Choque

Choque

Perfuso arterial e aporte oxignio insuficiente para necessidades metablicas dos tecidos.
Oferta de oxignio aos tecidos depende de: DC , Sat Hb e microcirculao perifrica. A resposta fisiolgica mediada: Sistema neuroendcrino: CA, renina, ADH, glucagon , cortisol e GH. : Responsveis por manifestaes clnicas: Taquicardia, oligria, agitao, resistncia insulina. Tratamento visa as manifestaes e as causas.

Classificao de mecanismo de choque.

Choque hipovolmico. Choque cardiognico.

Choque obstrutivo.
Choque distributivo.

Classificao
Choque hipovolmico: diminuio do volume
intravascular. Vasoconstrio compensatria. Perdas >15% do volume circulante

Choque cardiognico: ritmo, bomba, valvas,

ruptura.

Choque Obstrutivo: Pneumotrax hipertensivo,

doena pericrdica, doena vascular pulmonar, tumores cardacos.

Choque Distributivo: Reduo da resistncia

vascular sistmica: choque sptico / choque neurognico

Fisiopatologia
PAM = DC X RVS RVS: rgos e tecidos so reguladores DC: fc,contratilidade miocrdica, pr e ps carga
DC = DS x FC Comprometimento DC: queda PA -> est barorreceptores -> SNS e medula adrenal - > aum. DC e RSV

Parmetros PVC = presso venosa central PCP = presso capilar pulmonar

PAP = presso arterial pulmonar

Fisiopatologia
Choque sptico: vasodilatao sistmica , aumento da permeabilidade do endotlio e obstruo de capilares + outras perdas. Disfuno sistlica, mas DC aumentado Alteraes metablicas -> lactato.

 O2 fosforilao oxidativa Ciclo Krebs sem Acetil CoA apenas glicolise e piruvato acumula no plasma e convertido a lactato.- 2ATPs c ltico p/ plasma

Hormnios
isquemia e inflamao glucagon

Corticide e adrenalina Renina- AngiotensinaAldosterona

Hipeglicemia, hipocalemia,vasoconstrio , reteno de sal e gua

Inflamao
DMOS leucocitose , ins medular
CIVD

Inflamao
Atrao de neutrfilos e moncitos. Citocinas TNF-alfa-> leuccitos,citocinas, oxido ntrico sintetase, depressor miocrdico Radicais livres-> neutrfilos Ativao plaquetas e sist coagulao. Morte celular : entrada lquido e Ca++, peroxidao
dos fosfolipidios, lisossomas se rompem.

Choque Anafiltico
Hiperdinmico ( DC e RVS ) Hipersensibilidade tipo I - IgE Mastcitos: histamina, leucotrienos HEV ,Epinefrina , corticides e antihistamnicos.

Choque Neurognico
AVEs,

TCEs, TRMs Vasoplegia desenervao vascular

Outros
Adrenal,

tireotxico,hipofisrio , intoxicao por drogas

Diagnstico de Choque

Exame Fsico: fscies, neurolgico, pulso, auscuta, SV: FC > 100 PAs < 90 por mais 20min FR:>22 Dbito urinrio:< 30 ml/h Lab: BE< -5mEq/L ou lactato> 4mM AG= Na+ ( Cl- + HCO3-) > 15

CLASSE I CLASSE II Perda (ml) Perda (%) FC At 750 At 15 <100

CLASSE III

CLASSE IV >2000 >40 >140

7501500 1500-2000 15-30 30-40 >100 >120

PA Pr. Pulso FR Diurese (ml/h) SNC

Normal
Normal ou aumentada

Normal Diminuda Diminuda Diminuda Diminuda Diminuda 20-30 20-30 30-40 5-15 >35
Desprezve l

14-20 >30

Lev. Mod. Ansioso, Confuso, Ansioso Ansioso Confuso Letrgico Reposio Cristalide Cristalide Cristalide Cristalide Volmica e Sangue e Sangue 3 para 1

Tratamento do Choque
Objetivos:

Hemodinmico: PAM 60-90mmHg PCP:15-18 PVC: 8 -12 DC 2-4 l/min/m2 Transporte de O2: Hb > 10 g/dl SatO2> 92% SatO2 v>70% Funo dos rgos: Lactato srico < 2,2 Dbito urinrio > 30-40 ml/h ( 0,5 ml/Kg/h) bom nvel de conscincia, lucidez , melhora da fo renal e heptica

Tratamento
Inicial: suporte de vida: Manuteno de via areas, oxignio, ressuscitao cardiopulmonar, acesso intravenosos e ressuscitao fluidos. Monitorizao cardaca , oxmetro, mascara O2. Histria e exame fsico completos. Laboratrio , SV e diurese. Excluir causas imediatamente reversveis como tamponamento e pneumotrax hipertensivo.

 Exames laboratoriais. Manter diurese > 0,5 mL/Kg/h, 5 < PVC < 12 PAM 65-90 mmHg e DC 2-4 L/min/m2 Sat O2 v >70%. DC< 2L/min/m2 RVS baixa no inicio da de sepse e choque neurognico e alto em choque hipovolmico e cardiognico

Reposio de volume
Choque hipovolmico tratado com ressuscitao de volume. Inicia-se com 2 L de cristalide em bolus e mais perdas estimadas, urina, PVC. Fluido apropriado controverso. Transfuso: choque hemorrgico. Cada unidade de sangue: 3% elevao do Ht. Plasma fresco e Plq: p provas de coagulao anormais , Plq < 10000.ou transfuso de > 6 U Hc

Resposta Rpida Sinais Vitais Perda Estimada

Retorna ao normal Mnima (10 20%) Baixa

Resposta Transitria
Melhora transitria Moderada e persistente (20 40%) Alta

Sem Resposta
Continuam Anormais Grave (>40%) Alta

Necessidade de mais cristalide Necessidade de Sangue Sangue

Cirurgia

Baixa Tipado/Prova Cruzada Possvel

Moderada ou Alta Tipo especfico Provvel

Imediata Liberado por emergncia OMuito Provvel

 Tratar a causa bsica (infeco, hemorragia) Preparar para transporte p/ UTI. Vias areas, oxignio, ventilao. AVP gelco calibroso. Reposio rpida de volume: 50-60 ml Kg em 2 horas: SF ou RL at boa diurese e perfuso perifrica.Choque sptico: 2000 ml 10-30 min. Reavaliaes a cada pelo menos 15 min Cuidado : idosos, sinais congesto pulmonar/sistmica, SARA, PVC subir acima 15cm H2O.

 Colides: albumina 20%, dextran Sangue Total/ concentrado Hc: Estimativa de perda ATLS: 80 ml / Kg, reposio 1:3 20-30 min. Cada U Sg Ht em 3%

Medicamentos
Clcio inico Bicarbonato de Sdio Vasopressores: Dopamina, dobutamina, diurticos, trombolticos, morfina, nitroglicerina,antiarritmicos. Epinefrina, NE, ADH ADH:vasoconstrio perifrica, diminuio do dbito cardaco e vasodilatao coronria, cerebral e pulmonar.