MEDICINA NUCLEAR

GENOCIR FRANKE MDICO NUCLEAR

CLNICA NUCLEAR LIFE

MEDICINA NUCLEAR
Conceito
Histria - Antoine Henri Becquerel (1896 1908) Em 1896 observou a existncia de raios emitidos pelo urnio capazes de impregnar um filme fotogrfico. - Pai da radioatividade.

MEDICINA NUCLEAR
Histria

- Pierre Curie (1859 1906)e

- Marie Curie (1867 - 1934), 1898

- Prmio Nobel em fsica em 1903

MEDICINA NUCLEAR
Histria

- Johannes (Hans) Wilhelm Geiger

- Contador Geiger Mller 1908 - Walther Mller, 1928

MEDICINA NUCLEAR
HISTRIA

- George de Hevesy fundamento Biolgico/traador

nitrato de chumbo+210Pb 1913 - 1943 Prmio Nobel pelo desenvolvimento dos

radiotraadores.
- Estudou chumbo e fsforo no metabolismo das plantas e ratos. - Pai dos radiotraadores

MEDICINA NUCLEAR
Hermann Blumgart

- 1926 Pioneiro no uso de radiotraador no ser humano. - Bismuto 214 avaliou a velocidade do fluxo sanguneo de um brao ao outro. - Pai do uso diagnstico dos radiotraadores.

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HISTRIA
- Ernest O. Lawrence e

M. Stanley Livingstone ciclotron 1932

- Em 1939 ganhou o Prmio Nobel.

- A primeira aplicao ocorreu em 1946 com Iodo

131

 HISTRIA

MEDICINA NUCLEAR

- Hall Anger Anger cmara, 1960

- Journal of Nuclear Medicine, 1960

- Maioria dos rgos visualizados, dcada de 70

- Especialidade mdica, 1971

MEDICINA NUCLEAR
HISTRIA
- Cardiologia nuclear, 1980

- PET

MEDICINA NUCLEAR
CONCEITO: uma especialidade mdica que utiliza pequenas quantidades de substncias radioativas para diagnstico ou tratamento de doenas.

MEDICINA NUCLEAR
IMAGEM: Cintilografia

Anatmico x funcional

Como realizado o exame (radiofrmaco + gama cmara)

MEDICINA NUCLEAR
RADIOFRMACOS

- Istopos + frmacos, ou istopos

MEDICINA NUCLEAR
ISTOPOS RADIOATIVOS:

-Apresentam ncleo instvel por:

-Excesso de prtons -Excesso de nutrons -Excesso de energia

MEDICINA NUCLEAR
TIPOS DE RADIAES (Formas de desintegrao): Decaimento por emisso de partculas - Partcula alfa

- Partcula beta
- Emisso de raios gama (onda eletromagntica)

MEDICINA NUCLEAR
RAIOS -Utilizados em medicina nuclear para obteno da imagem -So ondas eletromagnticas como a luz -Apresentam distribuio isotrpica

MEDICINA NUCLEAR
PRINCPIO FISIOLGICO - Marcao de frmacos, que apresentam que apresentam biodistribuio conhecida, com istopos

- Para cada objetivo de avaliao funcional, utilizamos frmacos e istopos especficos.

MEDICINA NUCLEAR
PRINCPIO

Material radioativo

MEDICINA NUCLEAR

MEDICINA NUCLEAR
GAMA-CMARA OU CMARA DE CINTILAO

Cmara de Cintilao

MEDICINA NUCLEAR
PRINCPIO DA DETECO DOS RAIOS
CRISTAL COLIMADOR
FOTOMULTIPLICADORAS

CIRCUITO ELETRNICO

RAIOS

MEDICINA NUCLEAR
FUNDAMENTOS:
- Radiofrmaco X Contraste

- Fisiologia X Anatomia

Diagnstico
MEDICINA NUCLEAR RADIOLOGIA

Equipamento Contraste/

detector de radiao radioativo emitida pelo

emissor de radiao radiopaco Transmitida do

radiofrmaco
Radiao em relao ao paciente Principal informao fornecida

paciente
funcional / fisiopatolgica

atravs paciente
anatmica / morfolgica

Tratamento
MEDICINA NUCLEAR Fonte radioativa Intensidade da radiao no selada baixa RADIOTERAPIA selada elevada geralmente externa, nunca intracelular

interna, Radiao em relao ao paciente geralmente intracelular

Tcnicas de Aquisio

Imagens Estticas
As contagens so acumuladas em uma nica imagem at que um nvel pr-determinado de contagens seja atingido ou at que um tempo pr-determinado seja transcorrido

Imagens Dinmicas
Essa tcnica empregada quando o fenmeno a ser estudado varivel no tempo (porm no necessariamente peridico).
A aquisio semelhante quela de imagens estticas, exceto pelo fato de que vrias imagens sequenciais so adquiridas. Cada imagem composta de contagens acumuladas em um perodo pr-fixado de Tempo.

Aquisio sincronizada (Gated)

a aquisio de dados de imagem sincronizada com algum sinal fisiolgico.

Em cardiologia, por exemplo, o sinal fisiolgico de interesse Eletrocardiograma (ECG). As imagens do ciclo cardaco so adquiridas ao longo de centenas de ciclos.

Imagens de Ventriculografia Radioisotpica: Aquisio sincronizada com o ECG

GATED SPECT ECG

Imagens tomogrficas
As imagens obtidas com as tcnicas descritas fornecem uma projeo plana de uma fonte volumtrica provocando uma sobreposio de estruturas.

A localizao de leses pode estar oculta pela sobreposio de outras camadas.

Essa localizao pode ser melhorada atravs do isolamento de sees do rgo

 A Tomografia por emisso de fton nico (Single Photon Emission Computed Tomography - SPECT) uma tcnica que gera imagens em planos dentro de um volume radioativo a partir de projees desses volumes obtidas em diferentes ngulos.

SPECT - Single Photon Emission Computed Tomography

MEDICINA NULCLEAR

RISCOS X BENEFCIOS

- Quantidade de radiao
- Imagens adicionais - Gestantes

CINTILOGRAFIA SSEA

Cintilografia ssea Radiofrmaco

Metileno-difosfonato marcado com 99mTc (MDP-99mTc) - Anlogo do pirofosfato, um constituinte normal do osso.

MDP-99mTc
Mecanismo de Captao ssea

adsorvido na superfcie ssea

maior afinidade por stios de osso em formao reflete a atividade osteoblstica depende da vascularizao ssea

99m MDP- Tc
Acumula-se principalmente no osso em crescimento: nas metfises, junto s epfises ao longo das superfcies do peristeo e do endsteo no osso trabecular O acmulo menor no osso denso, compacto.

MDP-99mTc
10 anos

45 anos

Cintilografia ssea Trifsica

Imagens: 1- dinmicas a cada 2 seg. por 1 min. 2- equilbrio aps 5 min. 3- corpo inteiro aps 3 horas

Cintilografia ssea - Indicaes

Infeces msculo-esquelticas Neoplasias / metstases Necrose avascular Artrites

Infartos sseos
Viabilidade de enxertos sseos Fraturas ocultas

Cintilografia ssea e Infeco

Osteomielite Aguda Osteomielite Crnica Artrite Sptica Abscesso e celulite P diabtico Prteses

Osteomielite
A osteomielite pode ser uma doena devastadora, com significativa morbidade, que inclui:
dor, fstulas crnicas, perda de funo, amputao e morte.

Osteomielite
Mtodos diagnsticos:

V. hemossedimentao, protena C reativa, leucograma.

Radiografia simples: procedimento de imagem inicial, baixa sensibilidade. Cintilografia ssea: elimina o problema da baixa sensibilidade do Rx e eleva a especificidade.

Cintilografia ssea Trifsica

Classicamente, ocorre aumento do fluxo sangneo, da

radiatividade nas imagens de equilbrio e da captao do

radiofrmaco nas imagens tardias. A sensibilidade e a especificidade aproximam-se de 95% quando o RX normal. As alteraes ocorrem semanas antes das alteraes radiogrficas e at mesmo antes dos sintomas clnicos.

Caso Clnico

Criana de 11 anos, sexo masculino, com febre

e dor progressiva no joelho direito h 9 dias. As

radiografias do joelho direito foram normais.

Osteomielite aguda
Implante Direto

Osteomielite Multifocal
Imunodeficientes, drogaditos, recm-nascidos prematuros.

Cintilografia ssea:
Outros Exemplos de

Padres de Imagem

Necrose Avascular

Metstases sseas

DOENA DE PAGET

LESES FRIAS DE CA BRNQUICO

OSTEOSARCOMA EM CRIANA

CINTILOGRAFIA PULMONAR

CINTILOGRAFIA PULMONAR
PERFUSIONAL (MAA Tc 99m) arterolas pr-capilares (0,1%) 10 a 90 m

VENTILATRIA (DTPA Tc 99m)

ALVOLO PULMONAR

CINTILOGRAFIA PULMONAR

CINTILOGRAFIA PULMONAR

3- Nefro-Urologia

Medicina Nuclear em Nefro-Urologia

INDICAES

Obstruo do Trato Urinrio Infeco Renal Hipertenso Renovascular Transplante Renal Refluxo Vsico-Ureteral Glndulas Adrenais Doenas do Escroto

Radiofrmacos para Estudos Renais

DTPA-99mTc

EDTA-51Cr

filtrao glomerular

Hippuran-131I Hippuran-123I MAG3-99mTc DMSA-99mTc

secreo tubular

fixao nos tbulos

Glucoheptonato-99mTc

misto

Radiofrmacos Glomerulares
DTPA-99mTc
(cido dietileno-triamino-pentaactico)
imagens da funo glomerular
excelente correlao com o clearance de inulina composto de duas fases: angiogrfica e funcional

Estudo Renal Dinmico

FASE ANGIOGRFICA

Estudo Renal Dinmico

ESTUDO DINMICO RENOGRAMA
radioatividade em cada rim
1min 2 min 3 min 4 min

6 min

8 min

10 min

12 min

15 min

18 min

21 min

24 min

tempo
30 min
mico controle

Hipertenso Renovascular

Estudo Renal Dinmico Basal

Aps Captopril

Fisiopatologia da Hipertenso Renovascular

Basal

Captopril

Doenas Obstrutivas X No Obstrutivas

Renograma Diurtico
1- Imagens seqenciais por 20 a 30 minutos
2- Furosemida: 0,5 a 1 mg/Kg , at 40 mg 3- Imagens seqenciais por mais 15 a 20 minutos

R.A.M., 11/10/96, 6m

Fase Funcional

Aps Diurtico

R.A.M., 09/08/96, 6m

DMSA-99mTc

DMSA-99mTc

DMSA-99mTc

4- Cintilografia de Perfuso Miocrdica

Cintilografia de Perfuso Miocrdica

Diagnstico de coronariopatia Avaliao Prognstica Estratificao de Risco Avaliao da Terapia

Anlise da Funo Ventricular

Radiofrmacos
Sestamibi-99mTc

Tlio-201

O acmulo na clula miocrdica reflete o fluxo sangneo regional. Entra na clula atravs de difuso passiva.

O acmulo reflete o fluxo regional e a integridade da membrana celular. Entra na clula por transporte ativo. Injeo nica no pico do stress.

Injeo no repouso e no pico do stress.

Cintilografia de Perfuso Miocrdica Princpio (1)

A captao miocrdica de tlio-201 ou de sestamibi-99mTc proporcional ao fluxo coronariano.

Reserva coronariana: 4x a 6x o fluxo sangneo basal. Exerccio ou dipiridamol: aumentam em mais de 4x o fluxo basal.

Cintilografia de Perfuso Miocrdica Princpio (2)

O mtodo mostra a diferena no aumento do fluxo coronariano durante o stress.
Detecta a perda de reserva coronariana. No preciso ocorrer isquemia. Isso explica explica a hipocaptao induzida por stress sem alterao do ECG e sem dor precordial.

Cintilografia de Perfuso Miocrdica

Correlao Antomo-Funcional
eixo curto

longo vertical

longo horizontal

Cintilografia de Perfuso Miocrdica

stress
repouso

Estudo Normal

stress repouso

stress repouso

Cintilografia de Perfuso Miocrdica

Hipoperfuso Transitria (Isquemia)
stress stress

repouso

repouso

Cintilografia de Perfuso Miocrdica

Hipoperfuso Persistente (Cicatriz, Miocrdio Hibernante)
stress stress stress

repouso

repouso

repouso

Cintilografia de Perfuso Miocrdica

Estudo Normal:
Risco anual de eventos cardacos inferior a 1% (semelhante ao da populao geral).

Brown KA: Circulation, 1991. Brown KA: J Nucl Cardiol, 1996. Pamelia FX: Am J Cardiol, 1985. Wahl JM: Arch Intern Med, 1985.

Cintilografia de Perfuso Miocrdica

Cintilografia Normal com Cateterismo Positivo:

Cintilografia do Miocrdio: Avaliao Prognstica

Quanto maior a gravidade e extenso do defeito perfusional, maior o risco de morte cardiovascular.

Taxas anuais de Infarto No Fatal e Morte por Infarto de acordo com as alteraes Cintilogrficas
Alterao acentuada Alterao moderada Alterao discreta 0,5 0,3 4,2 2,9 2,9 2,3 2.7 0,8

Normal

0.0

Taxa anual de eventos (%)

5.0

Cintilografia de Perfuso Miocrdica Avaliao da Funo Ventricular

Atravs da sincronizao das imagens com o eletrocardiograma, pode-se estudar a motilidade das paredes, o espessamento sistlico e quantificar a frao de ejeo do ventrculo esquerdo, oferecendo incremento especificidade do estudo perfusional. J Am Coll Cardiol 1997; 30:1687-92

Cintilografia de Perfuso Miocrdica Anlise da Funo

1 23 45 6 7 8

Cintilografia de Perfuso Miocrdica Avaliao da Funo Ventricular

THE END

5- Tratamento do Cncer da Tireide

Iodeto decaimento e T = 8,04 dias

131I

Energias - 364 keV (82%), 637 keV (6,8%) Produo - fisso 235U ou reator

130Te

131Te

131I

Tireide
Fisiologia
Iodeto clulas foliculares
oxidao incorporao tirosina (MIT, DIT) ligao tireoglobulina acoplamento
Tetraiodotironina
Triiodotironina

Regulao neuroendcrina - TRH e TSH

TUMORES MALIGNOS DA TIREIDE

80% carcinoma diferenciado 15% carcinoma indiferenciado

5% carcinoma medular

Carcinoma diferenciado de tireide

Papilfero - metstases linfonodos loco-regionais e pulmes Folicular - metstases via
- sntese e liberao de tireoglobulina - captao e organificao do iodo

hematognica para ossos

RADIODOTERAPIA NAS METSTASES

Dose Fixa
- Varivel com a localizao:
100 a 150 mCi: restos 150 a 175 mCi: linfonodos regionais 200 mCi: leses extra-cervicais

300 mCi: metstases sseas

Beierwaltes et al., J Nucl Med, 1982

MEDICINA NUCLEAR

PCI Iodeto-131I

PCI iodeto-131I - controle

RADIODOTERAPIA NAS METSTASES Eficcia

Tumores Invasivos, Irressecveis - aumento da sobrevida.
Smithers, 1969

Metstases cervicais - diminuio da recorrncia.

Mazzaferri, 1977

Metstases a distncia - aumento da sobrevida.

Beierwaltes, 1982

Sexo feminino, 58 anos, tireoidectomizada h 9 anos por Ca papilfero. Dose acumulada de iodo-131: 2385 mCi.

Rx

Iodo-131 (375 mCi)

30/06/99

07/07/99

I.H.B.- 394141

MSKCC

RADIODOTERAPIA NAS METSTASES Complicaes Mais Comuns

Sialoadenite

Diminuio funcional transitria da

medula ssea

6- Tomografia por Emisso de Psitrons

MEDICINA NUCLEAR CONVENCIONAL

Emissores de radiao gama: fton nico - SPECT Tecncio-99m Glio-67 ndio-111
= 140 KeV

99mTc

PRINCPIO DA TOMOGRAFIA POR EMISSO DE PSITRONS

emissor psitron

= 511 KeV

= 511 KeV

- eltron
do ambiente

EMISSORES PSITRONS IMPORTANTES

T1/2 (minutos) Flor-18 Carbono-11 Nitrognio-13 110 20 10

Oxignio-15
Rubdio-82

2
1,25

CCLOTRON

PET - NEUROLOGIA
CO2-15O perfuso H2O-15O metionina-11C metabolismo O2-15O FDG-18F fluoro-L-DOPA-18F 11C carfentanilneurotransmissores diazepam- 11C

PET - CARDIOLOGIA
perfuso
NH3-13N 82Rb H2O-15O palmitato-11C acetato-11C FDG-18F fluorodopamina-18F hidroxiefedrina- 11C

metabolismo inervao

PET - ONCOLOGIA
FDG-18F metionina-11C

timidina-11C
-estradiol- 18F

fluorouracil-18F
H2O-15O

Glicose e

18 FDG- F

Glicose
Oxignio

[F-18] flor-2-deoxi-D-glicose
Carbono Flor

Capilar

Clula Tumoral

Hexoquinase
Glicognio
18FDG 18FDG

18FDG-6-P

Gliclise

Glicose-6fosfatase
Protena transportadora de glicose

Imagens de FDG-18F
CMARAS DE CINTILAO HBRIDAS

Colimadores de ultra-alta energia

Imagens de coincidncia TOMGRAFOS POR EMISSO DE PSITRONS Simples

PET/CT

Imagens de FDG-18F em Cmaras de Cintilao

Colimadores de Ultra-Alta Energia

Imagens de FDG-18F em Cmaras de Cintilao

Imagens de Coincidncia

Imagens de FDG-18F - PET

Imagens de FDG-18F em Cmaras de Cintilao

Imagens de Coincidncia - Caso Clnico

Paciente do sexo feminino, 58 anos, submetida a mastectomia radical direita em 1997, seguida de QT e RT. Evoluiu com todos os exames normais at abril de 2002. Em 02 de abril de 2002 realizou cintilografia ssea que mostrou leses suspeitas em T2 e crnio, inexistentes nos estudos anteriores .

01/06/01

02/04/02

Imagens de FDG-18F em Cmaras de Cintilao

Imagens de Coincidncia - Caso Clnico

Imagens de FDG-18F em Cmaras de Cintilao

Imagens de Coincidncia - Caso Clnico

Paciente do sexo feminino, 41 anos, operada por adenocarcinoma de sigmide em novembro de 2001. Evoluiu com elevao dos nveis de CEA. TC recente mostrou ndulo heptico.

Imagens de FDG-18F em Cmaras de Cintilao

Imagens de Coincidncia - Caso Clnico

PET / CT

CT
Paciente feminina, 28 anos.

PET

PET/CT

Cncer de clo de tero diagnosticado em 17/03/03, em tratamento quimioterpico. PET mostrou duas leses: uma adjacente ao plo superior do rim direito e outra plvica direita (setas). A fuso PET/CT mostrou metstases na supra-renal direita e ala intestinal direita.