2.

Aracndeos (escorpies e aranhas)

2.1. Como prevenir acidentes a) manter jardins e quintais limpos. Evitar o acmulo de entulhos, folhas secas, lixo domstico, material de construo nas proximidades das casas; b) evitar folhagens densas (plantas ornamentais, trepadeiras, arbusto, bananeiras e outras) junto a paredes e muros das casas. Manter a grama aparada; c) limpar periodicamente os terrenos baldios vizinhos, pelo menos, numa faixa de um a dois metros junto das casas; d) sacudir roupas e sapatos antes de us-los pois as aranhas e escorpies podem se esconder neles e picam ao serem comprimidos contra o corpo; e) no pr as mos em buracos, sob pedras e troncos podres. comum a presena de escorpies sob dormentes da linha frrea; f) o uso de calados e de luvas de raspas de couro pode evitar acidentes; g) como muitos destes animais apresentam hbitos noturnos, a entrada nas casas pode ser evitada vedando-se as soleiras das portas e janelas quando comear a escurecer; h) usar telas em ralos do cho, pias ou tanques; i) combater a proliferao de insetos, para evitar o aparecimento das aranhas que deles se alimentam; j) vedar frestas e buracos em paredes, assoalhos e vos entre o forro e paredes, consertar rodaps despregados, colocar saquinhos de areia nas portas, colocar telas nas janelas; l) afastar as camas e beros das paredes. Evitar que roupas de cama e mosquiteiros encostem no cho. No pendurar roupas nas paredes; examinar roupas principalmente camisas, blusas e calas antes de vestir. Inspecionar sapatos e tnis antes de us-los; m) acondicionar lixo domiciliar em sacos plsticos ou outros recipientes que possam ser mantidos fechados, para evitar baratas, moscas ou outros insetos de que se alimentam os escorpies; n) preservar os inimigos naturais de escorpies e aranhas: aves de hbitos noturnos (coruja, joo-bobo), lagartos, sapos, galinhas, gansos, macacos, coatis, etc. (na zona rural).

Se o nmero disponvel de ampolas for inferior ao recomendado, a soroterapia deve ser iniciada enquanto se providencia o tratamento complementar 1. Indicaes e doses

A soroterapia antiveneno (SAV), quando indicada, um passo fundamental no tratamento adequado dos pacientes picados pela maioria dos animais peonhentos. A dose utilizada deve ser a mesma para adultos e crianas, visto que o objetivo do tratamento neutralizar a maior quantidade possvel de veneno circulante, independentemente do peso do paciente. A sua aplicao deve ser preferencialmente realizada em postos de atendimento mdico. A via de administrao recomendada a intravenosa (IV) e o soro diludo ou no deve ser infundido em 20 a 60 minutos, sob estrita vigilncia mdica e da enfermagem. No caso de soro antilatrodectus, a via de administrao recomendada a via intramuscular (IM). A freqncia de reaes soroterapia parece ser menor quando o antiveneno administrado diludo. A diluio pode ser feita, a critrio mdico, na razo de 1:2 a 1:5, em soro fisiolgico ou glicosado 5%, infundindo-se na velocidade de 8 a 12 ml/min, observando, entretanto, a possvel sobrecarga de volume em crianas e em pacientes com insuficincia cardaca.

2. Reaes soroterapia

Podem ser classificados em precoces e tardias. 2.1. Reaes precoces (RP) A freqncia relatada de RP muito varivel, de 4,6% at 87,2%. A maioria das reaes precoces (RP) ocorre durante a infuso do antiveneno e nas duas horas subseqentes. Comumente so consideradas leves, todavia, conveniente que os pacientes sejam mantidos em observao, no mnimo por 24 horas, para deteco de outras reaes que possam ser relacionadas soroterapia. Os sinais e sintomas mais freqentemente observados so: urticria, tremores, tosse, nuseas, dor abdominal, prurido e rubor facial. Mais raramente so observadas RP graves, semelhantes reao anafiltica ou anafilactide. Nestes casos, os pacientes podem apresentar arritmias cardacas, hipotenso arterial, choque e/ou quadro obstrutivo das vias respiratrias. A fisiopatologia das RP ainda no se encontra estabelecida. Admite-se que a grande quantidade de protenas

heterlogas poderia determinar formao de agregados de protenas ou de imunocomplexos, ativando o Complemento. A ativao deste sistema levaria formao de anafilotoxinas que, por sua vez, poderiam determinar a liberao direta de mediadores qumicos dos mastcitos e basfilos, principalmente a histamina. Os seguintes fatores podem favorecer o aparecimento de reaes precoces: a) Dose, concentrao de protenas e imunoglobulinas e velocidade de infuso: as reaes observadas parecem ser proporcionais quantidade de soro administrado, concentrao de protenas e imunoglobulinas e velocidade de infuso; b) Atopia c) Sensibilizao protena de soro de cavalo, por utilizao prvia de algum tipo de soro heterlogo, ou contato anterior com produtos eqinos; d) Tipo de antiveneno: as reaes so mais freqentes quando so utilizados soros de baixa purificao. H evidncias de que a administrao da SAV crotlico em crianas pode determinar RP mais freqentes e mais graves quando comparada SAV botrpico. Por outro lado, baixa a freqncia de RP SAV nos acidentes graves por escorpies em crianas. Admite-se que a liberao macia de catecolaminas poderia proteger estes pacientes quanto ao aparecimento de RP; e) Via de administrao: as RP aparecem mais precocemente quando o soro administrado em bolus por via IV.
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2.1.1. Preveno das RP A SAV no um procedimento isento de riscos, havendo possibilidade do aparecimento de RP, semelhantes reao anafiltica. O teste de sensibilidade, cutneo ou ocular, tem sido excludo da rotina do tratamento de acidentes por animais peonhentos em vrios servios no Brasil e no exterior. Alm de apresentar baixa sensibilidade e baixos valores preditivos das RP, este procedimento retarda o incio do tratamento especfico. Diante destas consideraes, no est indicada a realizao do teste de sensibilidade. No existem estudos clnicos controlados atestando a eficcia dos diferentes pr-tratamentos em prevenir e diminuir a freqncia das RP SAV. Em estudo clnico controlado recente, demonstrou-se que a prometazina, injetada pela via intramuscular, 15 minutos antes da SAV, no reduziu a freqncia de reaes precoces soroterapia antibotrpica. Baseados em outras experincias, alguns autores indicam o prtratamento com antagonistas, dos receptores H1 da histamina e corticosterides. Embora estas drogas no previnam a liberao de histamina e ativao de Complemento,

poderiam antagonizar o efeito da histamina nos rgos-alvo, bem como diminuir a freqncia de reaes tardias SAV. Em razo das indicaes de que a vasodilatao perifrica, o rubor facial e a hipotenso arterial observadas aps a liberao da histamina so dependentes, tanto da estimulao dos receptores H1, quanto dos receptores H2, foi associado ao esquema anterior droga Cimetidina, antogonista dos receptores H2 da histamina. Aconselha-se seguir a seguinte rotina antes da administrao dos soros antivenenos: a) Garantir um bom acesso venoso. b) Dentro das possibilidades, conveniente deixar preparado: . laringoscpio com lminas e tubos traqueais adequados para o peso e idade. . frasco de soro fisiolgico (SF) e/ou soluo de Ringer lactato. . frasco de soluo aquosa de adrenalina (1:1000) e de aminofilina (10 ml = 240 mg). Caso seja feita a opo da pr-medicao, deve-se administr-la 10 a 15 minutos antes de iniciar a soroterapia: a) Drogas anti-histamnicas (antagonistas H1 e H2) por via parenteral: . Antagonistas H1: maleato de dextroclorofeniramina (disponvel em farmcia de manipulao) na dose de 0,05 mg/kg por via intramuscular (IM) ou IV, aplicar no mximo 5,0 mg; ou prometazina (Fenergan ) na dose de 0,5 mg/kg IV ou IM, aplicar no mximo 25 mg. . Antagonistas H2: cimetidina (Tagamet ) na dose de 10 mg/kg, mximo de 300 mg, ou ranitidina (Antak ) na dose de 3 mg/kg, mximo de 100 mg, IV lentamente. b) Hidrocortisona (Solu-Cortef ) na dose de 10 mg/kg IV. Aplicar no mximo 1.000 mg. 2.1.2. Tratamento das RP Apesar de se desconhecer qual a patognese das reaes precoces, o tratamento preconizado semelhante quele indicado para reaes alrgicas e de anafilaxia sistmica. Caso o paciente apresente intensa reao urticariforme, pode-se indicar um anti-histamnico e, se no houver boa resposta, adrenalina milesimal pela via subcutnea, na dose de 0,01 ml/kg, no excedendo 0,3 ml. As RP mais graves so o choque anafiltico e a insuficincia respiratria obstrutiva, devendo, nestas situaes, serem tomadas as seguintes condutas: . Suspender temporariamente a infuso da SAV . Tratar as reaes a) Tratamento do choque . Adrenalina (1:1000) - diluda a 1:10 na dose de 0,1 ml/kg, at 3,0 ml por via IV ou intratraqueal ou subcutnea, por ordem de eficcia. Repetir, se necessrio, at trs vezes com intervalo de cinco minutos.

a droga de escolha para o tratamento inicial. Os antagonistas H1 e os corticosterides devem ser usados associados adrenalina e nunca para substitu-la.
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. Hidrocortisona - 30 mg/kg IV com dose mxima de 1.000 a 2.000 mg. . Prometazina - 0,5 mg/kg IV ou IM com dose mxima de 25 mg. . Expanso da volemia - soro fisiolgico ou soluo de Ringer lactato. Iniciar a infuso rapidamente na dose de 20 ml/kg peso. b) Tratamento da insuficincia respiratria . Manter oxigenao adequada - Caso ocorra edema de glote, proceder a introduo de uma sonda adequada pela via orotraqueal, que consiga ultrapassar o orifcio da fenda gltica ou, se no for possvel, realizar a cricotomia ou traqueostomia de emergncia. Para uma crise asmatiforme, pode ser realizada inalao com uma droga broncodilatadora tipo beta b2, como fenoterol, ou aminofilina, por via intravenosa, na dose de 3 a 5 mg/kg por dose, em intervalos de seis horas numa infuso entre 5 a 15 minutos. . Reiniciar a SAV - Uma vez controlada a RP grave, a SAV deve ser reiniciada. O soro pode ser diludo em SF ou soro glicosado a 5%, numa razo de 1:2 a 1:5 e infundido mais lentamente. 2.2. Reaes tardias Tambm conhecidas como Doena do Soro, ocorrem de cinco a 24 dias aps o uso da SAV. Os pacientes podem apresentar febre, artralgia, linfoadenomegalia, urticria e proteinria (fig. 74).
Fig. 74. Doena do Soro: leses urticariformes generalizadas dez dias aps soroterapia. (Foto: J. C. Valencia)

Os acidentes escorpinicos so importantes em virtude da grande freqncia com que ocorrem e da sua potencial gravidade, principalmente em crianas picadas pelo Tityus serrulatus.

2. Epidemiologia

A partir da implantao da notificao dos acidentes escorpinicos no pas, em 1988, vem se verificando um aumento significativo no nmero de casos. Dados do Ministrio da Sade indicam a ocorrncia de cerca de 8.000 acidentes/ano, com um coeficiente de incidncia de aproximadamente trs casos/100.000 habitantes. 0 maior nmero de notificaes proveniente dos estados de Minas Gerais e So Paulo, responsveis por 50% do total. Tem sido registrado aumento significativo de dados provenientes dos estados da Bahia, Rio Grande do Norte, Alagoas e Cear. Os principais agentes de importncia mdica so: T. serrulatus, responsvel por acidentes de maior gravidade,

T. bahiensis e T. stigmurus. Na regio Sudeste, a sazonalidade semelhante dos acidentes ofdicos. ocorrendo a maioria dos casos nos meses quentes e chuvosos. As picadas atingem predominantemente os membros superiores, 65% das quais acometendo mo e antebrao. A maioria dos casos tem curso benigno, situando-se a letalidade em 0,58%. Os bitos tm sido associados, com maior freqncia, a acidentes causados por T. serrulatus, ocorrendo mais comumente em crianas menores de 14 anos (tabela 4). Tabela 4 Distribuio, segundo faixa etria, do nmero de casos e bitos devido a acidentes escorpinicos - Brasil - jan/90 a dez/93
Faixa Etria (anos) No Casos <1 1- 4 5-14 15-24 25-49 > 50 No informado Total 99 1.964 5.094 4.024 6.579 2.500 4.566 24.826 No bitos % 4 44