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FCM/UNL Medicina I (Prof Maria Joo Marques Gomes) Reumatologia (Prof. Jaime C.

Branco)

Tratamento das Doenas Reumticas


Rui Andr Santos

da patologia
actividade leso

Diagnstico

da repercusso
funcional socio-econmica ... ....
________________________ Reumatologia FCM/UNL| HEM, SA

Objectivos do tratamento
Eliminar ou reduzir o impacto
biolgico funcional psicolgico social ...........
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Meios teraputicos
Farmacolgicos No farmacolgicos

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Meios teraputicos
Farmacolgicos (1)
Analgsicos Opiides No opiides Anti-inflamatrios Esterides No esterides Clssicos Especficos da Cox-2 Colchicina Relaxantes musculares
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ANALGSICOS NARCTICOS
Mecanismo de Aco: simulam a aco sinptica das endorfinas

Actividade: potentes analgsicos, uso limitado pelos efeitos adversos


Efeitos adversos: nuseas e vmitos; obstipao
sedao, depresso respiratria; miose, hipotenso tolerncia, dependncia

Frmacos: Dextropropoxifeno associado ao paracetamol; comprimidos, ampolas (qd) Tramadol comp., ampolas, gotas, suposit. (tid) Dihidrocodena comp.(bid) Indicaes: dor crnica moderada / grave: metstases sseas,
lombalgias e radiculalgias lomb. e cbq. crnicas, OA avanada, fracturas OP ________________________
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ANALGSICOS NO NARCTICOS DE EFEITO PERIFRICO

Paracetamol
Mecanismo de Aco: desconhecido; sntese Pg, aco hipotalmica, excitabilidade do SNC e SN perifrico Actividade: analgesia ligeira / moderada; antipirtico

Efeitos adversos: bem tolerado; alteraes gastrintestinais, rashes; leuco e trombocitopenia; hepatite txica toxicidade crnica; necrose tubular aguda, papilite necrosante (fenacetina) Dosagem: 1 4 g / dia (qid) ; comp., eferv. Indicaes: OA, lombalgias, adjuvante nas artropatias inflamatrias (se intolerncia aos AINEs) ________________________
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ANALGSICOS NO NARCTICOS DE EFEITO PERIFRICO

Dipirona (Metamizol)
Actividade: eficcia analgsica superior ao paracetamol Efeitos adversos: rashes; hipotenso, choque (uso e.v.)

Clonixina
Efeitos adversos: semelhantes aos AINEs ?
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CORTICOSTERIDES

ACTIVIDADE :

Potente aco anti-inflamatria Diminui a rigidez Apenas efeito sintomtico ?

INCONVENIENTES :

Dificuldade na descontinuao Toxidade grande e cumulativa


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Mecanismos de Aco
Lipocortinas (antifosfolipase A2) Pg Lt
Histamina e cininas Vasodilatao e permeabilidade vascular Inib. da migrao dos leucocitos Citocinas Estabilizao da membrana lisossmica Inibio de fibroblastos, sntese colagneo
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FRMACOS
Corticide
Aco Curta (8-12h)

Potncia Corticide

Pot. Mineralocorticide

Hidrocortisona
Aco Intermdia (12-36h)

Prednisona Prednisolona Metilprednisolona Triancinolona Deflazacort


Aco Prolongada

4 4 5 5 3
25 30-40

0,25 0,25

Betametasona Dexametasona

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Corticoterapia Sistmica
Indicaes : AR, LES, Polimiosite, PAN, ACG, outras Vasculites
PMR Artrite Psorisica (certas formas) Artrites microcristalinas (se intolerncia aos AINEs) Algoneurodistrofia (certas fases)

Administrao : Repartio da dose aumenta a potncia


Dias alternados diminui a toxicidade Pulsoterapia em situaes graves Procurar a dose mnima eficaz (sintomas, VS)

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Corticoterapia Local
Indicaes : Sinovites ( excluir Infeco ! ) articulao fora de fase
Sinovectomia Qumica hexacetonido de triancinolona

Reumatismos abarticulares
Radiculalgias lombares (inj. epi ou intradural) Sndromes canaliculares

ATENO! Efeitos adversos sistmicos se muito repetidas


(evitar repetir com intervalos < 6 semanas e > 2-3 x / ano) Regras de asspsia Efeitos adversos: artrite microcristalina; infeco;; atrofia cutnea; despigmentao; rotura tendinosa; instabilidade articular ________________________
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EFEITOS ADVERSOS DOS CORTICOSTERIDES Oftlmicos: SNC:


Catarata Glaucoma Aumento do apetite Euforia Depresso Psicose Hipertenso intracraniana Acne Estrias Alopcia Equimoses, Prpura Atrofia

Cutneos:

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EFEITOS ADVERSOS DOS CORTICOSTERIDES Metablicos: Obesidade

Hiperglicmia / resistncia Insulina Inibio da sntese proteica Desequilbrio hidro-electroltico Atraso do crescimento

Musculo-esquelticos:
Miopatia Osteoporose (prevenida com Ca e Vit D) Osteonecrose Rotura de tendes

Gastrintestinais:

lcera pptica Pancreatite

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Mecanismo de Aco dos AINEs


Fosfolpidos da Membrana
Fosfolipase A2

(1971 - 1991)

Corticosterides

cido Araquidnico

COx
AINEs

Citoproteco Gstrica

PGE2/PGI2

Fluxo Sanguneo Renal

PGE2/PGI2

TXA2/PGI2
Hemostase

________________________ Inflamao Reumatologia FCM/UNL| HEM, SA

PGE2

Mecanismos Protectores da Mucosa Gstrica


cido e pepsina HCI Camada de Muco Epitlio Gstrico Cripta Gstrica
HCO3

HCI

Lumen Gstric o pH 2

HCO3 HCO3 - HCO3 -

Efeitos das Prostaglandinas


Espessura da camada de muco

pH 7

Gradiente de pH
Secreo de Bicarbonato Fluxo Sanguneo da Mucosa

Adaptado de Collins, 1990 ________________________ Reumatologia FCM/UNL| HEM, SA

Gastropatia dos AINE Cox-1 da mucosa


( - )

AINEs
lceras GI Hemorragia e Perfurao

PGE2 , PGI2 Proteco da mucosa

Leses da mucosa: 50 a 75% lceras Gstricas e Duodenais : 10 a 30% Complicaes de lcera: 2 a 4 % / ano ________________________ RR 5,2 para complicao GI requerendo hospitalizao Reumatologia
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AINEs : relao benefcio / risco

Gastrintestinal Heptica Renal Hidro-electroltica SNC Cutnea Interaces Riscos potenciais

Alvio da dor Reduo da inflamao Reduo da rigidez Qualidade de vida

Benefcios potenciais

Administrao concomitante de antagonistas

________________________ Reumatologia H2, misoprostol e IBP FCM/UNL| HEM, SA

Mecanismo de Aco dos AINEs - Novo Conceito


Fosfolpidos da Membrana
Corticosterides Endotoxinas Citocinas

Constitucional

COx 1

cido Araquidnico

Induzvel

COx 2

AINEs clssicos

Estmago: PGE2/PGI2 Rim: PGE2/PGI2 Plaquetas: TXA2 Endotlio PGI2

Inibidores COx 2 selectivos


Inflamao Macrfagos ________________________ Sinovicitos Reumatologia
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Eventos Adversos dos AINE

lcera pptica

Diminuio da clearance da creatinina HTA Reteno de fluidos Descompensao de ICC

Hemorragia Digestiva Alta


Perfurao

________________________ Acidentes cardiovasculares ? Reumatologia FCM/UNL| HEM, SA

ANTI-INFLAMATRIOS NO ESTERIDES
Iniciar em dose baixa (analgsica)
Aumentar a dose se ineficaz Nunca associar AINE, excepto baixas doses de AAS Quando obtido o controlo dos sintomas, tentar reduzir a dose, substituir por analgsico, usar apenas quando necessrio (em SOS) Uso tpico

Factores condicionantes na escolha de um AINE


Dependentes do frmaco
Eficcia Efeitos adversos Durao da aco Formulao Preo

Dependentes do doente
Variao individual Doena Ritmo dirio dos sintomas Idade Doenas associadas Uso de outros frmacos
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Experincia do Mdico

COLCHICINA
Mecanismo de Aco:
Inibio da diapedese leucocitria Inibio da formao dos microtbulos celulares
(ligao tubulina)

Inibio da diviso celular em metafase

Actividade:
Potente anti-inflamatrio, especfico das artropatias microcristalinas

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COLCHICINA
Indicaes:
Crise aguda de gota rica e outras art. microcristalinas

Preveno das crises de GU e outras art. microcristalinas

Recorrncias do S. de Behet
Aftose oral do S. De Behet Esclerodermia ?

Preveno da amiloidose da Febre Mediterrnica Familiar


Preveno de outras formas de amiloidose
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COLCHICINA
Efeitos Adversos:
Nuseas, vmitos, diarreia, dor abdominal

Anemia aplstica, trombocitopenia, leucopenia Coagulao Intravascular Disseminada

Miopatia
Hepatite txica Alopecia

Azospermia, amenorreia (reversveis)


Uso Endovenoso: flebite, necrose cutnea
________________________ Toxicidade Aguda: fatal em doses elevadas Reumatologia FCM/UNL| HEM, SA

COLCHICINA
Posologia: Artropatias microcristalinas
Crises Agudas 1 mg 3x / dia no 1 dia 1 mg 2 x / dia nos 2 e 3 dias 1 mg / dia nos dias seguintes Preveno 0,5 a 1 mg/dia durante 3 a 6 meses ( > se gota tofcea )

Outras Indicaes Intolerncia: uso endovenoso 2 mg lento, < 4 mg / dia


0,5 a 1 mg / dia

AINEs ________________________ Corticosterides (oral, intra-articular)Reumatologia


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RELAXANTES MUSCULARES
Efeito Central: orfenadrina, ciclobenzaprina, tinazidina, diazepam
Efeitos adversos: sedao Indicaes: lumbago, lomboradiculalgias, CBQ, fibromialgia

Efeito Perifrico: tioquilcosido


Eficcia ? Indicaes: OA, lombalgias, lumbago ?

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Meios teraputicos
Farmacolgicos (2)

Modificadores da doena Imunossupressores Tratamentos biolgicos Hipouricemiantes Frmacos com efeito sobre o metabolismo sseo Teraputica peri e intra-articular Outros
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Tratamentos Modificadores da Doena SMARDs - Symptom Modifying Anti-R heumatic Drug


vs DMARDs - Disease Modifying Anti-Rheumatic Drug
Melhoria da funo Diminuio da sinovite Diminuio ou preveno do dano articular

Tratamentos Modificadores da Doena

Caractersticas Comuns
Atraso do efeito clnico (1-6 meses) Efeito dose-dependente Eficcia inconstante Efeito adversos Aco suspensiva Perda de eficcia com o tempo
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Tratamentos Modificadores da Doena


Antipaldicos de Sntese
Mecanismo de Aco: Inibe os lisosomas Inibe a libertao de IL-1 Posologia: Hidroxicloroquina: 200-600 mg/d Cloroquina: 250-500 mg/d Indicaes: AR, LES, SS, ACJ, OA erosiva Tempo de Latncia: 2-4 meses

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Tratamentos Modificadores da Doena


Antipaldicos de Sntese
Toxicidade (rara): Muco-cutnea: prurido, urticria, estomatite GI: anorexia, nuseas, dor abdominal, diarreia SNC: zumbidos, vertigens, cefaleias, neuropatia, psicose Ocular: dificuldade de acomodao, fotofobia, depsitos na crnea, retinopatia Citopnias Miopatia Contra-indicaes:

Retinopatia Alergia aos derivados da cloroquina

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Tratamentos Modificadores da Doena


Sulfasalazina
Mecanismo de Aco: Inibe a angiognese Inibe a migrao dos PMN Posologia: 1gr 2-3 x/dia (comprimidos de revestimento entrico)

Indicaes:
AR, SpA, ACJ Perodo de Latncia: 1-2 meses
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Tratamentos Modificadores da Doena


Sulfasalazina
Toxicidade: GI: nuseas, vmitos, anorexia, dor abdominal, dispepsia Anemia hemoltica, neutropnia, trombocitopnia, aplasia medular (rara) SN: febre, cefaleias, vertigens Muco-cutnea: prurido, urticria, alopcia, sind. StevensJohnson Heptica: elevao enzimtica, hepatite aguda Pulmonar: fibrose pulmonar, infiltrados reversveis (eosinofilia) Insuf. Renal, Oligospermia frequente ________________________ R. hipersensibilidade Reumatologia
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Tratamentos Modificadores da Doena


Metotrexato
Mecanismo de Aco: Altera a sntese de DNA Reduz a quimiotaxia dos PMN Posologia: 7,5-30 mg PO, IM ou SC Indicaes: AR, SpA, ACJ, DII, CBP, sarcoidose, PM/DM, G. Wegener, ES Perodo de Latncia: 1-2 meses
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Tratamentos Modificadores da Doena


Metotrexato
Toxicidade: GI: nuseas, vmitos, diarreia, estomatite Neutropnia, trombocitopnia, anemia, macrocitose assintomtica, pancitopnia (raro) Erupes cutneas, lceras mucosas Toxicidade Heptica:

enzimas, fibrose/cirrose

SNC: zumbidos, vertigens, cefaleias, neuropatia, psicose Pulmonar: Pneumonite de hipersensibilidade (2-6%) Amenorreia, azoospermia
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Tratamentos Modificadores da Doena


Metotrexato
Contra-indicaes: Insuf. renal grave ou Insuf. Heptica Gravidez / Aleitamento Interaces Medicamentosas: Salicilatos Fenilbutazona Probenecid Trimetropim-sulfametoxazol Recomendaes: Evitar bebidas alcolicas Evitar auto-medicao Evitar medicamentos hepatotxicos
Associar c. Flico ou c. Folnico
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Tratamentos Modificadores da Doena


Ciclosporina A
Mecanismo de Aco: Bloqueio da sntese de IL-2 Posologia: 2,5-4,0 mg/Kg/d PO Indicaes: AR, AP, S.Behet, PM/DM, esclerodermia Perodo de Latncia:

2-3 meses

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Tratamentos Modificadores da Doena


Ciclosporina A
Toxicidade: Toxicidade Renal: insuf. renal, reteno hidrossalina, atrofia tubular, vasoconstrio da artria renal, fibrose renal HTA bilirrubinas e transaminases Hipertricose Hiperplasia gengival Alteraes gastro-intestinais Parestesias, tremores, cimbras, convulses Hiperkalimia, hiperuricmia, hiperlipidmia ________________________ Sind. linfoproliferativos Reumatologia
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Tratamentos Modificadores da Doena


Ciclosporina A
Contra-indicaes:

Insuf. Renal
HTA no controlada Hipersensibilidade

Infeco no controlada
Antecedentes malignidade Interaces Medicamentosas: Poupadores de potssio, Inibidores dos canais de clcio Macrlitos, Antifngicos ACO, Citotxicos
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Tratamentos Modificadores da Doena


Azatioprina
Mecanismo de Aco:

Interfere com a sntese de DNA


Inibe a proliferao de Linfcitos Posologia:

50-150 mg/d PO
Indicaes: AR, LES, PM/DM, S.Behet,S. Reiter, AP

Perodo de Latncia:
2-3 meses
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Tratamentos Modificadores da Doena


Azatioprina
Toxicidade:

Citopnias
Toxicidade Heptica Infeces

Doena linfoproliferativa (RR 2,2-8,7)


Interaces Medicamentosas:

Alopurinol (reduo da dose em 50-75%)


Ciclofosfamida (hepatotoxicidade)
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Tratamentos Modificadores da Doena


Ciclofosfamida
Oral ou Pulsos EV

Indicaes:
AR, esclerose sistmica, vasculites necrosantes Toxicidade:

Infertilidade
Cistite hemorrgica, fibrose vesical Linfoma, cancro da bexiga

Infeco
GI

Utilizar mesna para diminuir risco ________________________ de toxicidade


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Inibio das Citocinas


Interaco Normal Citocina inflamatria Neutralizao das Citocinas

Anticorpo monoclonal
Receptor solvel Ausncia de sinal

Receptor da citocina Sinal inflamatrio Bloqueio dos Receptores


Anticorpo monoclonal Activao das Vias Anti-inflamatrias

Antagonista do receptor
Ausncia de sinal

Citocina anti-inflamatria
Supresso de citocinas inflamatrias
Adaptado com autorizao de Choy EHS, Panayi GS. N Engl J Med. 2001;344:907916. ________________________ Copyright 2001 Massachusetts Medical Society. Todos os direitos reservados. Reumatologia

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Purinas

GOTA

Hipoxantina

Xantina
c rico

Inibido por ALOPURINOL

Xantina Oxidase

Aumentado por URICOSRICOS

Excreo Alimentar

Deposio Tecidual em Excesso Cristais de Urato

Microtofos

Excreo Urinria

Inibido por COLCHICINA

Fagocitose Inibido Inflamao por ________________________ Aguda Reumatologia AINEs Artrite FCM/UNL| HEM, SA

Hipo-urecemiantes - ALOPURINOL
Mecanismo de Aco: inibio da xantina -oxidase Indicaes:
uricria > 700 mg/dia urolitase gota tofcea gota secundria deficincias de HGPRT

Dosagem:

100 a 300 mg qd

Efeitos adversos: (< 5% )


Toxidermia Febre, rash, alt. PF Heptica, Alt. PF Renal ________________________ Reumatologia > nveis sricos de azatioprina, ciclofosfamida
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Meios teraputicos
No farmacolgicos
Educao e informao Dietas Teraputica fsica e reabilitao Exerccio fsico Cirurgia Apoio psicolgico Apoio social Outros
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Teraputica de algumas doenas reumticas

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Artrite reumatide
Informao e educao AINE

Corticide em dose baixa


Modificador da doena Teraputica fsica e de reabilitao

Eventualmente Tratamento biolgico Imunossupresso Teraputica peri ou intra-articular Cirurgia ________________________ Apoio psicolgico e social Reumatologia
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Tratamentos Modificadores da Doena


Deciso teraputica
Diagnstico Precoce
Tratamento Precoce
Inflamao est no auge Possibilidade de modificar a patogenia
(parar evoluo / induzir a remisso)

Possibilidade de correco sem leso estrutural Limita a incapacidade funcional Teraputicas melhor estruturadas ________________________ Reumatologia Teraputicas melhor toleradas
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Progresso da Doena
Articulao do Joelho Normal AR em Fase Inicial
Neutrfilos Membrana sinovial hiperplsica Formao de capilares Sinoviocitos hipertrficos
Linfcitos T Linfcitos B

Osso Cartilagem Cpsula


Membrana sinovial Sinoviocitos

AR Estabelecida
Neutrfilos Clulas plasmticas Vilosidades sinoviais Angiognese extensiva

Adaptado com autorizao de Choy EHS, Panayi GS. N Engl J Med. 2001;344:907916. Copyright 2001 Massachusetts Medical Society. Todos os direitos reservados.

Ossos Pano corrodos ________________________


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Lupus eritematoso sistmico


Informao e educao AINE Corticide em dose baixa Antipaldicos de sntese Protectores solares

Eventualmente
Imunossupresso Antiagregao plaquetria / anticoagulao

Teraputica das doenas associadas ou das repercusses sobre rgos ou da iatrogenia


Teraputica peri ou intra-articular Apoio psicolgico e social
________________________ Reumatologia FCM/UNL| HEM, SA

Espondilite anquilosante e outras Espondilartropatias


Informao e educao
AINE Modificador da doena Teraputica fsica e de reabilitao Eventualmente Corticides em dose baixa Tratamento biolgico Teraputica peri ou intra-articular Cirurgia
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Osteoartrose
Informao e educao Dieta hipocalrica Analgsicos AINE Modificador da doena Teraputica fsica e de reabilitao

Eventualmente
Teraputica peri ou intra-articular Cirurgia
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Tratamento da Osteoartrose
Educao, aconselhamento, estimulao da confiana Controlo de peso Ensino de exerccios para manter a mobilidade articular e a fora muscular Ensino de medidas de proteco articular Avaliao da funo/incapacidade Avaliao da biomecnica Adaptao do calado Auxiliares de marcha e AVD Analgsicos AINEs por perodos curtos Outros frmacos Fisioterapia, Crenoterapia Corticosteroides intra-articulares Artroclise Sinovectomia qumica

TODOS

MAIORIA

POUCOS

Cirurgia

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FRMACOS MODIFICADORES DA DOENA (Disease Modifying OA Agents DMOADs)

Sulfato de glucosamina

Sulfato de condroitina
Diacerena Hialuronanos Extractos de abacate e soja

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Regulaco do NF-B
IL-1
COX-2, iNOS IL-1, TNF, IL-6, MCP-1 VCAM-1, ICAM-1 E-Selectina MMPs

JNK p38

IB kinase

NF-B
p65

degradao

p50

I-B

I-B

Citoplasma

Sulfato de Glucosamina

p65

p50

Ncleo

transcripo

mRNA

Adaptado de HerreroBeaumont,2003

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Medidas No Farmacolgicas Paracetamol

AINE
+PPI +Misoprostol

Inibidores COx-2

Analgsicos Opiceos Artroplastia


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Osteoporose
Informao e educao Aco sobre os OC: bifosfonatos, calcitonina, estrognios, SERM Aco sobre os OB: teriparatide (PTH), estrncio,

anabolizantes(?)
Clcio e vitamina D Exerccio fsico

Protectores trocantricos
Dorsolombostatos Cirurgia
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Preveno da OP- Intervenes no farmacolgicas


Toda a populao
Alimentao
Assegurar aporte adequado de clcio e vit. D Consumo proteico adequado s necessidades Evitar consumo excessivo de cafena e sdio

Actividade Fsica
Fomentar prtica Exerccio/desportos com impacto em crianas e adolescentes Exerccios com carga/impacto em adultos ao longo da vida

Mulheres ps-menopausa e idosos


Assegurar aporte adequado de clcio e vit.D Exerccios com carga/impacto

Idosos com risco de queda preveno de fractura


Programas de exerccio adaptados individualmente Marcha, fortalecimento muscular, treino postural e equilbrio ________________________ Reumatologia Utilizao de protectores das ancas
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Tratamento Farmacolgico -OPPM


Fracturas vertebrais
No Score T < -2,5 (CL e/ou FT) -2,5 > Score T < -1,6 (CL e/ou FT)
Outro factor de risco Idade >65 anos Hx materna # anca # baixo impacto Doenas predisponentes Propenso para quedas

Sim Score T <-1,6 (CL e/ou FT)

(em associao a suplemento de clcio c/ ou s/ vit. DReumatologia

Considerar tratamento farmacol________________________ gico


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Risco Cardiovascular

Sintomas Peri-Menopusicos

Risco de cancro
Osteoporose

Bifosfonatos Raloxifeno

THS
0 0 55 1010 15
15

Teriparatida 20
20

2525

30 30

Anos aps a menopausa

Estilo de vida saudvel


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Atitude prtica perante uma OP

Usar criteriosamente os mtodos de diagnstico


Identificar indivduos com risco elevado de fractura Usar frmacos comprovadamente eficazes Prevenir as quedas

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Preveno das Quedas


Fractura no ltimo ano?

No

Quedas recorrentes

Queda nica

Sem interveno

Alterao Avaliao para quedas

Avaliao equilbrio/postura
Frmacos Viso/audio Equilbrio/postura Ex. Membros inferiores Exame neurolgico Ex. cardiovascular

Sem alterao

Interveno apropriada
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Gota rica

Informao e educao Colchicina

AINE
Alopurinol Corticides intrarticulares Cirurgia
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No tratar Hiperuricemia assintomtica, excepto se:

Uricmia >> 9 mg/dl Tofos Gotosos Antes de interveno cirrgica

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Fibromialgia
Informao e educao
Analgsicos Relaxantes musculares Antidepressivos Ansiolticos Apoio psicolgico / psiquitrico Exerccio fsico
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Lombalgia
Informao e educao
No prescrever incapacidade Repouso de curta durao (se necessrio) Analgsicos AINE Relaxantes musculares Exerccio fsico Teraputica fsica e reabilitao Apoio psicolgico
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Lombalgia recente
Intensidade moderada s/outros sinais ou ciatalgia Ex. Geral (mama, prstata) simples ex. neurolgico (m.inferior, Babinski) Exame da ndega, crista ilaca, Lasgue, S-I, IAP Grande intensidade, incio brutal, recidiva, impotncia, ritmo inflamat., talalgias, claud. intermit., citica Trat. Mdico + repouso Rx, VS,calcemia hemograma,

#, osteopenia, Trat. Mdico clssico + repouso 8 dias

Ineficcia ou recidiva

Electrof.,TAC, cint., balano P-Ca

Tratamento de causa local na regio gltea

Cura

Lombalgias mecnicas: AINE, Repouso, Infilt., cinesiterapia ________________________ Lombalgias sintomticas: Reumatologia tratamento da causa FCM/UNL| HEM, SA