CNCER BUCAL

Disciplina: Odontologia na Comunidade

Docente: Eufrasia Cadorin

EPIDEMIOLOGIA

Cncer de Boca
Denominao genrica utilizada em qualquer leso maligna primitiva dessa regio anatmica. (Carvalho, 1997) Devido a sua letalidade e pelas possibilidades de identificao precoce

Problema prioritrio de sade pblica

... uma massa anormal de tecido, cujo crescimento excede o dos tecidos normais e no est coordenado com esses crescimentos, persistindo da mesma maneira excessiva aps o trmino do estmulo que evocou a mudana.
Sir Rupert Willis, oncologista ingls, 1952.

A produo do Cncer depende no s dos oncogenes (cido nucleico modificado), como tambm dos anti-oncogenes, estado imunolgico e predisposio gentica.
Fase inicial reproduo celular processando-se com extrema rapidez; Fase de exteriorizao - o processo pode ser percebido clinicamente; Caquexia terceira fase onde ocorre deteriorao de partes nobres, pelo crescimento ininterrupto da leso

Do ponto de vista anatmico, o cncer bucal inclui qualquer alterao maligna codificada como C00 a C10 NO Cdigo Internacional das Doenas CID, 10 reviso.
Os dados do Registro Hospitalar de Cncer do Instituto Nacional do Cncer, mostram que cerca de 60% dos pacientes admitidos chegam com cncer de boca em estgios avanados e sem chance de tratamento eficaz. (Brasil, MS, 2002)

Clinicamente
Leso ulcerada com bordas elevadas e endurecidas

Em algumas situaes se apresenta como uma leso branca (leucoplasia) ou vermelha (eritroplasia). Dificuldade para o diagnstico precoce ausncia de sintomatologia nos estgios iniciais.

Incidncia

No Brasil considerada uma das mais altas do mundo.

Mais comum em pacientes homens com idade acima de 40 anos. Os locais de maior ocorrncia so o lbio inferior, a lngua e o assoalho bucal. Pode afetar tambm a mucosa jugal, o palato duro e o mole, a rea retromolar, o lbio superior e outras partes da boca.

Leses Pr malignas
Leucoplasia
Podem ser pequenas e localizadas ou envolver grandes reas da mucosa bucal. Leses brancas noremovveis raspagem, associadas ao fumo e bebidas alcolicas. Ocorrem principalmente na quinta e sexta dcadas de vida com maior frequencia no sexo masculino.

Leucoplasia

considerada a mais frequente leso cancerizvel da boca.

Locais mais comum de incidncia por ordem de frequencia: comissura labial, mucosa jugal, palato duro, mucosa do rebordo alveolar, lbios, assoalho bucal e palato mole.

Tratamento Bipsia recesso cirrgica e orientao

Leses Pr malignas
Eritroplasia
Leses vermelhas, podendo ser pequenas e isoladas ou envolver extensas reas da cavidade bucal, ocorrendo com maior frequencia na sexta e stima dcada de vida. Os locais mais afetados so a boca, o assoalho bucal, a rea retromolar, a lngua, o palato mole e a mucosa jugal.

A maioria apresenta displasia epitelial, carcinoma in situ ou at carcinoma invasivo. Dever ser realizada bipsia para planejamento do tratamento, sendo a resseco cirrgica a mais indicada.

Leses Pr malignas
Mais comum homens e quase exclusivamente indivduos de clara. Apresenta degenerao tecidual do vermelho de lbio, principalmente do lbio inferior, em decorrncia da exposio prolongada aos raios ultravioletas da luz solar. em que em pele Clinicamente o lbio de apresenta atrfico, com reas avermelhadas e esbranquiadas. Eroses e ulceraes com superfcie crostosa tambm podem ser observadas.

Quelite actnica

Deve ser realizado sempre bipsia. Tratamento quando no h displasia pode ser preventivo, caso contrrio recomendada a resseco cirrgica.

Prevalncia do Cncer Bucal

De cada 100 casos de cncer, 06 ocorrem na boca, sendo o 6 tipo de cncer mais comum no mundo

A OMS estima uma perspectiva de aumento de 10 milhes de novos casos no ano 2000 para cerca de 15 milhes em 2020.

Cncer Bucal
No mundo (2000)

As mortes por neoplasias correspondem a 12% dos aproximados 56 milhes de bitos em todo o mundo.

Cncer Bucal
No Brasil

As neoplasias responderam pela terceira causa de bitos em 2000. O cncer de boca e o de faringe figuram entre os mais importantes tipos de tumores (principalmente o carcinoma epidermide - 94 a 96% dos casos); - incidncia - custo econmico - conseqncias para o paciente
(OMS, 2003; OPAS, 2002; BRASIL, 2004; apus Peres; Boing, 2005)

No Brasil
De um total de 472 mil novos casos, 2,8% ocorrem na cavidade bucal, ficando este em 7 lugar segundo a localizao (Fonte: MS/INCA, 2006)

O tumor de lngua responsvel por cerca de 40% do total de casos diagnosticados, seguidos pelo stio preferencial nos lbios, orofaringe, assoalho de boca, gengiva e glndula salivar.

No Brasil

Dos 13.470 casos diagnosticados no pas em 2006, 10.060 ou 75% acometeram homens, numa relao de gnero de 3:1.

No sexo masculino a incidncia representa 5% e 4% dos bitos, enquanto que no sexo feminino essa taxa no atinge 2%.

Incidncia no Brasil

INCIDNCIA BRASIL
Estimativas ara o ano 2008 das taxas brutas de incidncia por 100.000 e de nmero de casos novos por cncer, em homens, segundo localizao primria.*

Localizao Primria Neoplasia maligna Prstata Traquia, Brnquio e Pulmo Estmago Clon e Reto Cavidade Oral Esfago Leucemias Pele Melanoma Outras Localizaes Subtotal Pele no Melanoma Todas as Neoplasias
Fonte: INCA/2009.

Estimativa dos Casos Novos Estado Capital Casos Taxa Bruta Casos Taxa Bruta 49.530 52,43 13.990 67,81 17.810 18,86 5.150 24,91 14.080 14,92 3.590 17,42 12.490 13,23 4.360 20,99 10.380 11,00 3.000 14,45 7.900 8,35 1.640 7,84 5.220 5,52 1.460 7,06 2.950 3,09 830 3,80 55.610 58,87 17.010 82,32 175.970 186,29 51.030 246,97 55.890 59,16 13.230 64,02 231.860 245,47 64.260 310,93

INCIDNCIA BRASIL Estimativas em para o ano 2008 das taxas brutas de incidncia por 100.000 e de nmero de casos novos por cncer, mulheres localizao primria.*

Localizao Primria Neoplasia maligna Mama Feminina Colo do tero Clon e Reto Traquia, Brnquio e Pulmo Estmago Leucemias Cavidade Oral Pele Melanoma Esfago Outras Localizaes Subtotal Pele no Melanoma Todas as Neoplasias
Fonte: INCA/2009.

Estimativa dos Casos Novos Estado Capital Casos Taxa Bruta Casos Taxa Bruta 49.400 50,71 17.400 76,04 18.680 19,18 5.620 24,49 14.500 14,88 5.450 23,80 9.460 9,72 3.070 13,49

7.720 4.320 3.780 2.970 2.650 62.270 175.750 59.120 234.870

7,93 4,44 3,88 3,03 2,72 63,93 180,43 60,70 241,09

2.380 1.340 1.140 930 620 22.530 60.480 14.140 74.620

10,30 5,89 4,83 3,69 2,30 98,39 264,11 61,73 325,77

ACRE / RIO BRANCO Estimativas para o ano 2008 das taxas brutas de incidncia por 100.000 e de nmero de casos novos por cncer, em homens, segundo localizao primria.*

Localizao Primria Neoplasia maligna

Prstata Traquia, Brnquio e Pulmo Estmago Clon e Reto Cavidade Oral Esfago Leucemias Pele Melanoma Outras Localizaes Subtotal Pele no Melanoma Todas as Neoplasias
Fonte: INCA/2009.

Estimativa dos Casos Novos Estado Capital Casos Taxa Bruta Casos Taxa Bruta 70 20,54 50 29,28 20 6,57 ** 9,04 30 ** ** ** ** ** 40 210 140 350 8,23 2,59 2,15 1,44 4,03 1,09 11,18 58,71 40,34 97,63 20 ** ** ** ** ** ** 140 90 230 10,03 2,53 3,57 1,88 4,17 1,20 6,37 89,24 57,37 146,61

ACRE / RIO BRANCO Estimativas para o ano 2008 das taxas brutas de incidncia por 100.000 e de nmero de casos novos por cncer, em mulheres, segundo localizao primria.* Localizao Primria Estimativa dos Casos Novos Neoplasia maligna Estado Capital Casos Taxa Bruta Casos Taxa Bruta Mama Feminina 40 11,75 30 18,67 Colo do tero 40 12,61 30 16,49 Clon e Reto ** 2,81 ** 3,53 Traquia, Brnquio e Pulmo 20 5,10 ** 7,44 Estmago Leucemias Cavidade Oral Pele Melanoma Esfago Outras Localizaes Subtotal Pele no Melanoma Todas as Neoplasias
Fonte: INCA/2009.

20 ** ** ** ** 40 210 140 350

5,48 3,88 0,60 0,35 1,07 11,36 59,66 39,79 100,13

** ** ** ** ** 40 160 60 220

7,83 4,14 0,00 0,74 1,53 24,21 96,83 34,46 136,36

 importante que o profissional de sade saiba examinar, reconhecer, diagnosticar e orientar o paciente com preciso e rapidez.

Cncer Bucal Fatores de Risco

Cncer Bucal
Conjugao dos fatores prprios ao hospedeiro com os de ordem externa a estes, constitui condies bsicas e caracterstica para explicar a origem dos tumores malignos que acometem a boca. (Who, 2006; Brasil, 2006b; ASHA, 2006; Sciubba, 2001; Wunsch Filho, 2002)

Cncer Bucal
Fatores scio econmicos, tambm podem contribuir para o aumento da incidncia e mortalidade, so eles: Pobreza; Concentrao de renda com desigualdade social; Polticas sociais; Aumento da expectativa de vida; Mudana de hbitos alimentares; Aumento do consumo de tabaco e lcool.

Cncer Bucal
Fatores externos mais associados:

Tabagismo; Alcoolismo; Exposio radiao solar; Fatores ocupacionais; M higiene bucal; Irritao mecnica crnica.

Cncer Bucal
TABAGISMO Algumas evidncias do efeito carcinognico do fumo: Probabilidade 4 a 15 vezes maior; Risco relativo para fumantes de cigarros industrializados de 6,3-13,9 e para cachimbos e cigarros feito mo de 7 vezes maior; Consumidores de tabaco sem fumaa o risco 4 vezes maior. Dos pacientes portadores de cncer de boca, 80% so fumantes.

Cncer Bucal
Fumaa do tabaco so encotradas: Identificadas 4.700 substncias txicas; 60 com ao carcinognica; Resduos de DDT de agrotxicos. A ao destas, associadas a exposio contnua ou costumeira ao calor desprendido pela combusto, potencializa as agresses sobre a mucosa.

Cncer Bucal
Alcoolismo Tumores de assoalho bucal e da lngua lcool etlico, principalmente cachaa fator externo significativo; O vinho de m qualidade pode ser mais malfico, principalmente para o cncer de lngua; Consumidores crnicos e que associam vrios tipos de bebidas o risco relativo de 8,5 a 9,5. Tabagismo e alcoolismo alto e prolongado risco relativo potencializado 141,6

Cncer Bucal
Exposio radiao e fatores ocupacionais

Associado ao cncer do lbio inferior.

Pessoas de cor clara, com pouca pigmentao melnica; Exposio repetida e excessiva aos raios solares por perodos superiores a 15 anos. Uso chapu abas largas e

Orientaes protetor lbios

Cncer Bucal
M higiene bucal Risco adicional, no se sabe ao certo qual a relao entre a sepses bucal, mais esta comprovado que apresenta maiores possibilidades para o aparecimento da doena.

Cncer Bucal
Irritao mecnica crnica Prteses mal adaptadas; Cmaras de suco em prteses; Dentes e restauraes fraturados; Restos dentrios no removidos.

Irritaes constantes e prolongadas

Cncer Bucal
Irritao mecnica pode causar: Hiperplasia Fibrosa Inflamatria
uma leso benigna causada principalmente por

prteses mal ajustadas. Mais encontrada nos sulcos gengivolabial e bucal. Leses pequenas podem regredir ajustando a prtese, leses maiores podem requerer resseco cirrgica. Raramente evoluem para forma tumoral

Cncer Bucal
Ateno!
Todo paciente com prtese deve realizar controle peridico. Carcinomas de lngua associados a dentes fraturados (em especial molares inferiores) so comuns, quando as pontas quebradas ulceram e traumatizam as bordas da lngua e outros tecidos.

Cncer Bucal
Grupo de risco
As seguintes pessoas podem ser consideradas como de risco (White e Spitz, 1993; Brasil, 1996b):
Com idade superior a 40 anos; Do sexo masculino; Tabagistas e Etilistas crnicos; Com m higiene bucal;

Desnutridos e imunodeprimidos;
Portadores

de prtese irritao crnica;

mau-ajustadas

ou

com

outra

Consumidores em excesso e prolongados de chimarro;

Exposio prolongada ao sol, sem proteo.

Cncer Bucal
Outros fatores importantes:
Nutricionais, como as deficincias e as

dietas inadequadas; Biolgicos, como os vrus do papiloma humano, do herpes, da hepatite c, da leucemia e do linfoma T;

Cncer Bucal
Importncia das Infeces Virais
Portadores da Sndrome de Imunodeficincia Adquirida AIDS, podem apresentar manifestaes bucais da doena, como o Sarcoma de Kaposi, Linfomas, Quelite, Periodontite com necrose ssea, Herpes Simples, Herpes Zoster, lceras atpicas.

Cncer Bucal

Medidas de Controle
Retrospecto

Cncer Bucal
No Brasil, preocupao isolada, de aes pontuais de profissionais ou associaes, sem uma prtica governamental. 1938 Mario Kroeff realizava palestras visando conscientizar os CD para o diagnstico precoce; 1970 Fundao das Pioneiras Sociais no RJ desenvolveu um programa voltado para deteco de cncer bucal; 1974 INCA promoveu em vrios estados, cursos para diagnstico como tentativa de difundir conhecimentos e sensibilizar os CDs;

Cncer Bucal
1975 MS aprovou um plano inicial para elaborao do

Programa Nacional de Preveno e Diagnstico precoce do Cncer Bucal CABUL, em colaborao com a Sociedade Brasileira de Estomatologia, elaborando um documento com as metas orientando: A constituio de uma rede permanente e hierarquizada, se propondo a instalar 252 mdulos com 508 profissionais. Este programa foi um momento importante pois desencadearam no MS propostas inovadoras de articulao interinstitucional, com a criao de uma coordenao federal da odontologia. Porm este programa no foi posto em prtica

Cncer Bucal
1977 e 1980 INAMPS realizou cursos sobre

diagnstico e tratamento de cncer de boca em vrios estados, chegando a ser instalado em Recife e Salvador um posto para esse atendimento, sendo ambos desativados posteriormente; 1986 Campanha Nacional de Combate ao Cncer CNCC para uma ao mais global, assinou um termo de cooperao tcnica com o INAMPS, criando o programa de oncologia Pro-Onco, no RJ; 1987 O MPAS com o MS atravs do INAMPS e da CNSS institu o Programa de Expanso da Preveno e Controle do Cncer de Boca

O homem do tamanho do seu sonho. Fernando Pessoa

At a prxima...

Fissuras labiopalatais

Decorre da falta de fuso entre os processos faciais embrionrios e entre os processos palatinos, ainda no 1 trimestre de vida intrauterina.

Clinicamente conhecida pela grande diversidade, que reflete-se em consequncias mltiplas e de gravidades diferentes.
A denominao genrica, fissura labiopalatal, engloba os defeitos anatmicos congnitos resultantes dessa falta de fuso.

Prevalncia oscila entre 1e2 indivduos afetados a cada nascimento

Etiologia
Fatores teratognicos especficos nas 10 primeiras sem.; Hereditariedade 25 a 30%; Fatores genticos acompanhados de sndromes.

Etiologia

Incidncia na populao branca foi de 0,82 a 0,15/1000 e na populao negra foi de 0,69 a 0,14/1000. (Arco e col., 1968); Risco emprico para segundo filho e pais no fissurados com um filho afetado de 4,5 a 5%; se um dos pais afetado o risco aumenta para 10,5 a 17,4%. (Capezzola Filho e

Alem do fator gentico, o fator ambiental responsvel por 65 a 70% dos casos:

Fatores nutricionais: deficincia de suplementos como o cido flico; Doenas infecciosas: gripe, rubola, toxoplasmose, febre alta no 1 trimestre gestao; Fatores psquicos: estresse aumenta hormnios da supra renal, corticosterona substncia teratognica;

Radiaes: a exposio pode causar a destruio das clulas da placa neural e alterar a capacidade de multiplicao e diferenciao das mesmas; Idade dos pais: estudos comprovam que o risco diretamente proporcional a idade dos pais, porm no consenso; Uso de drogas, fumo e lcool: essas substncias foram comuns nas mes de filhos portadores de malformao;

Fatores socioeconmicos: pode-se relacionar com alimentao inadequada, gestaes seguidas sem pr-natal, maior suscetibilidade para doenas infectocontagiosas; Distrbios endocrinolgicos: mes diabticas ou com hipertireoidismo; Medicamentos: drogas anticonvulsivantes, corticides, sedativos, antitumorais, etc; Alteraes uterinas: malformao uterina e diminuio do aporte sanguneo, gestaes em adolescentes.

Associada a sndromes

Aproximadamente 10% esta associada a um tipo de sndrome; Algumas podem ser atribudas a mutaes genticas causadas por fatores teratognicos ou relacionadas a alteraes cromossmicas.

Classificao:

Grupo I: Fissuras prforame incisivo; Grupo II: Fissuras transforame incisivo; Grupo III: Fissuras ps-forame incisivo;

Fissuras pr-forame incisivo

Fissuras que envolvem lbio ou lbio e rebordo alveolar; Agravam-se a partir do lbio, em direo ao forame incisivo; Neste grupo encontram-se apenas as fissuras derivadas do palato primrio; Segundo localizao podem ser: unilaterais, bilaterais e medianas. So completas quando envolvem toda extenso do lbio e rompem com o alvolo, alcanando obrigatoriamente o assoalho narinrio at atingir o forame incisivo.

Fissura pr-forame unilateral completa

Lbio superior e rebordo alveolar segmentados at a base nasal;

Trespasse horizontal entre incisivos e caninos em relao de topo ou mordida cruzada; Nariz assimtrico.

Fissuras Bilaterais A

pr-maxila, separada e distanciada da maxila propriamente dita, encontrase projetada junto com o pr-lbio em direo ao pice nasal.

Fissuras medianas

Compreendem 0,3% das fissuras labiais; As completas exibem ausncia de pr-maxila e refletem agenesia dos processos nasais mediais; As incompletas refletem variados graus de falta de fuso entre os processos nasais mediais.

Fissuras transforame incisivo

Comprometem a maxila em toda sua extenso, refletindo envolvimento do palato primrio e secundrio, podendo manifestar-se unilateralmente ou bilateralmente. A complexidade que traz conseqncias estticas e funcionais, justifica o maior nmero de cirurgias.

Unilaterais

So as mais freqentes, com 19,5% para o lado esquerdo e 10% para o direito; Segmentao do lbio at a base do nariz e assimetria nasal; Intrabucal, a maxila esta dividida em 2 segmentos distintos e afastados entre si.

Bilaterais

Cerca de 14%, retrata a mais severa dos 3 grupos principais de fissuras labiopalatais e a de maior impacto; Segmentao bilateral do lbio, projeo da pr-maxila e prlbio e reduo da columela nasal; Maxila dividida em trs segmentos distintos.

Mediana

Estende-se desde o lbio at vula, com ausncia de pr-maxila.

Fissura transforame incisivo bilateral

Fissura transforame incisivo mediana

Fissuras ps-forame incisivo

Nesse grupo encontram-se as fissuras isoladas de palato, derivadas do palato secundrio; Sua gravidade aumenta da vula em direo ao palato; No trazem implicaes estticas, j que a musculatura peribucal mantm integra, porm traz problemas funcionais como distrbios auditivos e fonoarticulatrios.

Fissura ps-forame incisivo incompleta

Teraputica

Cirurgia plstica; Ortodontia; Fonoaudiologia.

Apoio a famlia, com equipe multidisciplinar: Enfermagem, Pediatria, Psicologia, Fonoaudiologia.

Malocluso

Superada apenas pela crie dental e doena periodontal; Pode ter sua severidade diminuda com o controle dos problemas relacionados crie.

Entendendo a malocluso:

A ocluso normal aquela em que h um relacionamento aceitvel dos dentes em cada arcada e entre as duas arcadas. Angle, 1907: relao normal dos planos inclinados das cspides dos dentes quando os maxilares esto em contato.

Entendendo a malocluso:

Os limites que separam a ocluso normal da malocluso nem sempre so ntidos; Para Angle: a malocluso dos dentes a perverso das suas relaes normais. Associao Americana de Ortodontistas: um desvio da ocluso normal nas relaes intra ou intermaxilares dos dentes.

Classificao
Classe I Classe II Diviso 1 Subdiviso 1 Diviso 2 Subdiviso 2 Classe III Subdiviso 3

Classe I

Apresentam a ocluso dos primeiros molares permanentes obedecendo a chave de ocluso normal, mantendo um bom relacionamento ntero-posterior entre as arcadas; Os indivduos possuem um bom e harmnico esqueleto facial; As arcadas podem apresentar apinhamentos, espaamentos, giroverses, ausncias dentrias, supranumerrios, etc.

Classe II

Primeiros molares inferiores ocluem distalmente. A a cspide distal do dente 16 ou 26 que oclue no sulco mesiovestibular; A arcada inferior menor ou retruda; Nesta categoria, as pessoas apresentam um problema esqueltico constitudo basicamente por uma mandbula retrogntica.

Classe II Diviso 1

Em geral so respiradores bucais, apresentam lbios abertos, protuso dentoalveolar superior alinhada, espaada ou apinhada e a arcada inferior comumente bem alinhada, mas podendo apresentar apinhamento. O trespasse incisal horizontal (overjet) e o trespasse incisal vertical (overbite) costumam ser acentuados, mas podem ocorrer mordida aberta. a mais prevalente da classe.

Classe II Diviso 2

Incluem-se os respiradores predominantemente fechados;

nasais,

com

lbios

Malocluso compressiva e a ao do lbio superior sobre a bateria incisal superior provoca um quadro tpico de linguoverso dos incisivos centrais e vestibuloverso dos incisivos laterais; Sobremordida profunda na rea incisal e os dentes posteriores costumam ser pouco irrompidos, com coroas clnicas curtas. As arcadas so levemente quadradas;

Classe II

Tanto as malocluses da classe II, Diviso 1, quanto as da Diviso 2 podem apresentar assimetria no modo de ocluso dos 1 molares. Angle classificou como subdivises os casos em que a ocluso de classe II ocorre em um dos lados e no lado oposto a ocluso dos molares superior ou inferior.

Classe III

Apresentam protuso mandibular; Os 1 molares inferiores e os demais dentes inferiores encontram-se ocludos por mesial em relao aos elementos da arcada oposta; So malocluses essencialmente esquelticas e costumam apresentar cruzamento generalizado, com ou sem apinhamento, dos dentes anteriores.

Fatores etiolgicos

Podem ser genticos ou congnitos, se pertencerem prprias carga do indivduo, e epigenticos ou adquiridos se forem originados pelo meio ambiente Dockrell, 1952; King, 1980. Para Moyers, 1993 temos sete principais causas.

Moyers, 1993:

Hereditariedade que define os padres de crescimento facial e desenvolvimento dentrio; Defeitos de desenvolvimento de origem desconhecida que podem provocar defeitos embrionrios raros; Traumatismos pr e ps-natais; Agentes fsicos extrao prematura de deccuos, natureza fibrosa dos alimentos, etc;

Moyers, 1993:

Hbitos bucais suco, projeo lngua, mordida lbio, posturas incorretas, onicofagia, fala defeituosa ou sibilada; morder canetas, etc; Enfermidades sistmicas quando da formao da dentio; distrbios endcrinos pr e ps-natais; Enfermidades locais como obstruo nasal; tumores que causam deslocamento dentrio, cries; M nutrio.

Preveno
Condutas mais comuns:

Aconselhamento e acompanhamento das mulheres grvidas;

Identificao de respiradores bucais;

Preveno das cries dentais; Extrao dos dentes temporrios aps o tempo necessrio; Correo de hbitos inadequados;

Uso de protetores bucais;

Mantenedores de espao quando de extraes precoces; Exame clnico minucioso.

Ortodontia preventiva

Tratamento interceptativo que pode incluir movimentos dentrios localizados, redirecionamento de dentes, correo de mordidas cruzadas, etc. Para garantir o sucesso a interveno deve ocorrer nos estgios incipientes, para minimizar a severidade e eliminar suas causas.

De tudo ficaram trs coisas: A certeza de que estamos sempre comeando... A certeza de que precisamos continuar... A certeza de que seremos interrompidos antes de terminar... Portanto devemos: Fazer da interrupo um caminho novo... Da queda um passo de dana... Do medo, uma escada... Do sonho, uma ponte... Da procura, um encontro...
Fernando Pessoa