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UNIFESP

Gianna Mastroianni Kirsztajn


Professora Afiliada
Disciplina de Nefrologia
Escola Paulista de Medicina UNIFESP

Situaes Especiais na
Anlise de Urina do
Paciente Diabtico

Gianna Mastroianni Kirsztajn


Coordenadora do
Comit de Preveno de DRC da SBN

Situaes Especiais na
Anlise de Urina do
Paciente Diabtico

ANLISE DE URINA
UMA VISO CLNICA

O que o exame de urina?

Bipsia lquida do rim (Dr. Adagmar Andriolo,


Prof. Patologia Clnica da UNIFESP)
Pelo exame de urina pode-se avaliar, direta ou
indiretamente e de forma no-invasiva, muitas
das funes renais.

A urina um ultrafiltrado do sangue


Seu exame pode fornecer informaes diversas
sobre a situao do organismo

Utilidade do exame de
urina

Meta maior
Diagnstico e seguimento das
doenas dos
- rins
- vias urinrias
diversidade >>

Doenas renais e urolgicas


Doena renal tubular ou glomerular
1. Doenas tubulares ou glomerulares primrias
Nefropatia por IgA
Glomerulonefrite aguda ou crnica
Tumores renais
Glomerulosclerose focal segmentar
Glomerulonefrite membranosa
Glomerulonefrite membranoproliferativa
Doena de leso mnima
Glomerulonefrite crescente
2. Doenas hereditrias
Sndrome de Alport
Doena de Fabry
3. Secundrias s doenas sistmicas
Lpus eritematoso sistmico
Nefropatia diabtica
Amiloidose
Endocardite bacteriana
Vasculites p. e. poliarterite modosa
Infarto renal
Sndrome de Goodpasture
Necrose tubular aguda, isqumica ou txica
Nefrite secondria hepatite viral
Cistinose
Rejeio de transplante
Toxicidade por drogas
Hipertenso arterial sistmica

Infeces do trato urinrio


1. Infeco
Pielonefrite, aguda e crnica
Uretrite
Cistite
Prostatite
Febre aguda, e.g. malria
Tuberculose

Doenas urolgicas
1. Tumores primrios ou metastticos
Rim, Uretra, Bexiga, Prstata
2. Obstruo
Clculo no rim, uretra ou bexiga
Outras obstrues
3. Hemorragia
Leucemia
Trombocitopenia
Anticoagulantes, coagulopatias
4. Outros
Trauma
Dena metablica
Rejeio de transplante
Tabagismo

Possveis interferncias
O EXAME DE URINA MUITO IMPORTANTE,
MAS QUALIDADE E CONFIABILIDADE
DECORREM DE VRIOS ASPECTOS
Resultados muito dependentes das etapas que
ANTECEDEM o exame
da fase pr-analtica (condies de coleta,
transporte, armazenamento...)
do tipo de coleta (jato mdio, primeiro jato,
assepsia...)

Anlise de Urina
Inclui avaliao de vrios itens

Caractersticas Fsicas
Cor, aspecto, densidade

Bioqumica

Proteinria
Glicosria
Outras

Sedimentoscopia

Hematria
Leucocitria
Cilindrria
Outras

ANLISE DE URINA
TRADUO CLNICA DE
ALGUNS ACHADOS

Proteinria
Informao de extremo valor
clnico, em todos os casos
(muitas vezes com especial
valor no DM)

Protenas totais
na urina

Anormalidades urinrias

Albumina na
urina

Anormalidades urinrias

TFG
DRC
normal

Proteinria

Protenas
> 150mg/dia

Albumina
> 30 mg/dia

Proteinria - Origem

Glomerular
Tubular
Como distinguir?
Principal constituinte: Albumina
Demais
Marcadores de acometimento tubular:
Determinaes urinrias de
beta2-microglobulina
RBP
Outros

Proteinria - Significado

RENAL
- Deteco de doenas renais
- Definio de prognstico
- Deciso teraputica
- Marcador de risco

Proteinria - Significado

EXTRA-RENAL

A presena de protena na urina


mais do que simplesmente um teste
diagnstico para a doena renal.

H cada vez mais evidncias de


outros papis para este achado >>

Evidncias
A

presena de at mesmo
relativamente pequenos
aumentos de protena ou
albumina na urina constituise em um sinal precoce de
leso renal
Diagnstico/
Deteco

Evidncias
Proteinria persistente est
associada com perda de
funo renal
A magnitude da proteinria
persistente correlaciona-se
diretamente com a taxa de
perda de funo renal

Prognstico

Evidncias

Proteinria persistente
- Prognstico das
glomerulopatias proteinricas
pior
- GPs com proteinria, sobretudo
SN persistente, em geral
evoluem pata IRC terminal
Prognstico

Evidncias
Tratar

as doenas
glomerulares uma
deciso geralmente
tomada em funo da
presena e do nvel de
proteinria
Teraputic
a

Evidncias
GPs

proteinricas exigem
tratamento
Proteinrias > 3g/d: em geral IS +
RP
Proteinrias < 3g/d: IS em alguns
casos + RP sempre
Teraputic
a

Evidncias
Medidas

intervencionistas
que reduzem a quantidade
da proteinria persistente
retardam a progresso da
doena renal crnica
Teraputic
a

Evidncias

Proteinria um fator preditivo


importante e independente de
risco aumentado de morbidade
e mortalidade cardiovasculares
(especialmente em grupos de
risco: DM, HAS, IRC, idosos)
Fator de
risco

Para grupos de risco

Na ausncia de proteinria no
exame de urina, est indicada
Pesquisa de microalbuminria

Situaes Especiais na
Anlise de Urina do
Paciente Diabtico

Nefropatia diabtica

A microalbuminria o
primeiro indcio,
clinicamente detectvel,
de doena renal causada
por diabetes.
Diagnstic
Batlle,2003
o

DM e proteinria
A

presena de at mesmo
relativamente pequenos
aumentos de protena ou
albumina na urina constituise em um sinal precoce de
leso renal
Diagnstico/
Deteco

DM e proteinria
Proteinria persistente est
associada com perda de
funo renal
A magnitude da proteinria
persistente correlaciona-se
diretamente com a taxa de
perda de funo renal

Prognstico

DM e proteinria

Proteinria persistente
e elevada em DM leva a IRC
terminal

Prognstico

DM e proteinria
Medidas

intervencionistas
que reduzem a quantidade
da proteinria persistente
retardam a progresso da
doena renal crnica
Teraputic
a

DM e proteinria

Proteinria um fator preditivo


importante e independente de
risco aumentado de morbidade
e mortalidade cardiovasculares
(especialmente em grupos de
risco; DM grupo de risco).
Fator de
risco

DM e microalbuminria

Na ausncia de proteinria no
exame de urina
Pesquisa de microalbuminria
- est indicada em diabticos para
deteco precoce da nefropatia
- tem papel bem estabelecido no
seguimento

Diabetes e albuminria
Microalbuminria (30299 mg/24 h)
corresponde ao estgio mais precoce da

nefropatia diabtica em diabetes do tipo 1

um marcador de desenvolvimento de
nefropatia no diabetes do tipo 2.

tambm um marcador bem estabelecido de


risco aumentado de DCV

Diab Care 27 (supl. 1), 2004

Diabetes e albuminria
Recomendaes
Para reduzir o risco e/ou retardar a progresso da
nefropatia, otimizar o controle da glicemia (A) e da PA (A)
Triagem
Realizar uma teste anual para detectar a presena de
microalbuminria em diabticos do tipo 1 com durao de
diabetes de 5 anos e em todos os diabticos do tipo 2,
comeando por ocasio do diagnstico (E)
Tratamento
No tratamento, tanto de microalbuminria, como de
macroalbuminria, devem ser usados IECA e/ou BRA (A)
Diab Care 27 (supl. 1), 2004

Diabetes
Recomendaes
h muito definidas pelos Endocrinologistas
(mas, realmente utilizadas?)
Considerar a possibilidade de encaminhar para
um mdico com experincia no tratamento de
doena renal diabtica
quando a TFGe < 60 ml/ min/1,73 m2
ou se ocorrerem dificuldades no tratamento da
hipertenso arterial ou da hipercalemia (B).
Diab Care 27 (supl. 1), 2004

Nefropatia diabtica ou
no
DRC em paciente com diabetes, nem
sempre nefropatia diabtica
Quando suspeitar
Proteinria na ausncia de retinopatia
Hematria expressiva ou inexistente

Proteinria
Outros recursos
Protur vs
Relao (razo) protur/creatur

Relao protur/creatur em N. lpica


(amostra isolada)

N=78
Madureira Silva MV & Mastroianni Kirsztajn GM. EPN 2005

Protur/creatur (am) vs.


P24h

Os 2 marcadores isoladamente mostraram-se teis.


Os valores absolutos so diferentes
no possibilitando a substituio de um pelo
outro ao longo do seguimento
particularmente quando este resultado for
utilizado para definio de atividade de doena.
Madureira Silva MV & Mastroianni Kirsztajn GM. EPN 2005

Protur/creatur (am) vs.


P24h

Por ter as vantagens de facilidade,


confiabilidade, preciso e rapidez
Certamente tem aplicabilidade em
subgrupos de pessoas que tm maiores
dificuldades para coleta de urina de 24 h
Crianas
Idosos
Indivduos no-aderentes
Deficientes mentais

Protur (am) como Screening


The validity of screening based on spot morning urine
samples to detect subjects with microalbuminuria
in the general population.

Grupo estudado
2527 indivduos da populao
Comparao de ndices Albur, Albur/creatur e Albur24h
Albur24h foi o padro
r= 0,96 (p< 0,001)
Albur/creatur foi superior a albur isolada (pouco)
Para screening concentrao urinria de albumina em
amostra adequada
PREVEND Study Group. Kidney Int 94:S28-35, 2005.
.

Triagem

Populaes de risco para DRC


U.S. National Kidney Foundation
recomenda que sejam
submetidas triagem para
microalbuminria pelo menos
uma vez por ano

Kidney Int, 68: S1-6, 2005

Hematria
Informao de grande valor em
diferentes especialidades

Hematria
Achado
extremamente
freqente

Classificao das
hematrias
Segundo diversos critrios:
Quanto ao tipo
Microscpica ou macroscpica
Contnua ou intermitente
Quanto sintomatologia
Assintomtica
Acompanhada de sinais e sintomas
Quanto origem
Glomerular
Extraglomerular
Quanto ocorrncia ou no de dismorfismo
eritrocitrio
Dismrfica
Eumrfica

Hematrias

Divisor de grupos de doenas


Exame de urina com pesquisa de
dismorfismo eritrocitrio

Origem do sangramento
- Glomerular
- Extraglomerular

>>

Morfologia das Hemcias

Dismrfica : eritrcitos na
urina apresentam ampla
faixa de variao morfolgica

Hematria

Exame da morfologia dos


eritrcitos tem sensibilidade e
especificidade
elevadas
no
diagnstico
diferencial
entre
sangramento glomerular e noglomerular

Acantcito

Acantcito: formato em anel com


protruses
citoplasmticas vesiculares em sua
superfcie.

Codcitos

Codcito: formato em alvo.

Hematria

Acantcito e codcito so as morfologias


mais caractersticas de hematria de
origem glomerular

Caracterizam-na como dismrfica se


presentes na amostra numa freqncia
de
pelo menos 1-4% (ou >5%).

Etiologia
Causas Extraglomerulares

Distrbios metablicos:
hipercalciria, hiperuricosria
Nefropatia tbulo-intersticial: por
analgsico, de refluxo, infeco do trato
urinrio, por outras causas
Cistos renais (inclusive rins
policsticos)
Ltiase (de diferentes stios do trato
urinrio)
Tumores do trato genitourinrio
Neoplasias prprias do trato
genitourinrio: prstata, bexiga, ureter,
pelve e rins.
Divertculos e plipos de bexiga
Hipertrofia prosttica
Anemia falciforme
Traumatismos: renal, abdominal.

Causas Glomerulares

Nefropatia por IgA


Sndrome de Alport
Doena de membrana fina
Doenas sistmicas e/ou
infecciosas
Outras glomerulopatias

D.D. das Hematrias

Recursos mais simples no mbito


laboratorial para DD
-Pesquisa de proteinria associada
-Se hematria isolada:
Dismorfismo eritrocitrio
Cilindrria hemtica

D.D. das Hematrias

Cilindrria hemtica

Situaes Especiais na
Anlise de Urina do
Paciente Diabtico

DM e hematria

Frequncia de 12,5 a 73% em


pacientes com
macroalbuminria

Heine et al., Diabetes Care, 2004.

O mito
O mito seria a ausncia de

hematria em ND.
Mas, em muitos casos biopsiados
com hematria, observa-se apenas
ND.
Hematria no patognomnica
de GP no-diabtica concomitante
Heine et al., Diabetes Care, 2004.

Urina I e indicao de BR em
DM

Aumento sbito de proteinria;


Perda de funo renal rapid.
progress.
IR em pacientes sem
macroalbuminria
Ausncia de retinopatia em
paciente com macroalbuminria
Heine et al., Diabetes Care, 2004.

Leucocitria

Leucocitria
Achado
de grande
aplicabilidade
clnica

Leucocitria

Erros freqentes de interpretao


Entender como diagnstico de ITU
Inflamao pode estar associada a
infeco, mas nem sempre

Importncia de achados associados

Leucocitria

Importncia de achados associados


Leucocitria (+) e URC (-)
Leucocitria estril:
Infeces por Chlamydia
TB do trato urinrio
Processo inflamatrio plvico
NTI
outras

Situaes Especiais na
Anlise de Urina do
Paciente Diabtico

Leucocitria

Na mulher com DM
Cuidado especial na
interpretao
Processo inflamatrio ginecolgico
Ateno bacteriria
Solicitar urocultura

Outros achados na
sedimentoscopia
Cristais, cilindros, clulas
epiteliais

Cilindrria

Os cilindros so
precipitados proticos
moldados na luz do
tbulo.
Ao se formarem,
aprisionam os elementos
que esto prximos e
fornecem informaes a
respeito do que ocorre no
nfron.

Cilindrria
Os vrios tipos so indicativos de
diferentes leses. Ex.:
Cilindros Bacterianos: infeco do
parnquima
Cilindros Hialinos: podem aparecer
em situaes inespecficas,
inclusive processos febris, uso de
diurticos e desidratao

Formao de Cilindros

Cilindros Hemticos

Leses
glomerulares

Cilindros Leucocitrios

Processo
inflamatrio no
parnquima renal

Cilindros Granulares

Cristalria
Achado
Freqentemente
inespecfico

Cristalria

Condies de desidratao, maior


concentrao urinria,
resfriamento da amostra; pode no
ter significado clnico

Pode ser til para o observador


experiente em casos de hematria,
litase, entre outros

Glicosria

Glicosria

com e sem hiperglicemia


Permite suspeitar de hiperglicemia
Mas, glicosria renal ocorre com
glicemia normal indica leso
tubular

Outros achados do Exame

Relevantes/podem ser o ponto de


partida da investigao de
doenas variadas:
Alteraes de pH
Presena de bactrias
e outros

Concluses
O exame de urina d
informaes extremo valor
clnico em DM

Concluses
Exame de urina permite diagnstico
Nefropatia diabtica incipiente ou
no
Diversas doenas renais
associadas (GN, NTI, litase)
ITU de qq etiologia
Descompensao do diabetes

Concluses
Exame de urina permite
Acompanhamento
Suspeita prognstica

Campanha Previna-se
Entrevista de 2006 exame de urina