05_Contraturas Classificao e Tratamento

Prof. Henry Dan Kiyomoto

Mobilidade e Flexibilidade
Quando um indivduo com controle neuromuscular normal executa atividades da vida diria (AVD`s), os tecidos moles e articulaes alongam-se e/ou encurtam-se continuamente.
Para o desempenho de movimentos funcionais necessrio mobilidade dos tecidos moles e articulares

Amplitude de Movimento (ADM)

O movimento de um segmento corporal ocorre quando um msculo ou foras externas movem os ossos, Os ossos movem um em relao ao outro nas conexes articulares, A estrutura das articulaes, assim como a integridade e flexibilidade dos tecidos moles que passam pelas articulaes, afetam a a quantidade de movimento que pode ocorrer entre dois ossos.

ADM
Passiva
Realizada por uma fora externa Dependente da integridade das estruturas contrteis e no contrteis

Ativa
Realizada pelos msculos Dependente da integridade das estruturas contrteis e no contrteis. Excurso funcional
Mm. Monoarticulares Mm. Biarticulares

Leses
Leses Macrotramumticas vm de trauma direto ou indireto com episdio envolvendo foras excessivas
Ex. Entorses, Distenses, Deslocamentos e Fraturas

Leses Microtraumticas sndrome de uso excessivo, que um problema musculoesqueltico de longa durao ou recorrente que no foi iniciado por uma leso aguda (macrotraumtica).
deve-se a um mecanismo compensatrio de um macrotrauma em outra rea, ou a um uso de maneira errnea da rea.

ADM diminuda
Natureza da barreira

CONTRATURA

Inflamatrio
Edema Dor

Neural
Dor

Dor sseo Cutneo Msculos e tendes Articular

Contratura
Definio
Encurtamento ou retrao da pele, fscia, msculos, ou cpsula articular que cruzam uma articulao, o que resultam em uma limitao na mobilidade articular (diminuio da ADM).

Contraturas
As contraturas ocorrem quando uma articulao tem sua ADM limitada por alguma etiologia. Vrios tipos de alteraes teciduais que resultam na contratura, que sempre h uma histria de limitao do movimento. A cura de uma ferida em tecido mole ocorre atravs da formao de tecido cicatricial que une as pores separadas. No controle de uma ferida em tecido mole, a cura

ocorre pela formao do tecido cicatricial

Quando o tecido cicatricial desenvolve-se entre tecidos que devem ser capazes de moverem-se um em relao ao outro => ADERNCIA.

CURA x ADERNCIA

Quando uma cicatriz desenvolve-se entre vrios tecidos, a qual permite que a funo ocorra, o termo CURA usado tambm.

Padronizao - nomes
Contraturas so descritas atravs da identificao da ao dos msculos retrados. Ex. Retrao dos msculos flexores do cotovelo e no pode estender inteiramente o cotovelo = contratura de flexo do cotovelo. Ex. Retrao dos adutores do quadril e no pode abduzir completamente o quadril = contratura em aduo do quadril.

Classificao
Tipos
Contraturas miostticas Adeses
Adeses cicatriciais

Contraturas irreversveis Contraturas pseudomiostticas Por deslocamentos (subluxaes)

Contraturas miostticas
a perda da capacidade total da flexibilidade dos tecidos musculotendneos No existe uma patologia especfica do tecido. A unidade musculotendnea est adaptativamente encurtada. Retrao = encurtamento leve da unidade musculotendnea, que na verdade saudvel Como se desenvolve uma contratura miostticas? Indivduos sedentrios que no participam de atividades regulares que exigem flexibilidade Como se trata a contratura miosttica? Perodos de tempo relativamente curtos com exerccios leves de alongamento.

Contraturas por Adeso

Diminuio ou perda da ADM por modificaes arquitetnicas do tecido conjuntivo. Mudanas arquitetnicas= aumento das ligaes cruzadas e aderncias do colgeno. Quem desenvolve adeso?
Indivduos submetidos perodos prolongados de imobilizao.

Adeses cicatriciais
Diminuio ou perda da ADM, devido ao processo de deposio de tecido cicatricial O tecido cicatricial desenvolve-se como resposta do processo inflamatrio, so depositadas de forma aleatria, caso elas fiquem aderidas de forma desorganizada umas s outras e ao tecido normal que as cerca, ocorrer restrio do movimento A inflamao crnica perpetua a deposio de fibras colgenas, aumentando o risco de aderncias cicatriciais.

Locais de aderncias

Aderncias capsulares

Padro Capsular
Padro de perda de amplitude de movimento, que ocorre quando toda a cpsula articular est encurtada.
Patognomnico de fibrose.

Aderncias musculares

Aderncias tendinosas
Entre tendes e tecidos adjacentes, principalmente os tneis tendinosos, aps leso com sangramento e edema no tendo. Se a leso longe da articulao, existe espao suficiente para permitir o deslizamento e o movimento passivo. Contudo, com essa leso, a flexo ativa e a extenso passiva e ativa (de um tendo flexor longo, p. ex.) estaro limitadas. Quando a leso profunda como numa aderncia do m. flexor profundo dos dedos na parte distal da palma da mo, o tendo pode no deslizar para cima em sua bainha e impedir no somente a extenso mas tambm a flexo.

 Se a leso perto da articulao, numa bainha bem ancorada, os movimentos ativos e passivos estaro limitados em ambas as direes. Quando um tendo cortado, o tecido cicatricial tende a se originar no do tendo, mas de sua bainha, que mais vascularizada. Em um tendo bem vascularizado, contudo, no necessrio ter o fluxo oriundo da bainha. Portanto, depois de fechar a ferida, cirurgio pode deslizar o tendo para longe do ponto de inciso na bainha flexionando ou extendendo a articulao adjacente. A bainha ir se curar, mas o tecido cicatricial no ir aderirse ao tendo normal que foi colocado adjacente a ele. O tendo tambm ir se curar.

Enxertos tendinosos
Remoo do tendo de algum lugar, ele foi desvascularizado. Na regio nova, ele permanecer por um certo tempo com funo normal devido ao baixo ndice metablico. A revascularizao s pode ocorrer de uma forma: os vasos so conduzidos ao tendo pela bainha tendinosa dentro do tecido cicatricial que est se formando entre eles.

Paradoxalmente, o processo de cura desejvel resultar numa aderncia indesejvel.

Portanto, a reabilitao mais necessria nesse caso (objetivo de produzir crescimento dos vasos)

Aderncias de pele
Fibras reticulares + elsticas + colgenas

TCD

Aderncias por fibrose x Aderncias do tecido cicatricial

Aderncias por fibrose
Alteraes distribudas atravs do tecido conectivo

Aderncias por tecido cicatricial

Conexo de tecidos normais

Encurtamento adaptativo
No indivduo normal, o msculo est constantemente adaptando seu comprimento.
Esse um processo normal e continuado. Ele cresce mais longo ou mais curto dependendo da amplitude de movimento que ns usamos em nossas atividades de vida diria.

Os alongamentos que so feitos em todos os esportes, so feitos para impedir um encurtamento adaptativo dos msculos.

Encurtamento adaptativo
Durante o encurtamento ou alongamento adaptativos de um msculo, os tendes, as linhas Z, os sarcmeros e as junes msculo-tendinosas mantm um comprimento mximo constante.
Como o msculo pode se alongar ou encurtar? encurtamento adaptativo ocorre pela remoo de sarcmeros o alongamento adaptativo ocorre pela adio de sarcmeros.

 Qual a taxa de alongamento se o msculo e o SNC esto normais? Normalmente de 10 a 150 de excurso articular aumentada por semana.

Qual a taxa do encurtamento (contraturas)?

O encurtamento por outro lado, depende mais do fato de no provocar alongamento no msculo. Estudos tm mostrado que o msculo normal precisa permanecer imobilizado pelo menos de 30 a 120 dias para que as contraturas por encurtamento adaptativo ocorram. Em condies normais, ento, o processo de encurtamento muito lento. Mas em condies anormais, ele pode ser mais rpido. Os estudos sobre isso no so conclusivos.

 dor significativa na articulao ou perto dela, e ele tenta segurar a articulao com os msculos que atravessam a articulao, haver um rpido encurtamento adaptativo daqueles msculos, Quando um paciente tenta segurar uma articulao com os msculos que atravessam aquela articulao, ns chamamos isso de splinting, Essa ao pode resultar num rpido encurtamento adaptativo, A fadiga mxima tambm causar um rpido encurtamento adaptativo se no seguido por alongamento. p.ex. Corredores, Se o paciente pode fazer atividades atravs de todo o arco de movimento diariamente, o encurtamento adaptativo no ocorrer, isso se o msculo responder ao arco que est sendo usado.

Ciclo do splinting
DOR Ponto Gatilho Splinting

Isquemia

Fadiga

Consequncias do splinting
FADIGA

ENCURTAMENTO ADAPTATIVO

DIMINUIO DA AMPLITUDE DE MOVIMENTO

Fadiga
Diminuio das reservas de energia e
oxignio e acmulo de cido ltico

Influncias inibitrias do SNC

Diminuio da conduo dos impulsos

na juno neuromuscular

Encurtamento adaptativo
Em msculos normais, h encurtamento dependente do uso.
Na presena de dor, espasticidade ou splinting, o encurtamento muito mais rpido.
20o em 5 dias (Cummings, 1983)

Ciclo do encurtamento adaptativo

DOR Trauma Splinting

Distoro do controle articular

Contratura
Encurtamento adaptativo

Dor --> teoria da comporta medular

DOR Splinting

Abrem-se as comportas
Diminuio da amplitude de movimento Perda da entrada sensorial das fibras nervosas de grande dimetro

Ciclo da inibio
DOR

Trauma

Inibio

Distoro do controle articular

Quando ocorre splinting e quando ocorre inibio

SPLINTING
msculo primariamente saudvel

INIBIO
msculo envolvido

Ciclo completo
Pontos gatilhos Inibio DOR Trauma Abrem-se as comportas isquemia Reduo da entrada sensorial ADM reduzida fadiga

Splinting

Distoro do controle articular

contratura

Encurtamento adaptativo

Contraturas irreversveis
Diminuio ou perda permanente da ADM, devido deposio de tecido no extensvel (fibrtico). Tecido cicatricial maduro S pode ser revertido por procedimento cirrgico, devido a rigidez que o tecido cicatricial apresenta

Por que esse evento torna-se permanente?

1 hiptese
as alteraes na substncia fundamental resultam em lubrificao pobre e menos separao das fibras colgenas. Ento, nos tecidos onde o colgeno est disposto em ondas, haver limitao de movimento.

2 hiptese
ancoramento das novas fibras produzidas. Isso resultar em ligaes covalentes, o que somente ser alterado pelo lento processo de remodelao.

Sinais e sintomas da fibrose

Tal como da inflamao aguda, mas menos pronunciados Pele: suavemente vermelha, inchada e quente Mo ou p: h alteraes trficas, tornando-a fina e brilhante

Tronco: espessamento e tensionamento da fscia subcutnea. H reao exacerbada histamina.

Tecido conjuntivo sensvel, nodular ou em cordas. H dor constante, e mesmo quando est melhor, h um dolorido. A dor aumenta por mais de uma hora aps usar o local. O repouso diminui a dor, mas nunca a faz sumir.

 Paradoxalmente, na fibrose, o repouso aumenta a rigidez daquela rea.

Os pacientes tm queixa de rigidez aps perodo de repouso. Rigidez aps repouso um importante sintoma de inflamao crnica
Os msculos tendem a aumentar o tnus, e o paciente parece estar segurando (splinting) a parte.

Contraturas pseudomiostticas
Diminuio ou perda da ADM, devido a hipertonicidade causada por leso do sistema nervoso central. O msculo pode ficar em estado inadequado e constante de contrao.

Deslocamento articular
Significa que a ADM est restrita por mauposicionamento das superfcies articulares
Maigne, R desarranjo intervertebral menor
Mulligan, B falha posicional menor Quiropraxia subluxao

Osteopatia leso osteoptica

 Essa limitao pode ser devida a problemas intrnsecos das superfcies articulares:

Desencontros da configurao (incongruncias) Curvas da superfcie

Pedaos de meniscos que causam travamento da articulao

 Outra causa possvel de limitao articular por deslocamento a inibio reflexa da ao muscular.

Os receptores presentes na articulao (cpsula, coxim adiposo e ligamentos) tm efeito marcante no tnus muscular. Foras de trao podem produzir inibio profunda de certos msculos numa articulao em particular.
O deslocamento articular pode, portanto, ativar receptores articulares que resultam em fraqueza ou inibio dos msculos.

 Em deslocamentos articulares, a perda de ADM secundria subluxao ou mau-alinhamento das superfcies articulares Nesse tipo de contratura, resultando de deslocamentos articulares, a funo que est alterada, no os tecidos. No h doena nos tecidos envolvidos.
A histria clnica de deslocamento articular variada e no h episdio ou evento claramente descrito. O deslocamento articular pode ocorrer na presena de paralisia espstica ou flcida. Novamente, no existem aderncias, processo inflamatrio ou encurtamento adaptativo. No existem alteraes na estrutura ssea ou tecidos moles. Mas ocorrem alteraes na funo.

 Se o deslocamento articular persiste por um longo tempo, muitas outras alteraes iro ocorrer: A tenso constante em parte da cpsula e dos ligamentos leva a inflamao crnica que altera aqueles tecidos.
Pode haver deteriorao da cartilagem articular e encurtamento adaptativo dos msculos que controlam a articulao. H inflamao da cpsula, e aqueles msculos que inserem-se nela estaro inibidos, resultando numa maior perda de controle da articulao.