Dr Eduardo Hecht Emergncia Peditrica HRAS www.paulomargotto.com.

br Braslia, 18 de maro de 2013

RCP - O

QUE H DE NOVO?

...Eliseu entrou na casa e viu a criana deitada na cama sem vida. Primeiro orou ao senhor, e ento colocou-se sobre a criana, ps sua boca na boca dele, suas mos nas mos dele, seus olhos nos olhos dele e estendeu-se sobre o menino. E o corpo da criana se aqueceu. Eliseu se afastou e depois deitou-se novamente sobre o menino. Fez isto sete vezes. Ento o menino espirrou e abriu seus olhos. Segundo livro de Reis, IV, 32:35

Coloquei minha boca sobre a dele e soprei to forte quanto pude, mas como esqueci de fechar suas narinas todo o ar escapou. Fechando-as ento soprei novamente to forte quanto pude levantando seu trax totalmente e imediatamente senti seis ou sete batimentos cardacos (primeiro relato com sucesso de ventilao boca a boca, Dr W Tossach- 1744)

Deve-se ir para o lado esquerdo do paciente e pressionar profundamente a regio do corao com movimentos rpidos. A frequncia deve ser de 120 compresses por minuto. A efetividade dos esforos pode ser reconhecida pelo pulso na cartida e pela constrio das pupilas (Primeiro relato de compresso torcica com sucesso. Dr F Maass- 1891)

Porm somente em 1960 (Kouwenhoven, Safar e James Jude) foi trazida a idia de combinar ventilao e compresso torcica como parte de um todo no processo de ressuscitao do paciente em PCR Nos anos 90- American Heart Association iniciou estudo sistemtico e aprimorou tcnicas de RCP Suporte Avanado de vida em Pediatria (PALS) Suporte Avanado de vida em Cardiologia(ACLS) Suporte Avanado de vida no Trauma (ATLS)

Criana de 4 meses de idade, em tratamento de pneumonia no hospital, evolui com piora sbita, ao ser chamado no 20 voc encontra criana em morte aparente : Apnia FC de 10 bpm Cianose e palidez Pele mosqueada Pupilas midriticas e fotoreagentes

RCP - O

QUE NECESSRIO

Saber reconhecer um quadro de desconforto respiratrio e sua consequncia mais imediata: Falncia respiratria Saber reconhecer sinais de choque e sua conseqncia mais imediata: Falncia circulatria Saber reconhecer um paciente em PCR: 15 SEGUNDOS

Ausncia de rudos ou movimentos respiratrios Respirao agnica (gasping) Ausncia de pulso ou batimentos cardacos Perda de conscincia Palidez e pele marmrea Monitor cardaco mostrando ritmo de colapso(Assistolia, FV, TV sem pulso e AESP)

Instalado quadro de PCR saber conduzir os passos da Ressuscitao cardiopulmonar

RCP QUE

MAIS NECESSRIO

Equipe habilitada

2 mdicos:
Lder: Voz de comando.Conduz Via area inicialmente, aspirao,intubao, passos da RCP e orienta medicaes. Fica atrs da cabeceira do paciente Vice-lder: Acompanha e auxilia nas manobras, checa pulso , oximetria, tempo gasto nas manobras e tentativa de intubao, verifica se a intubao est correta, reveza na via area. Fica entre o tronco e a cabeceira do paciente

2 profissionais de enfermagem
Preparo da medicaes, entrega de materiais, puno venosa, ficar de circulante ,buscar algum material necessrio, fazer comunicaes, auxiliar no controle de pessoas dentro da SR. Ficam na regio abdominal ou MMII do paciente e prximo ao carro de parada. admissvel mais outro mdico ou auxiliar para revezamento ou outro procedimento em que os primeiros profissionais no obtiveram sucesso.

EQUIPAMENTOS

Aspirador e cateteres de aspirao Oxmetro Agulha Intrassea, jelcos de diversos tamanhos Monitor cardaco Tubos endotraqueais nmero 2 at 8 Laringoscpios lminas 00 at nmero 2, retas e curvas Pilhas em bom estado de funcionamento Desfibrilador com ps infantis e adulto Gel condutor e eletrodos Ambu com mscara e reservatrio neonatal, infantil e adulto Drogas: Adrenalina, Atropina, Midazolam, Ketamina, Fentanil, Etomidato, Adenosina, Flumazenil, Naloxane Equipamento de proteo individual: Mscara,gorros, luvas estreis e aventais e culos de proteo Sonda nasogstrica Os equipamentos devem ser testados diariamente e submetidos a manuteno peridica. Dever do enfermeiro e do mdico plantonista

O ABC DA RESSUSCITAO OU O CAB (NOVAS DIRETRIZES AHA- CONSENSO INTERNACIONAL ILCOR 2010 COMIT DA ACE ATENDIMENTO CARDIOVASCULAR DE EMERGNCIA)

A = Via Area (Airway)

Ventilao
Oxigenao

B = Boa respirao (Breath)

C= Circulao (Circulao)

Perfuso

POR

QUE

C-A-B?

No suporte bsico evidenciou-se que a maioria das manobras de RCP ficam desencorajadas j que o procedimento inicial de abertura da via area e aplicaes de ventilao so procedimentos mais difceis segundo os socorristas leigos e mesmo no leigos(melhor alguma RCP que nenhuma) Compresses torcicas fornecem fluxo sanguineo vital ao crebro e corao Maior rapidez em iniciar RCP Maior sucesso e sobrevivncia Compresses torcicas iniciam mais cedo e o atraso na ventilao ser mnimo A abordagem CAB para vtimas de todas as idades foi adotada na esperana de que as pessoas presentes iniciem e executem a RCP Mesmo na faixa etria peditrica em que grande parte dos pacientes tm hipxia como causa da PCR, o atraso na ventilao ao ser iniciada a MCE no traz repercusses significativas desde que se inicie a RCP imediatamente ao seu reconhecimento

ONDE

A-B-C

AINDA OBRIGATRIO

Ressucitao neonatal: Mantido A-B-C e relao 3:1 compresso ventilao Ressuscitao em acidentes por submerso (afogamento) quando realizado por profissionais de sade

VIA AREA
Passos
1.

Inicias:

Aspirao de VAS: Aspirador de ponta rgida ou o mais calibroso possvel em secrees espessas e sangue (Trauma). Aspirador malevel em secrees mais fluidas

2 Abertura da Via Area Sem suspeita de Trauma: Extenso do pescoo e elevao do queixo (POSIAO DO FAREJADOR) Com Suspeita de Trauma: Elevao da Mandbula Se houver dificuldade em intubar nesta posio, optar mesmo pela posio do farejador) Manter Cabea em Posio Neutra: (Coxim)

B (RESPIRAO)

Essenciais na avaliao fsica:

Freqncia respiratria

Esforo respiratrio Entrada de ar: Rudos audveis ou no Ausculta respiratria. Colorao da pele e temperatura

Condutas:

Oximetria de pulso Fornecer oxignio com a mxima FiO2 possvel: Cateter nasal,

Mscara com reservatrio reinalante ou no reinalante, Capacete Hood, Tenda

TAMANHO

ADEQUADO DA MSCARA

NO

EST MELHORANDO COM

O?

Iniciar VPP ( Dispositivo bolsa Valva-mscara com reservatrio - (Ambu)

Indicaes:
Apnia apesar de fornecimento de O2 Bradicardia (RN < 100 bpm e restante < 60 bpm) Persiste cianose e baixa saturao mesmo

com fornecimento de O2

VPP - TCNICA C-E

C-(CIRCULAO)- AVALIAO

FSICA

Avaliar freqncia cardaca: Ausculta cardaca e palpao de pulsos:

RN: Coto umbilical Lactente: Pulso femoral ou braquial Criana acima de 1 ano: Carotdeo Pulsos perifricos Enchimento capilar Nvel de conscincia Dbito urinrio

Perfuso sistmica

Presso sangnea
Tempo de enchimento capilar Perfuso cerebral: Nvel de conscincia

CONHECIMENTOS

ESSENCIAIS NA

RCP

Manter vias areas prvias Proporcionar ventilao e oxigenao adequadas Manter dbito cardaco adequado. Acesso venoso para infuso de lquidos e drogas

Acesso venoso perifrico

Intrassea Acesso venoso central

INDICAO DE COMPRESSO TORCICA (MCE)

FC abaixo de 60 bpm Relao Compresso/Ventilao - Crianas at 1 ano:
1 socorrista :Relao 30:2 . Dois dedos comprimindo o tero inferior do esterno. 2 socorristas: Relao 15: 2 . Manobra dos polegares abraando o trax

COMPRESSES

TORCICAS

Criana acima de 1 ano e adultos: 1 8 anos: Uma das mos (regio hipotenar) comprimindo o tero inferior do esterno, evitando o apndice xifide Acima de 8 anos: duas mos no mesmo local Em CRIANAS: Um socorrista: Relao 30:2 Dois socorristas: Relao 15:2 Adultos e crianas a partir de 12 ANOS(CARACTERES SEXUAIS SECUNDRIOS) : SEMPRE 30:2 Profundidade: Mnimo 1/3 do dimetro ntero-posterior do trax. Retorno total do trax aps cada compresso Frequncia: Mnimo de 100 compresses/minuto

COMPRESSES

TORCICAS NA CRIANA

Se estiver sozinho: Ciclos de 30:2 reavaliando o pulso e o monitor ao trmino dos 2 minutos. Dois socorristas : realizar ciclos de 15:2 por 2 minutos reavaliando o pulso e o monitor ao trmino . Revezar funes aps cada 2 minutos Com a Via area segura(intubado): no mais necessrio a pausa para ventilao, mantendo 100 compresses por minuto continuamente com uma ventilao a cada 6-8 segundos.

INDICAES DE INTUBAO
Pode

ser realizada a qualquer momento da RCP

Indicaes precisas:
Ventilao com BVM ineficaz ou prolongada Coma: Glasgow < ou igual a 8 PCR ou Apnia sem resposta a VPP, MCE ou Adrenalina Gasping Criana entrando em fadiga respiratria Reteno de Co2(PaCo2 > ou igual a 55) PaO2 < ou = 60 com FiO2 > 60 A intubao sem medicao aceitvel apenas no paciente inconsciente como aquele em PCR.Em qualquer outra situao este procedimento deve ser realizado com auxilio de drogas sedativas e relaxantes musculares.(Sequncia rpida de Intubao)

MATERIAIS
Lmina reta ou curva? Nmero da lmina? Qual o nmero do tubo? Com ou sem Cuff? Quanto de profundidade do tubo vou inserir

Idade RN at 1 Kg

Lmina Reta 00 ou 0

Nmero tubo 2,0 sem cuff

Distncia (cm) 6

RN 1-2 kg

Reta 0

2,5 sem cuff

7,5

RN 2-3 kg

Reta 0

3- 3,5 sem cuff

9-10,5 cm

RN termo-6 meses 6 meses -2 anos 2 anos

Reta 0 ou 1 Reta 1 Reta 2

3,5 ou 4 sem cuff 4 ou 4,5 sem cuff 4,5 - 5,0 com ou sem cuff

10,5 12 12 13,5 13,5

TIPOS

DE LMINAS

Reta(Miller): Utilizadas em crianas menores de 3 anos devido a posio anatmica mais anterior e ceflica da laringe. Na intubao voc vai abaixar a epiglote Curva(Macintosh): Em crianas maiores e adultos porque sua base mais larga facilitando o afastamento da lngua e a visualizao das cordas vocais. Na intubao voc vai tracionar a epiglote (na valcula) Estilete metlico pode ser utilizado para dar ao tubo a configurao desejada. Cuidado para no ultrapassar a ponta do estilete alm do tubo

INTUBAO
Precaues universais: Mscara, luva, culos de proteo Ventilao rigorosa com VPP antes do procedimento

Oxigenar e aspirar previamente. No ultrapassar 5 segundos de aspirao Iniciar manobra de Sellick durante todo o procedimento de intubao e durante VPP

No mais recomendado pelas novas diretrizes se o socorrista no conhece a tcnica.

Tenho quanto tempo para intubar? 30 SEGUNDOS

Est Intubado??? Parmetros primrios:

Elevao simtrica do trax durante VPP Vapor de gua na traquia durante exalao Ausculta dos sons respiratrios em ambos HT Ausncia de rudos respiratrios no abdome Melhora da cor, da perfuso e da FC

Parmetros secundrios:

Melhora da saturao(oximetria) Capnmetro ou capngrafo

NO

ESQUECER

MONITORIZAO

CONTINUANDO

OS PASSOS DA

RCP

Uso de medicaes: Sempre em seguida a MCE

Droga

ouro da ressuscitao: Epinefrina(Adrenalina)

Apresentao: Ampola de 1 ml = 1 mg(1:1000) Dose a ser usada na RCP: 0,01 mg/kg ou 0,1 ml/kg da soluo 1:10.000 Na prtica: Diluir uma ampola em 9 ml de SF ou AD e fazer 0,1 ml/kg desta soluo, seguida de bolus de 3 a 5 ml de SF Repetir a cada 3 a 5 minutos, mantendo ciclos de RCP

MEDIDAS

DE

SUPORTE

Oximetria de pulso: Manter saturao entre 94-98% Sonda naso ou orogstrica Sonda vesical: Medir diurese (Dbito urinrio mnimo adequado de 1 ml/kg/h Glicemia capilar Controle de sinais vitais

ESTABILIZADO...
Exames complementares: Raios X de Trax: Confirmar localizao do tubo e avaliao cardiopulmonar Hemograma, Bioqumica, Gasometria, Culturas, conforme necessidade de cada caso

ALM

DA

RCP...

Considerar uso de: Infuso de fluidos Sangue Correo de acidose metablica Antimicrobianos Drogas vasoativas. Sedao e Analgesia Conseguir Vaga em UTI e/ou Ventilao Mecnica

Do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto

Quando o recmnascido se torna lactente Autor(es): Vinay M. Nadkarni (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto

A abordagem do PALS (Programa de Reanimao Peditrica) tenta identificar rapidamente um ritmo chocvel. J a maioria das reanimaes ocorridas no PRN (Programa de Reanimao Neonatal) no um ritmo chocvel e uma boa ventilao com pequenas doses de epinefrina parecem ser importante no programa. O tratamento mais eficaz, uma vez que ocorre a parada cardaca, realizar compresses torcicas de alta qualidade (fortes e rpidas) e limitar as interrupes. Assim o PALS enfatiza a no interrupo da massagem crdica uma vez ocorrida a parada cardaca, enquanto o PRN concentra mais em garantir uma ventilao adequada, porque no RN, como foi demonstrado por Dawes GS et al ( estudo citado anteriormente)em 1963 em animais recm-nascidos, a reanimao pode ser feita apenas com ventilao eficaz. PALS: MASSAGEM CARDCA PRN : VENTILAO EFICAZ