DENGUE

CONSIDERAES GERAIS
uma arbovirose (virose transmitida por artrpode);
Transmitida por insetos hematfagos;
Amplo espectro clnico (do assintomtico ao gravssimo);
At 40% so assintomticos;
O vrus pertence ao gnero Flavivirus, familia Flaviviridae (mesma do vrus da febre
amarela);
um vrus de RNA, pequeno e possui 4 sorotipos: Den 1, Den 2, Den 3, Den 4;
Imunidade especfica duradoura, mas simultnea efmera, podendo a pessoa ter
dengue com outro sorotipo em 6 meses.
PATOGENIA
Aps inoculao pela fmea do inseto, os vrus se multiplicam nos
linfonodos regionais e caem na circulao sistmica (perodo de
viremia);
A febre a manifestao mais comum nessa fase e dura de 5 a 8 dias;
Logo depois a fase de convalescena (clearance viral), que dura
poucos dias at algumas semanas;
Esse quadro clnico benigno e sem maiores consequncias a chamada
forma clssica da doena ou Febre do Dengue (FD).
PATOGENIA
0,3 a 4% evoluem para a forma hemorrgica, a Febre Hemorrgica do
Dengue (FHD);
Ela resultado de mecanismos complexos entre o vrus e a imunidade
do hospedeiro, e de fatores inerentes ao prprio vrus;
Entre os fatores do vrus, o sorotipo e a variao genotpica da cepa,
parecem influenciar;
Teoria de Halstead reinfeco por sorotipo diferente produzindo
anticorpos heterotpicos no-neutralizantes, que formam complexos
imunes com os vrus, que penetram mais facilmente nas clulas.
PATOGENIA
Na reinfeco por sorotipo diferente, h uma maior
quantidade de fagcitos parasitados, havendo maior
resposta inflamatria, acarretando extravasamento de
lquido para o interstcio;
Esse extravasamento causa a FHD e, se chegar ao extremo
de gravidade, pode-se ter a Sndrome de Choque do
Dengue;
Hiperendemicidade (mais de um sorotipo circulante em um
local) e comorbidades como diabetes, asma brnquica e
anemia falciforme favorecem FHD.
AEDES AEGYPTI
O principal vetor do vrus o artrpode domiciliado
Aedes aegypti. No Sudeste do Brasil, tambm h o
Aedes albopictus;
O Aedes infecta-se picando indivduos em viremia
(primeiros 4 a 5 dias da doena) e aps um perodo de 8
a 11 dias (incubao extrnseco), est apto a infectar
outras pessoas;
O Aedes pode tambm j nascer infectado, por
passagem trans-ovariana do vrus para a prole do
mosquito.
AEDES AEGYPTI
Presente em toda a regio tropical e subtropical do globo, o Aedes
aegypti predomina nas reas mais quentes e abundantes em gua;
uma espcie exclusiva das zonas urbanas;
Menor que os mosquitos comuns, o Aedes aegypti mede menos de 1cm e
se caracteriza pela cabea, corpo e patas pretas com listras brancas;
S as fmeas prenhas praticam hematofagia. Ela mantm hbitos
alimentares pela manh (5 s 8h) e no final da tarde (17 s 19h) e
geralmente pica os membros inferiores (voo baixo);
Ele no faz barulho e sua picada indolor.
AEDES AEGYPTI
A fmea deposita seus ovos nas paredes de recipientes com gua
mais ou menos limpa;
Se o criadouro estiver vazio, os ovos podem resistir por mais de
um ano, at a gua aparecer;
Na presena de gua, os ovos se rompem, liberando larvas, que
passam pelos estgios naturais at atingir a forma adulta, alada;
A fmea quase nunca deixa-se flagrar no momento da
alimentao;
A vida mdia do inseto em torno de 45 dias.
EPIDEMIOLOGIA
endmico o ano inteiro em quase todo o Brasil (exceto regio Sul) e
epidmico nos perodos de chuvas de cada regio;
Mas pode haver epidemias em outras pocas do ano;
Um fator importante para o aparecimento de casos o ndice de
infestao predial acima de 1% (quando 1% apresenta criadouro do
mosquito);
A FHD mais frequente em locais com mais de um sorotipo do vrus,
simultaneamente ou de maneira sequencial.
CLNICA
Forma Assintomtica
Forma Oligossintomtica
Forma Clssica (FD)
Com Hemorragia
Sem Hemorragia
Forma Hemorrgica (FHD)
Sem choque
Sndrome do Choque do Dengue (SCD)
Formas Atpicas (Dengue Visceral)
Miocrdica, Heptica, Enceflica
CLNICA Forma Assintomtica e
Oligossintomtica
Perodo de Incubao 3 a 14 dias;
A Forma Assintomtica pode acontecer em at 40% dos casos;
Forma Oligossintomtica tem evoluo efmera (2 a 4 dias) e geralmente
se apresenta como uma sndrome febril ou exantemtica, ou ambas;
Geralmente a forma oligossintomtica apresenta-se com febre, mialgias,
cefaleia, exantema maculo-papular pruriginoso ou no, associado a febre
e algias por 48 a 72 horas.
CLNICA Febre do Dengue (FD)
Forma clssica, a febre do dengue (FD) a mais conhecida e
diagnosticada;
Caracteriza-se por prostrao (97%), febre, cefaleia (96%), mialgias
(92%), dor ocular, disgeusia, nusea (85%), astenia (75%), anorexia
(70%), artralgia, exantema pruriginoso ou no (65%), petquias,
hemorragia espontnea (20%), prova do lao positiva, diarreia,
odinofagia (10%);
A febre varia em intensidade e frequncia e a cefaleia geralmente
frontal e muitas vezes a nica queixa.
CLNICA Febre do Dengue (FD)
O exantema maculopapular, mas pode ser macular ou at
urticariforme;
Hemorragias so geralmente leves (epistaxe, gengivorragia, petquias
ou hematria) e muitas vezes s aparece na prova do lao;
Na fase de convalescena, so comuns depresso e astenia, e podem
durar semanas;
Alguns autores notaram aumento de episdios de infeces
bacterianas logo aps a convalescena, o que sugere depresso
imunolgica.
CLNICA Prova do Lao
A prova do lao deve ser realizada obrigatoriamente em todos os
casos suspeitos de dengue durante o exame fsico;
Desenhar um quadrado de 2,5cm de lado no ante-brao da pessoa e
vericar a PA;
Calcular o valor mdio: (PAS+PAD);
Insuar novamente o manguito at o valor mdio e manter por
cinco minutos (em crianas, 3 minutos) ou at o aparecimento de
petquias;
Contar as petquias dentro do quadrado (o teste considerado
positivo de houver 20 ou mais).

CLNICA Febre Hemorrgica do
Dengue (FHD)
Inicia-se da mesma maneira que a FD, mas entre o 3 e o 8 dia, as
caractersticas da FHD vo sendo acrescidas;
Comea a hemoconcentrao (por extravasamento plasmtico),
plaquetopenia (abaixo de 100.000) e o sangramento (espontneo ou pela
prova do lao);
Pode haver sangramento macio digestivo, urinrio, ou at mesmo
visceral;
Se o quadro for agravando, pode levar a um quadro de SCD (Sndrome do
Choque do Dengue).
CLNICA Sinais de Alerta que precedem a
gravidade (evoluo de FHD para SCD)
dor abdominal contnua, hepatomegalia dolorosa,
vmitos persistentes, derrames cavitrios,
queda brusca da temperatura (levando da febre hipotermia),
cianose, lipotimia, hipotenso arterial,
PA convergente (sistlica diastlica < 20mmHg),
hipotenso postural, agitao psicomotora, letargia,
sangramento volumoso, hemoconcentrao, pulso fino,
taquicardia, sudorese profusa e fria, diminuio da diurese
CLNICA Classificao da FHD/SCD
Grau 1 febre acompanhada de sintomas inespecficos, plaquetas
abaixo de 100.000, e a nica manifestao hemorrgica a prova do
lao positiva;
Grau 2 grau 1 + hemorragias espontneas leves (pele, epistaxe,
gengivorragia, etc);
Grau 3 grau 2 + colapso circulatrio (pulso fraco e rpido,
hipotenso, pele fria, etc), sangramento pode estar presente, mas no
obrigatrio;
Grau 4 grau 2 + choque profundo com ausncia da presso arterial e
pulso imperceptvel. Sangramento frequente, mas no obrigatrio.
CLNICA Forma Atpica ou Visceral
Pode haver quadros menos frequentes ou tpicos e que so
da responsabilidade do vrus do dengue;
Pode haver quadro heptico, com hepatomegalia, aumento
das enzimas hepticas e at falncia, nos casos mais graves;
No confundir o quadro heptico do dengue com hepatite
medicamentosa causada por paracetamol;
Pode haver quadro neurolgico com irritabilidade, cefaleia,
depresso, convulso e que pode chegar at edema ou
hemorragia cerebral.
LABORATORIAL Exames
inespecficos
Hemograma: hematcrito (hemoconcentrao) 20% acima do limite;
Leucograma: normal ou leucopenia com linfocitose;
Plaquetas: contagem normal ou diminuida na FD. Na FHD a contagem
inferior a 100.000/mm3;
Enzimas hepticas: normais ou pouco elevadas;
Protenas totais e fraes: hipoalbuminemia pode evidenciar extravasamento
de lquido;
Raios X: podem mostrar derrames cavitrios;
USG abdominal: pode mostrar derrames cavitrios.
LABORATORIAL Exames especficos
Reaes sorolgicas: detectam anticorpos contra o vrus e so os exames
usados na prtica clnica;
Eles devem ser colhidos a partir do oitavo dia. A IgM positiva-se
rapidamente e permanece assim por alguns meses. A IgG aparece um
pouco depois e pode perpetuar-se;
Antgeno NS1 uma glicoprotena que est presente no sangue do
primeiro dia de febre at o nono dia da doena. O teste rpido, porm
caro;
O isolamento viral por amostragem est disponvel apenas em alguns
centros. Imuno-histoqumica para detectar antgenos virais no fazem
parte da rotina diria.
TRATAMENTO
Nos primeiros dias de doena, o tratamento a orientao (para deteco de sinais de
alerta) e prescrio de analgsicos (paracetamol, dipirona), antitrmicos, protetores
gstricos, antiemticos, dentre outros;
Deve-se evitar os antiinflamatrios, principalmente o AAS;
Muito importantes so repouso e hidratao;
O perodo de maior ateno se situa entre o terceiro e o oitavo dia, quando podem surgir
sinais de FHD ou SCD;
O Ministrio da Sade elaborou um protocolo de condutas com base nos elementos
clinicolaboratoriais. Os pacientes so classificados em 4 grupos (A, B, C e D) e podem
mudar de grupo conforme mudem a gravidade da doena (evoluo).
GRUPO A Clnica
Febre por at 07 dias, acompanhada de pelo menos 02 sinais e sintomas inespeccos
(prostrao, cefalia, dor retroorbitria, exantema, mialgia, artralgia) e histria
epidemiolgica compatvel;
Ausncia de hemorragias (espontneas ou prova do lao negativa);
Ausncia de sinais de alerta;
Solicitar hemograma e plaquetas se o paciente for: gestante, >65 anos, com HAS, DM,
DPOC, doenas hematolgicas crnicas (principalmente anemia falciforme), doena renal
crnica, doena grave do sistema cardiovascular e doenas auto-imunes;
Solicitar sorologia se a epidemiologia sugerir.
GRUPO A - Conduta
Hidratao oral com Soro de Reidratao Oral (SRO) e lquidos
caseiros (gua, suco de frutas, gua de coco, chs, etc). Calcular 60
a 80ml/kg/dia;
Antitrmicos e analgsicos: dipirona (1 gota/kg ou comprimido de
500mg 6/6h) e paracetamol (1 gota/kg de 6/6h ou comp. de 500 ou
750mg 6/6h);
Antiemticos e antipruriginosos: metoclopramida ou bromoprida (1
gota/kg ou 1 comp 10mg 8/8h), dexclorfeniramina (0,15mg/kg/dia
at 2mg 6/6h) ou cetirizina (5ml 12/12h para 6 a 12 anos e 1 comp
1x/dia para adultos).
GRUPO B - Clnica
Febre por at 07 dias, acompanhada de pelo menos 02 sinais e sintomas
inespeccos (prostrao, cefalia, dor retroorbitria, exantema, mialgia,
artralgia) e histria epidemiolgica compatvel;
Manifestaes hemorrgicas (espontneas e com prova do lao +) sem
repercusso hemodinmica;
Ausncia de sinais de alerta;
Sorologia obrigatria e hemograma, leucograma e plaquetas so
mandatrios.
GRUPO B - Conduta
Paciente com hemograma normal
tratamento em regime ambulatorial, como grupo A.
Paciente com hematcrito nas seguintes faixas de valores:
crianas: 38% e 42% mulheres: 40% e 44% homens:
45% e 50% e/ou plaquetopenia entre 50 e 100.000
cls/mm3 e/ou leucopenia < 1.000 cls/mm3:
tratamento ambulatorial
hidratao oral rigorosa (80ml/kg/dia);
sintomticos
orientar sobre sinais de alerta
retorno para reavaliao clnico-laboratorial em 24 horas e reestadiamento.
GRUPO B - Conduta
Paciente com hematcrito aumentado em mais de 10%
acima de: crianas: >42% mulheres: >44 homens: >50%
e/ou plaquetopenia <50.000 cls/mm3:
leito de observao em unidade com capacidade para realizar hidratao
venosa sob superviso mdica, por um perodo de 6h;
hidratao oral supervisionada ou parenteral: 80ml/kg/dia, sendo 1/3 do
volume infundido nas primeiras quatro a seis horas;
sintomticos;
reavaliao clnica e de hematcrito aps a etapa de hidratao;
se normal, tratamento ambulatorial com hidratao rigorosa e retorno
para reavaliao clnico-laboratorial em 24 horas;
Se a resposta for inadequada, repetir a conduta caso a unidade tenha
condies. Se no, manter hidratao at transferncia para uma unidade
de referncia.
GRUPO C - Clnica
Febre por at 07 dias, acompanhada de pelo menos 02 sinais e sintomas inespeccos
(prostrao, dor retroorbitria, cefalia, exantema, mialgia, artralgia) e histria
epidemiolgica compatvel;
Presena de algum sinal de alerta e/ou;
Manifestaes hemorrgicas presentes ou no;
Exames complementares obrigatrios;
Alm dos exames dos grupos A e B, fazer Raio X de trax e USG abdominal.
GRUPO C - Conduta
Leito de observao em unidade com capacidade para realizar hv sob superviso mdica
por um perodo mnimo de 24h;
HV imediata: 25ml/kg em quatro horas;
Sintomticos;
Reavaliao clnica e de ht aps 4h e de plaquetas aps 12 h;
Se houver melhora clnica e laboratorial, iniciar manuteno com 25ml/kg em cada uma
das etapas seguintes (8 e 12 h); se a resposta for inadequada, repetir a conduta anterior;
Se houver melhora, passar para a etapa de manuteno com 25ml/kg em cada uma das
etapas seguintes (8 e 12 horas);
Se a resposta for inadequada, tratar como paciente do grupo D.
GRUPO D Clnica e Conduta
Paciente com quadro e epidemiologia sugestivos de dengue
(ou confirmado) e quadro de hipotenso evidente ou
choque instalado;
Exames laboratoriais obrigatrios;
Tipagem sangunea, Ht de 2/2h, eletrlitos sricos,
gasometria, TP, TTPA, funo heptica, albumina;
Hospitalizao em UTI, infuses de fluidos, expansores
plasmticos, oxigenioterapia, hemotransfuso, se
necessrio.
PROFILAXIA - CONTROLE DO VETOR







COMO A MAIOR PARTE DOS CRIADOUROS CRIADA
PELO HOMEM, S A EDUCAO PODE RESOLVER!