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Branco)
da patologia
actividade leso
Diagnstico
da repercusso
funcional socio-econmica ... ....
________________________ Reumatologia FCM/UNL| HEM, SA
Objectivos do tratamento
Eliminar ou reduzir o impacto
biolgico funcional psicolgico social ...........
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Meios teraputicos
Farmacolgicos No farmacolgicos
Meios teraputicos
Farmacolgicos (1)
Analgsicos Opiides No opiides Anti-inflamatrios Esterides No esterides Clssicos Especficos da Cox-2 Colchicina Relaxantes musculares
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ANALGSICOS NARCTICOS
Mecanismo de Aco: simulam a aco sinptica das endorfinas
Frmacos: Dextropropoxifeno associado ao paracetamol; comprimidos, ampolas (qd) Tramadol comp., ampolas, gotas, suposit. (tid) Dihidrocodena comp.(bid) Indicaes: dor crnica moderada / grave: metstases sseas,
lombalgias e radiculalgias lomb. e cbq. crnicas, OA avanada, fracturas OP ________________________
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Paracetamol
Mecanismo de Aco: desconhecido; sntese Pg, aco hipotalmica, excitabilidade do SNC e SN perifrico Actividade: analgesia ligeira / moderada; antipirtico
Efeitos adversos: bem tolerado; alteraes gastrintestinais, rashes; leuco e trombocitopenia; hepatite txica toxicidade crnica; necrose tubular aguda, papilite necrosante (fenacetina) Dosagem: 1 4 g / dia (qid) ; comp., eferv. Indicaes: OA, lombalgias, adjuvante nas artropatias inflamatrias (se intolerncia aos AINEs) ________________________
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Dipirona (Metamizol)
Actividade: eficcia analgsica superior ao paracetamol Efeitos adversos: rashes; hipotenso, choque (uso e.v.)
Clonixina
Efeitos adversos: semelhantes aos AINEs ?
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CORTICOSTERIDES
ACTIVIDADE :
INCONVENIENTES :
Mecanismos de Aco
Lipocortinas (antifosfolipase A2) Pg Lt
Histamina e cininas Vasodilatao e permeabilidade vascular Inib. da migrao dos leucocitos Citocinas Estabilizao da membrana lisossmica Inibio de fibroblastos, sntese colagneo
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FRMACOS
Corticide
Aco Curta (8-12h)
Potncia Corticide
Pot. Mineralocorticide
Hidrocortisona
Aco Intermdia (12-36h)
4 4 5 5 3
25 30-40
0,25 0,25
Betametasona Dexametasona
Corticoterapia Sistmica
Indicaes : AR, LES, Polimiosite, PAN, ACG, outras Vasculites
PMR Artrite Psorisica (certas formas) Artrites microcristalinas (se intolerncia aos AINEs) Algoneurodistrofia (certas fases)
Corticoterapia Local
Indicaes : Sinovites ( excluir Infeco ! ) articulao fora de fase
Sinovectomia Qumica hexacetonido de triancinolona
Reumatismos abarticulares
Radiculalgias lombares (inj. epi ou intradural) Sndromes canaliculares
Cutneos:
Hiperglicmia / resistncia Insulina Inibio da sntese proteica Desequilbrio hidro-electroltico Atraso do crescimento
Musculo-esquelticos:
Miopatia Osteoporose (prevenida com Ca e Vit D) Osteonecrose Rotura de tendes
Gastrintestinais:
(1971 - 1991)
Corticosterides
cido Araquidnico
COx
AINEs
Citoproteco Gstrica
PGE2/PGI2
PGE2/PGI2
TXA2/PGI2
Hemostase
PGE2
HCI
Lumen Gstric o pH 2
pH 7
Gradiente de pH
Secreo de Bicarbonato Fluxo Sanguneo da Mucosa
AINEs
lceras GI Hemorragia e Perfurao
Leses da mucosa: 50 a 75% lceras Gstricas e Duodenais : 10 a 30% Complicaes de lcera: 2 a 4 % / ano ________________________ RR 5,2 para complicao GI requerendo hospitalizao Reumatologia
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Benefcios potenciais
Constitucional
COx 1
cido Araquidnico
Induzvel
COx 2
AINEs clssicos
lcera pptica
ANTI-INFLAMATRIOS NO ESTERIDES
Iniciar em dose baixa (analgsica)
Aumentar a dose se ineficaz Nunca associar AINE, excepto baixas doses de AAS Quando obtido o controlo dos sintomas, tentar reduzir a dose, substituir por analgsico, usar apenas quando necessrio (em SOS) Uso tpico
Dependentes do doente
Variao individual Doena Ritmo dirio dos sintomas Idade Doenas associadas Uso de outros frmacos
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Experincia do Mdico
COLCHICINA
Mecanismo de Aco:
Inibio da diapedese leucocitria Inibio da formao dos microtbulos celulares
(ligao tubulina)
Actividade:
Potente anti-inflamatrio, especfico das artropatias microcristalinas
COLCHICINA
Indicaes:
Crise aguda de gota rica e outras art. microcristalinas
Recorrncias do S. de Behet
Aftose oral do S. De Behet Esclerodermia ?
COLCHICINA
Efeitos Adversos:
Nuseas, vmitos, diarreia, dor abdominal
Miopatia
Hepatite txica Alopecia
COLCHICINA
Posologia: Artropatias microcristalinas
Crises Agudas 1 mg 3x / dia no 1 dia 1 mg 2 x / dia nos 2 e 3 dias 1 mg / dia nos dias seguintes Preveno 0,5 a 1 mg/dia durante 3 a 6 meses ( > se gota tofcea )
RELAXANTES MUSCULARES
Efeito Central: orfenadrina, ciclobenzaprina, tinazidina, diazepam
Efeitos adversos: sedao Indicaes: lumbago, lomboradiculalgias, CBQ, fibromialgia
Meios teraputicos
Farmacolgicos (2)
Modificadores da doena Imunossupressores Tratamentos biolgicos Hipouricemiantes Frmacos com efeito sobre o metabolismo sseo Teraputica peri e intra-articular Outros
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Caractersticas Comuns
Atraso do efeito clnico (1-6 meses) Efeito dose-dependente Eficcia inconstante Efeito adversos Aco suspensiva Perda de eficcia com o tempo
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Indicaes:
AR, SpA, ACJ Perodo de Latncia: 1-2 meses
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enzimas, fibrose/cirrose
SNC: zumbidos, vertigens, cefaleias, neuropatia, psicose Pulmonar: Pneumonite de hipersensibilidade (2-6%) Amenorreia, azoospermia
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2-3 meses
Insuf. Renal
HTA no controlada Hipersensibilidade
Infeco no controlada
Antecedentes malignidade Interaces Medicamentosas: Poupadores de potssio, Inibidores dos canais de clcio Macrlitos, Antifngicos ACO, Citotxicos
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50-150 mg/d PO
Indicaes: AR, LES, PM/DM, S.Behet,S. Reiter, AP
Perodo de Latncia:
2-3 meses
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Citopnias
Toxicidade Heptica Infeces
Indicaes:
AR, esclerose sistmica, vasculites necrosantes Toxicidade:
Infertilidade
Cistite hemorrgica, fibrose vesical Linfoma, cancro da bexiga
Infeco
GI
Anticorpo monoclonal
Receptor solvel Ausncia de sinal
Antagonista do receptor
Ausncia de sinal
Citocina anti-inflamatria
Supresso de citocinas inflamatrias
Adaptado com autorizao de Choy EHS, Panayi GS. N Engl J Med. 2001;344:907916. ________________________ Copyright 2001 Massachusetts Medical Society. Todos os direitos reservados. Reumatologia
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Purinas
GOTA
Hipoxantina
Xantina
c rico
Xantina Oxidase
Excreo Alimentar
Microtofos
Excreo Urinria
Fagocitose Inibido Inflamao por ________________________ Aguda Reumatologia AINEs Artrite FCM/UNL| HEM, SA
Hipo-urecemiantes - ALOPURINOL
Mecanismo de Aco: inibio da xantina -oxidase Indicaes:
uricria > 700 mg/dia urolitase gota tofcea gota secundria deficincias de HGPRT
Dosagem:
100 a 300 mg qd
Meios teraputicos
No farmacolgicos
Educao e informao Dietas Teraputica fsica e reabilitao Exerccio fsico Cirurgia Apoio psicolgico Apoio social Outros
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Artrite reumatide
Informao e educao AINE
Eventualmente Tratamento biolgico Imunossupresso Teraputica peri ou intra-articular Cirurgia ________________________ Apoio psicolgico e social Reumatologia
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Possibilidade de correco sem leso estrutural Limita a incapacidade funcional Teraputicas melhor estruturadas ________________________ Reumatologia Teraputicas melhor toleradas
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Progresso da Doena
Articulao do Joelho Normal AR em Fase Inicial
Neutrfilos Membrana sinovial hiperplsica Formao de capilares Sinoviocitos hipertrficos
Linfcitos T Linfcitos B
AR Estabelecida
Neutrfilos Clulas plasmticas Vilosidades sinoviais Angiognese extensiva
Adaptado com autorizao de Choy EHS, Panayi GS. N Engl J Med. 2001;344:907916. Copyright 2001 Massachusetts Medical Society. Todos os direitos reservados.
Eventualmente
Imunossupresso Antiagregao plaquetria / anticoagulao
Osteoartrose
Informao e educao Dieta hipocalrica Analgsicos AINE Modificador da doena Teraputica fsica e de reabilitao
Eventualmente
Teraputica peri ou intra-articular Cirurgia
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Tratamento da Osteoartrose
Educao, aconselhamento, estimulao da confiana Controlo de peso Ensino de exerccios para manter a mobilidade articular e a fora muscular Ensino de medidas de proteco articular Avaliao da funo/incapacidade Avaliao da biomecnica Adaptao do calado Auxiliares de marcha e AVD Analgsicos AINEs por perodos curtos Outros frmacos Fisioterapia, Crenoterapia Corticosteroides intra-articulares Artroclise Sinovectomia qumica
TODOS
MAIORIA
POUCOS
Cirurgia
Sulfato de glucosamina
Sulfato de condroitina
Diacerena Hialuronanos Extractos de abacate e soja
Regulaco do NF-B
IL-1
COX-2, iNOS IL-1, TNF, IL-6, MCP-1 VCAM-1, ICAM-1 E-Selectina MMPs
JNK p38
IB kinase
NF-B
p65
degradao
p50
I-B
I-B
Citoplasma
Sulfato de Glucosamina
p65
p50
Ncleo
transcripo
mRNA
Adaptado de HerreroBeaumont,2003
AINE
+PPI +Misoprostol
Inibidores COx-2
Osteoporose
Informao e educao Aco sobre os OC: bifosfonatos, calcitonina, estrognios, SERM Aco sobre os OB: teriparatide (PTH), estrncio,
anabolizantes(?)
Clcio e vitamina D Exerccio fsico
Protectores trocantricos
Dorsolombostatos Cirurgia
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Actividade Fsica
Fomentar prtica Exerccio/desportos com impacto em crianas e adolescentes Exerccios com carga/impacto em adultos ao longo da vida
Risco Cardiovascular
Sintomas Peri-Menopusicos
Risco de cancro
Osteoporose
Bifosfonatos Raloxifeno
THS
0 0 55 1010 15
15
Teriparatida 20
20
2525
30 30
No
Quedas recorrentes
Queda nica
Sem interveno
Avaliao equilbrio/postura
Frmacos Viso/audio Equilbrio/postura Ex. Membros inferiores Exame neurolgico Ex. cardiovascular
Sem alterao
Interveno apropriada
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Gota rica
AINE
Alopurinol Corticides intrarticulares Cirurgia
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Fibromialgia
Informao e educao
Analgsicos Relaxantes musculares Antidepressivos Ansiolticos Apoio psicolgico / psiquitrico Exerccio fsico
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Lombalgia
Informao e educao
No prescrever incapacidade Repouso de curta durao (se necessrio) Analgsicos AINE Relaxantes musculares Exerccio fsico Teraputica fsica e reabilitao Apoio psicolgico
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Lombalgia recente
Intensidade moderada s/outros sinais ou ciatalgia Ex. Geral (mama, prstata) simples ex. neurolgico (m.inferior, Babinski) Exame da ndega, crista ilaca, Lasgue, S-I, IAP Grande intensidade, incio brutal, recidiva, impotncia, ritmo inflamat., talalgias, claud. intermit., citica Trat. Mdico + repouso Rx, VS,calcemia hemograma,
Ineficcia ou recidiva
Cura
Lombalgias mecnicas: AINE, Repouso, Infilt., cinesiterapia ________________________ Lombalgias sintomticas: Reumatologia tratamento da causa FCM/UNL| HEM, SA