado por componentes do hospedeiro e dos microrganismos, o qual protege os

micrbios da ao dos antimicrobianos e dos mecanismos de defesa do hospedeiro, como os leuccitos e anticorpos. O biofilme tambm favorece a obstruo das sondas. Em sondagens de longa durao, a coleta de urina pela sonda pode refletir os microrganismos presentes no biofilme ao invs dos presentes na urina. muito difcil o diagnstico de infeco do trato urinrio em pacientes com sondagem prolongada. Embora febre seja o sintoma mais freqente, sua presena ao lado de uma urocultura positiva, em pacientes com sondagem de longa durao, no sinnimo de infeco do trato urinrio. Assim, uma cuidadosa investigao de outras fontes potenciais de infeco deve ser realizada previamente a antibioticoterapia, particularmente se o paciente estiver estvel clinicamente e a febre for de baixa intensidade. Febre e bacteremia sem febre podem ser resolvidas apenas com cuidados locais como a troca do cateter obstrudo e evitar trauma da mucosa urinria provocada pela sonda. Bacteriria assintomtica no deve ser tratada com antimicrobianos, pois no existem evidncias de seu benefcio em reduzir a morbidade e a mortalidade associadas, nem a urina mantida estril, havendo sim a perspectiva de emergncia de resistncia microbiana. Como praticamente todos os pacientes com sondagem de longa durao apresentam bacteriria, no h indicao para a coleta rotineira de urocultura. A piria, praticamente sinnimo de infeco, pode estar associada irritao provocada pela sonda, no havendo necessidade de realizar urocultura. Esse exame est indicado em situaes especficas como na investigao de surtos, para identificao de fontes de germes multi resistentes e para pacientes com febre associada ou no a sinais e sintomas locais, bacteremia e outras complicaes da sondagem como hematria e obstruo. A urocultura deve ser sempre realizada antes de se iniciar a antibioticoterapia de uma infeco sintomtica do trato urinrio. Se um paciente desenvolve infeco do trato urinrio e est sondado h mais de 7 dias, recomenda-se a troca da sonda e a coleta da urocultura aps a nova sondagem. O antibitico deve ser voltado suceptibilidade dos microrganismos isolados e a se a resposta for satisfatria, a durao da antibioticoterapia no deve exceder 5 a 7 dias, para se evitar a emergncia de microrganismos resistentes. Dentre as medidas profilticas obviamente destaca-se evitar o uso prolongado das sondas, incentivando sua substituio por condons, fraldes com reforo da higiene perineal. A instituio deve desenvolver, difundir, treinar e monitorar o emprego de protocolos relacionados sondagem vesical, contemplando pelo menos sua indicao, tcnica de insero, sistemas fechados de drenagem, irrigao da sonda, manuteno do fluxo urinrio e indicaes para troca da sonda. Embora estudos falhem ao medir seu impacto, vrias medidas so propostas: medir o risco dirio de infeco do trato urinrio em pacientes sondados; monitorar presena de bactrias resistentes na urina dos pacientes sondados; identificar surtos ou de tendncia a aumento destas infeces; isolar pacientes com VRE ou MRSA na urina; lavar as mos e utilizar luva ao ter contato com a urina dos pacientes com cateterizao de longa permanncia; empregar sondas especiais em pacientes de risco; padronizar os cuidados para os pacientes sondados (insero, manuteno, troca, medidas de segurana, drenagem e avaliao de resultados); separao espacial de pacientes cateterizados; treinar a equipe em procedimentos especficos (cuidados com pacientes incontinentes; ITU associada sondagem de longa permanncia; transmisso cruzada de microrganismos entre pacientes sondados). No est indicada a antibioticoprofilaxia de infeco do trato urinrio em pacientes com sondagem prolongada, pois fatalmente resulta em infeco por germes com maior resistncia microbiana. A irrigao rotineira e a troca peridica da sonda tambm no so efetivas nesta preveno. Um estudo demonstrou que mesmo o tratamento de pacientes

assintomticos no reduziu a incidncia de bacteremia ou obstruo do cateter, porm foi associado a superinfeco com germes resistentes droga empregada (cefalexina). A realizao de procedimentos urolgicos, na presena de urina infectada, apresenta alto risco de complicaes como febre, bacteremia e choque sptico. Estas conseqncias podem ser prevenidas se antes da interveno for realizada uma urocultura, identificando e empregando drogas efetivas contra o(s) microrganismo(s) isolado(s). Logo, este exame obrigatrio antes de procedimentos urolgicos em pacientes com sondagem de longa durao. O antibitico deve ser dado imediatamente antes da interveno e no deve se prolongar por mais que 24 horas, pois sua finalidade profiltica de complicaes do procedimento e no teraputica da infeco do trato urinrio. A troca de uma sonda vesical tambm traumtica, aumentando a incidncia de bacteremia, dobrando o risco de infeco do trato urinrio nas primeiras 24 horas subseqentes, sendo sugerida tambm a antibioticoprofilaxia por 24 horas quando uma sonda prolongada trocada, particularmente se ocorrer sangramento durante o procedimento. Esta recomendao questionada em outros estudos baseados na baixa freqncia e gravidade desta complicao, mantendo-a apenas nos casos de sangramento. Materiais empregados na composio da sonda, como ltex, silicone ou teflon, parecem no prevenir infeco em pacientes com sondagem prolongada. As sondas de silicone parecem ser menos sujeitos incrustao, podendo ser empregadas em pacientes com repetidos episdios de obstruo do cateter. Sondas de silicone e ltex apresentam colonizao diminuda por E. coli, porm favorecem a colonizao por Pseudomonas aerugionosa e o desenvolvimento de resistncia microbiana por alteraes na camada protica externa, observaes intrigantes mas sem determinao de sua relevncia clnica. Os resultados favorveis obtidos com sondas impregnadas com antimicrobianos nas sondagens de curta durao no parecem repetir na cateterizao prolongada. Como vimos detalhadamente, a assistncia a um paciente com sondagem prolongada persiste como um problema assistencial que necessita de evoluo na tcnica dos profissionais de sade e de novas opes tecnolgicas. Para pacientes do sexo masculino, com obstrues e reteno urinria recorrentes devidos a hipertrofia de prstata, cateteres intra uretrais esto sendo desenvolvidos. Novos biomateriais esto sendo investigados procurando inibir a formao do biofilme. O autor finaliza a reviso afirmando: " parte do desenvolvimento tecnolgico, o princpio fundamental minimizar o uso prolongado de sondas vesicais, otimizar os cuidados para pacientes cateterizados, reforar as prticas de controle de infeco, rigorosa avaliao e tratamento dos episdios sintomticos de infeco do trato urinrio". Fonte: The chronic indwelling catheter and urinary infection in long-term-care facility residents. Infect Control Hosp Epidemiol, 2.001. 22(5): 316-321. Resumido por: Antonio Tadeu Fernandes.