Curso de extenso:

At que a morte nos separe

Adriana Soczek Sampaio
soczeksampaio@yahoo.com.br
Aula 3
FALANDO SOBRE A
MORTE E O
PACIENTE
TERMINAL

Falando sobre a morte e o
paciente terminal
1. princpios da biotica;
2. como dar ms notcias e como falar de morte com o
paciente;
3. conspirao do silncio;
4. paciente terminal
Discusso
CASO A
Paciente do sexo masculino, 13 anos, com diagnstico de
osteossarcoma em fmur. Fez sesses de QT de acordo com
protocolo mdico e cirurgia no fmur, com retirada de massa
tumoral e enxerto sseo. Precisou colocar um a tala de gesso, com
a qual precisava usar cadeira de rodas e um apoio feito por um
voluntrio para manter a perna esticada. Ficou quase 2 anos com
este gesso. Nos passeios que as crianas faziam, no podia ir
porque sua cadeira no cabia no transporte da instituio e uma
vontade sua, passear no shopping prximo do hospital no pode
ser realizada porque no tinha como conduzi-lo pelas caladas com
esta cadeira. Quando tirou o gesso, precisou e fisioterapia porque
havia perdido massa muscular e os movimentos da perna. Aps
um ano e meio antes de retirar o gesso, disse em atendimento,
que gostaria de fazer a amputao da perna, posto que assim,
com prtese ou muleta, poderia VIVER. Aps este perodo,
apresentou metstase pulmonar. Ao iniciar novo protocolo de
quimioterapia, demonstrou fraqueza e comprometimento renal.
Uma de suas colocaes poucos dias antes de sua morte: eu no
vou aguentar um novo tratamento. Referiu medo de morrer e
quando faleceu estava sozinho, na UTI.
CASO B
Y, do sexo feminino tem dois meses de vida. Nasceu com
anencefalia. Sua me tem 23 anos e tem retardo mental. A av
est no hospital auxiliando, pois a filha, apesar de maior de idade,
no responsvel pelo beb.
H cerca de um ms, a paciente passou por uma neurocirurgia para
a colocao de derivao visando diminuir a hidrocefalia.
Segundo os mdicos, Y. no enxerga, no poder falar, no chora,
apenas demonstra seu desconforto por meio de fcies de dor. No
possui movimento dos membros. Recebe soro para manter-se
nutrida. Apresenta movimentos reflexos.
A neurocirurgia discute nova cirurgia para correo da derivao do
lquido cerebral. A equipe de paliativos sugere que esta cirurgia no
seja realizada e a criana seja encaminhada para casa.
A deciso comunicada para a famlia que aceita a deciso
mdica.

Se no possvel acrescentar qualidade aos dias, de que servem os
dias?
CASO C
MV era uma mdica de 49 anos e devido a dores abdominais descobriu um
tumor de ovrio com metstase. Foi operada na semana do diagnstico e
seus colegas informaram que a quimioterapia apresentava apenas 5 a 10%
de possibilidade de xito. MV logo manifestou sua deciso de no fazer
absolutamente nada, pois analisando as opes luz de um saudvel
balano, o custo emocional, de sofrimento e econmico excedia em muito os
possveis benefcios de recuperao. Considerou inteis todas as
possibilidades teraputicas. Iniciou seu percurso apoiada por um mdico
paliativista, que estabeleceu com ela uma relao afetuosa e comprometida
at seu final, respeitando suas decises. Foram controlados sintomas como
ascite, dor e dificuldade para respirar. Continuou atendendo seus pacientes e
dirigindo a associao de sua especialidade. Sua parte espiritual se
enriquece e Deus era uma companhia permanente. Semanalmente ia a uma
psicloga para compartilhar suas tristezas e preocupaes e para preparar-
se para sua morte. Em uma emotiva reunio com colegas, amigos e
familiares, despede-se com uma frase carinhosa de gratido para com cada
um e com uma serenidade inacreditvel. Controla a dor com medicamentos
que incluem Buscopam e morfina. Quatro meses aps a cirurgia inicial,
preside com muito esforo a abertura do congresso de sua especialidade.
Chega em casa em agonia de dor e chama seu mdico. Aps deitar-se, diz
que no quer mais levantar-se, que no mais podia continuar e pede que a
sede. Assim feito pelo mdico e MV morre no dia seguinte.
CASO D
H viveu plenamente durante 85 anos. vivo e todo seus amigos j
morreram. Agora, seu corao e seu crebro se debilitaram
seriamente e perdeu a memria. No pode se manter em p mais de
um minuto, requer uso de fraldas devido a incontinncia urinria, e
um tremor generalizado o impede de se alimentar. Tom mitos
remdios: presso arterial, diabetes, depresso, tremor, para dormir,
colesterol, corao, rins, memria, anemia e...Foi hospitalizado
durante o ltimo ano em seis oportunidades: elevao da presso e
do acar no sangue, tentativa de suicdio, dificuldade respiratria,
edema, anemia. Cada vez que agrava, seus familiares preferem lev-
lo ao hospital, pois consideram que em casa no tem o pessoal nem o
equipamento necessrio para atend-lo. H. tem um dos melhores e
mais caros planos particulares de sade. H 8 dias H atingiu um
estado crtico. Sua famlia ficou angustiada e se encontra dividida
quanto ao que fazer. O mdico que o acompanha disse que seu caro
era recupervel, ou seja, que na UTI poderia voltar a seu estado de
base anterior. Sai da UTI vai para o quarto. Enquanto ningum pensa
at quando H ser tratado, ele tem uma parada cardaca. Sob o
cdigo de alarme, a equipe de reanimao ressuscita H. agora, ele
est com problemas de linguagem e paralisado. O que vir a seguir?
Ns temos uma grande necessidade de
uma tica da terra, uma tica para a vida
selvagem, uma tica de populaes, uma
tica do consumo, uma tica urbana,
uma tica internacional, uma tica
geritrica e assim por diante (...) Todas
elas envolvem a biotica, (...).

Potter VR. Bioethics, the science of survival.
Perspectives in biology and medicine.
1970;14:127-53.
Medicina = ofcio de CUIDAR do doente
Hipcrates = 4 princpios fundamentais
1. jamais prejudicar o enfermo
2. no buscar aquilo que no possvel
oferecer
3. lutar contra o que est provocando a
enfermidade
4. acreditar no poder de cura da natureza

Biotica
Bios (vida) + ethos (conduta)


tica da vida
Conceito de Biotica

Biotica o estudo sistemtico das dimenses morais
incluindo viso moral, decises, condutas e polticas
das cincias da vida e ateno sade, utilizando uma
variedade de metodologias ticas em um cenrio
interdisciplinar.
Reich WT. Encyclopedia of Bioethics. New York: MacMillian, 1995:XXI.

A biotica representa um estudo acerca da conduta
humana no campo da vida e da sade humana e do
perigo da interferncia nesse campo pelo avanos das
pesquisas biomdicas e tecnocientficas.


Biotica
A Biotica surgiu como um fenmeno
cultural: Emergiu da exigncia, cada vez
mais presente no seio da sociedade
contempornea, de melhorar a posio das
suas estruturas ou reformular determinados
aspectos delas, na esteira das genunas
indicaes ticas.
Leone et al (Dicionrio de Biotica, 2001)
Biotica
termo - criado e usado a partir de 1971, no livro de Van
Rensselaer Potter - Bioethics: Bridge to the Future
contribuio: formao de uma nova disciplina, a Biotica
Se existem duas culturas que parecem incapazes de falar
uma com a outra, essas so: cincias e humanidades e,
se isto faz parte das razes para que o futuro se mostre to
incerto, ento possivelmente ns teramos de estender uma
ponte para o futuro, construindo a disciplina de Biotica
como ponte entre as duas culturas.
Biotica = parte da tica, ramo da filosofia, que enfoca as
questes referentes vida humana - sade, tendo a vida
como objeto de estudo, trata tambm da morte. (Marcos
Segre)
1974 - National Commission for the Protection of Human
Subjects of Biomedical and Behavioral Research -
Elaborou os princpios gerais para pesquisa biomdica
com seres humanos
1979 - The Belmont Report publicou os princpios ticos
para pesquisa biomdica com seres humanos 3
princpios
1979 - Beauchamp & Childress - Principles of Biomedical
Ethics 4 princpios
A Biotica revela
O fato de que nem tudo que seja CIENTIFICAMENTE
possvel HUMANAMENTE desejvel

No existem VALORES UNIVERSAIS dilemas diferentes
Conhecimento
Liberdade
Responsabilidade


Princpios de tica Biomdica
Tom L. Beauchamp
James F. Childress
Obrigao Prima Facie
A expresso obrigao prima facie indica uma
obrigao que deve ser cumprida a menos que entre
em conflito, numa ocasio particular, com uma
obrigao de importncia equivalente ou maior.
BIOTICA - PRINCIPIALISMO
princpio da beneficncia
princpio da no maleficncia
princpio do respeito da autonomia
princpio da justia

Princpios Bioticos - BENEFICNCIA
Usarei o tratamento para o bem dos enfermos, segundo
minha capacidade e juzo, mas nunca para fazer o mal
e a injustia. Tradio Hipocrtica

Ao de fazer o bem maximizar benefcios
Procurar o bem-estar do doente, atravs da cincia
mdica e dos seus agentes
Atender os interesses legtimos do paciente e, na
medida do possvel, evitar danos


A beneficncia tem sido associada excelncia
profissional desde os tempos da medicina grega, e est
expressa no Juramento de Hipcrates:
Usarei o tratamento para ajudar os doentes, de acordo
com minha habilidade e julgamento e nunca o utilizarei
para prejudic-los
Obrigao moral de agir para o benefcio do outro.

Princpios Bioticos NO-MALEFICNCIA
Primum non nocere no prejudicar nem causar
danos
De acordo com este princpio, o profissional de
sade tem o dever de, intencionalmente, no causar
mal e/ou danos a seu paciente. Considerado por
muitos como o princpio fundamental da tradio
hipocrtica
Princpio universal que objetiva evitar ou reduzir os
eventos adversos nos procedimentos de diagnstico
e teraputicos
Minimizar os prejuzos

VDEO: La decisin ms difcil

Princpios Bioticos - AUTONOMIA

Princpio da liberdade ou de respeito s pessoas
Requer respeito a todos e, em especial, do profissional
da sade pelo seu doente
a capacidade de pensar, decidir e agir de modo livre e
independente
Informaes disponveis para fundamentar a escolha
Limitaes: recorre-se aos princpios de beneficncia e
de no-maleficncia
Todo indivduo tem por consagrado o direito de ser o
autor do seu prprio destino e optar pelo caminho que
quer dar a sua vida.
(Genival Veloso de Frana)


Para exercer - necessrias duas condies fundamentais:
a) capacidade para agir intencionalmente, o que
pressupe compreenso, razo e deliberao para decidir
coerentemente entre as alternativas que lhe so
apresentadas;
b) liberdade, no sentido de estar livre de qualquer
influncia controladora para esta tomada de posio

O respeito pela autonomia do outro
indispensvel, desde que no resulte em
dano aos demais e na medida em que a
pessoa a ser respeitada possua um
razovel nvel bsico de maturidade.
Jonh Stuart Mill
Vdeo: Amar la vida 5820 1h05
Princpios Bioticos - JUSTIA
Quando h duvida se deva prevalecer a beneficncia ou o
respeito pela autonomia, apela-se para o princpio da justia.
Marcos de Almeida
Exige equidade na distribuio de bens e benefcios no que se
refere ao exerccio da medicina ou rea de sade.
Joaquim Clotet
Equidade = disposio de reconhecer igualmente o direito de
cada um a partir de suas diferenas.
enunciado kantiano: ser humano h de ter sempre dignidade e
no preo
Princpios - justia
1. Para cada um, uma igual poro
2. Para cada um, de acordo com sua necessidade
3. Para cada um, de acordo com seu esforo
4. Para cada um, de acordo com sua contribuio
5. Para cada um, de acordo com seu mrito
6. Para cada um, de acordo com as regras de livre mercado

O conceito de justia deve fundamentar-se na premissa
que as pessoas tm direito a um mnimo decente de
cuidados com sua sade.


Biotica - mbitos
Aborto
Morte assistida
Eutansia, ortotansia, distansia
Pesquisa com seres humanos
Transplante de clulas tronco
Reproduo assistida
Clonagem
Pesquisas com animais
Doao de rgos
Biotica e final da vida
Morte enceflica = fim da vida de relao e da vida de
relao
Estado vegetativo persistente (EVP) = abre olhos mas
no olha, no reage a voz ou sons, no muda de postura
nem tem movimentos voluntrios, no consegue deglutir,
no se pode afirmar que a pessoa morreu por um
perodo de tempo prudente possibilidade de
recuperao da conscincia = 2 ou 3 semanas; aceitvel
= at 3 meses, duvidosa = at 1 ano
Morte enceflica (ME) = dano cerebral irreversvel com
perda de manifestao das funes superiores
acompanhada de incapacidade de respirar
espontaneamente. Aps comprovao no h
obrigatoriedade de manter aparelhos ligados.


EUTANSIA
Eu = bem, bom, belo / Thanatos = morte
Eu + thanatos = eutanasia.
Boa morte, ou morte digna, morte honrosa, sem dor, sem
sofrimento
(Dicionrio inFormal)
Aps nazismo = termo tornou-se pejorativo
Exemplos: Ramon Sampedro, Chantal Sbire
Suicdio assistido = pessoa solicita auxlio a outra para
concretizar seu desejo de morrer
Na eutansia, o mdico responsvel por garantir a morte do
paciente, o que pode ser feito por drogas letais, com morte
instantnea, ou at mesmo pela supresso de alimentos
Legal na Holanda (2002), Blgica e Luxemburgo (2012).
Suia = atitude tolerante suicdio assistido = turismo da
morte. Portugal = suicdio assistido crime qualificado

Depoimentos de brasileiros que
se inscreveram na clnica
especializada em morte

Revista poca - SOCIEDADE - 23/06/2012 00h20

POCA ouviu quatro dos dez brasileiros que contribuem com a
Dignitas, organizao sua que cobra cerca de R$ 15 mil para
fazer suicdio assistido. Eles aceitaram contar por que decidiram
encomendar a prpria morte

FELIPE PONTES

Vdeo 1: Reportagem Morte Assistida
Vdeo 2: Suicdio assistido na TV Suia
DISTANSIA
Ao, interveno ou um procedimento mdico que no
atinge o objetivo de beneficiar a pessoa em fase
terminal e que prolonga intil e sofridamente o processo
do morrer, procurando distanciar a morte.
(Leo Pessini, p.319)
Morte lenta, com sofrimento
Atrasar o mximo possvel o momento da morte com
procedimentos no curativos, que infringe mais danos ao
paciente gravemente enfermo



Futilidade mdica
No tem objetivo imediato, intil ou ineficaz, no
oferece QV mnima e no permite possibilidade de
sobrevivncia
Aes fteis:
Traz dano?
Qual o benefcio?
Eficincia muda a histria da doena?

Obstinao teraputica
Em espanhol, encarnizamiento teraputico: toda
atividade mdica excessiva em relao com o estado,
patologia ou estado lesional de um paciente. Presume
uma inteno maleficente.


Vdeo: Amar la vida 1h2550 1h2920
ORTOTANSIA
Morte na hora certa
Morte correta, no tempo adequado, no seu curso
natural, sem prolongamento artificial
Morte digna e humana
O dever do mdico consiste mais em esforar-se por
eliminar a dor que em prolongar, o mximo possvel, e com
todos os meios disponveis, uma vida que no mais
completamente humana
(Papa Joo Paulo II)
Comunicao
As palavras, o olhar, os gestos e o
silncio podem ser mais cortantes
que o mais afiado bisturi, ou mais
analgsico que o mais potente
entorpecente
Andr M. Perdicaris
Vdeo: Amar la Vida incio 633
Comunicar ms notcias
DILEMA EM MEDICINA: Dizer ou no dizer???
1. No mentir = So Toms de Aquino e Sto. Agostinho A boa
inteno diminui a culpabilidade, mas no suprime o erro
2. Mentira piedosa = So Joo Crisstomo A mentira na boca de
um mdico pode ser um remdio

Omitir proteger quem???
Antes de administrar,
observar:

1. Dose
2. Via
3. Horrio
COMO FALAR DA MORTE A QUEM EST MORRENDO
Tempos anteriores na medicina: paternalismo
Protecionismo: medo de suicdio risco baixssimo
Famlias latinoamericanas: esconder o diagnstico e
prognstico ruim do paciente
Fernndez Daz: N = 720 entrevistados
39,1% no dizer ao familiar o diagnstico
73% quando com familiares de pacientes com CA
Austrlia: N = 462 entrevistados
3,8% no diriam ao familiar
Conspirao do Silncio
Conspirao do silncio
Aquele que mente uma vez,
Geralmente deve habituar-se mentira,
Porque necessita SETE mentiras
Para ocultar UMA s!
F. Rckert
Paciente e familiares sabem e fingem no saber:
protecionismo mtuo??? E cada um sabe que o outro sabe
Culpa
Profissional de sade: honestidade, autonomia, princpios
bioticos
Consequncias
Angstia, medo, ansiedade no podem ser
compartilhados
Despedidas no so realizadas em plenitude
Pedidos de ordem prtica no so feitos
O paciente sente-se s

s vezes, no somos ns
quem falamos sobre...so eles
quem falam
MEDO
. Sofrimento fsico: fala do medo. Aps interveno da psicologia: me e filha
prontas a falar e ouvir sobre a morte/dor/perda
. Posicionamento da equipe: fala da mdica
. Posicionamento materno: sem prolongar desnecessariamente
Aspectos legais no Brasil
Cdigo Civil Brasileiro (2002)
O tratamentos mdicos esto sujeitos ao consentimentos
livre e esclarecido.
Art. 15 ningum pode ser constrangido a submeter-se, com
risco de vida, a tratamento mdico ou a interveno cirrgica.
Cdigo de tica Mdica 2010
vedado ao mdico:
Art. 31 desrespeitar o direito do paciente ou de seu
representante legal de decidir livremente sobre a execuo de
prticas diagnsticas ou teraputicas, salvo em caso de
iminente risco de morte.


Lei Mario Covas Estado de So Paulo (Lei n. 10.241/99)
- Lei dos Direitos dos Usurios dos Servios de Sade de
So Paulo.

So direitos dos usurios dos servios de sade no Estado de
So Paulo
XXIII recusar tratamentos dolorosos ou extraordinrios
para tentar prolongar a vida.

Existem situaes em que o paciente se torna
inconsciente e/ou incapaz de decises em certos
momentos de sua vida. Este contexto justia a utilizao
dos chamados testamentos vitais e das diretivas
antecipadas.

O Consentimento livre e esclarecido ,
fundamentalmente, uma expresso da autonomia da
pessoa.

Os testamentos vitais e as diretivas antecipadas so a
expresso de uma autonomia ampliada, denominada
autonomia prospectiva.

Paciente terminal
MORTE ENCEFLICA a parada definitiva e irreversvel
do encfalo (crebro e tronco cerebral), provocando em
pouco tempo a falncia de todo organismo. a morte
propriamente dita. No podemos confundir a MORTE
ENCEFLICA com COMA, sendo este um processo
reversvel e a morte enceflica no. Do ponto de vista
mdico e legal o paciente em coma est vivo. No
diagnstico da morte enceflica primeiro so feitos
testes neurolgicos clnicos, os quais so repetidos 6
(seis) horas aps. Depois dessas avaliaes, realizado
um exame complementar (um eletroencefalograma ou
uma angiografia).
Morte enceflica
estabelecida pela perda definitiva e
irreversvel das funes do encfalo por uma
causa conhecida, comprovada e capaz de provocar
o quadro clnico.
A determinao da ME dever ser realizada de
forma padronizada, com uma especificidade de
100% (nenhum falso diagnstico de ME). Qualquer
dvida na determinao de ME, impossibilita o seu
diagnstico.


Do lado direito podemos perceber o fluxo sanguneo cerebral e do
lado esquerdo a ausncia desse fluxo sanguneo cerebral
(constatao da morte enceflica).

Sedao paliativa
SEDAR: apaziguar, diminuir, sossegar, entorpecer,
acomodar, aquietar
SEDANTE: diminui sensao de dor
Sedao em CP: reversvel. No encurta o tempo de vida


Sedao paliativa
Vantagens
Controle de sintoma
Reversibilidade do processo
Desvantagens
Dificuldade em definir sintomas refratrios
Necessidade de consentimento informado
Cada vida diferente de qualquer outra que
tenha se passado antes dela. Tambm
qualquer morte diferente. A unicidade de
cada um de ns se estende at mesmo ao modo
como morremos...