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Ginecologia

Contracepção
CONTRACEPÇÃO

2
Diferentes tipos de medidas contraceptivas:
Que métodos consegue identificar?

3
Grvidezes indesejadas

Idade

4
Adolescentes e contracepção
na primeira relação sexual

1982 1988 1995

Sem método
COs
preservativo
Coito interrompido
Outro

5
Gravidezes indesejadas

6
Índice de Pearl

Gravidezes indesejadas por 100 mulheres a utilizaram um determinado


método contraceptivo durante um ano

 Por exemplo, um Índice de Pearl de 2: significa que durante um ano,


houve 2 em 100 mulheres sexualmente activas que ficaram grávidas
(s/ que o desejassem)

 Um Índice de Pearl de 0,2: durante 1 ano, 2 em 1000 mulheres


sexualmente activas ficaram grávidas (sem que o desejassem)

7
Métodos contraceptivos
mais usados em diversos países

Alemanha China *
Contracepção oral 1. Esterilização
Métodos naturais 2. Dispositivo intrauterino
Dispositivo intrauterino 3. Preservativo

Argentina Arábia Saudita *


1. Métodos naturais * 1. Contracepção oral
2. Contracepção oral 2. Dispositivo intrauterino
3. Preservativo 3. Preservativo

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Contracepção oral:
Taxa de aceitação por países, em 2000

Expressed as the number of year cycles for product


sales in each country divided by the number of
women aged between 15 and 39 in each country
60,00%

50,00%

40,00%

30,00%

20,00%

10,00%

0,00%
NL F SW UK D A I E

9
Contracepção

Há diversos métodos contraceptivos:

 métodos naturais: abstinência


periódica, (método de Ogino), Abstinência

curva de temperaturas

DIU
 métodos mecânicos: diafragma,
preservativo,dispositivo intrauter. Diafragma
(esterilização, oclusão tubária)
Preservativo

10
Contracepção

 métodos químicos locais:


espermicidas

Espermicidas

 métodos hormonais:
contracepção oral, “pílula” com
estrogéneo + progesterona ou
apenas progesterona, patch Contracepção oral
implante, anel contraceptivo

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Métodos naturais de planeamento familiar

 Abstinência

 Coito interrompido

 Temperatura basal (TB)

 Muco cervical

 Calendário

 Muco cervical + Temperatura basal

 Amenorreia durante a amamentação

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Abstinência

A definição de abstinência é muito variada, havendo quem considere


que no seu cumprimento pleno estão incluídos:
 Qualquer tipo de comportamento sexual,
incluindo a masturbação.
 Actividade sexual que envolva
contacto genital.
 Relacionamento sexual
com penetração.

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Coito interrompido

Efectividade
 Alguns espermatozoides são libertados
antes da ejaculação
 O homem pode perder o controlo e não
conseguir parar a tempo
 Eficácia de 96% a 85%

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Coito interropido

Vantagens Desvantagens
 Parece simples  A sua eficácia pode ser
reduzida, nomeadamente por
 Não requer medicamentos
uma ejaculação anterior há
nem aparelhos
menos de 24 horas, com
 Não é necessário consulta permanência de
médica espermatozoides ainda viáveis
na uretra
 Sem custo
 Pode reduzir o prazer sexual
 Há grupos religiosos que o
(o casal pode ficar muito
aconselham
ansioso durante a relação)
 Facilmente reversível
 Não protégé de doenças
sexualmente transmissíveis

15
Método das temperturas

16
Método das temperturas

Vantagens Desvantagens
 Este método ajuda a mulher  Requer uma grande
a conhecer melhor a sua motivação da mulher, pois
própria fisiologia precisa de ser efectuado com
muito cuidado e persistência
 Pode ajudar a mulher a
engravidar, quando esse for  O seu resultado pode ser
o desejo afectado por doenças febris,
stress, insónias. Drogas,
 Pode ser usado por casais álcool, pelo que nem sempre
com normas religiosas que será possível determinar com
os impeçam de utilizar precisão a data da ovulação
outros métodos  Requer longos períodos de
abstinência

17
Método do muco cervical

18
Método do muco cervical

Vantagens Desvantagens

 Proporciona à mulher novas  Requer um grande


oportunidades para investimento.
descobrir mais sobre o seu  Deve ser ensinado por alguém
corpo com bastante experiência em
planeamento familiar
 Permite avaliar a ovcorrência
 Devem ser avaliados 3 a 4 ciclos
do período fértil, pelo que
antes de se sentir confiante na
ajudará à decisão quanto ao
utilização do método
momento de engravidar. É
um método aceitável por  Alguns fármacos, como
diversos grupos medicamentos antigripais
podem alterar o estado do muco
cervical.
 Há mulheres que o consideram
um método desagradável.

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Método do calendário

Vantagens Desvantagens
 Requer pouco treino e não é  É um método pouco preciso, de
necessário qq equipamento, tal modo que é muito pouco
ficando sob controlo da mulher recomendado
 Aumenta os conhecimentos da  Antes de ser utilizado para fins
mulher sobre fertilidade contraceptivos deve haver uma
avaliação contínua de 6 a 12
 Pode utilizar-se em conjugação
ciclos
com outros métodos
contrceptivos  Só é fiável para mulheres que
tenham um ciclo menstrual muito
regular

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Combinação de métodos que avaliam
o período fértil

 Combinação do método da temperatura basal, com o do muco cervical e


o do calendário
 Muito maior grau de certeza na avaliação dos dias de fertilidade e de
infertilidade

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Amenorreia da amamentação

A amamentação intensiva e
frequente interrompe a secreção de
hormona libertadora de
gonadotrofinas (GnRH)

A secreção irregular da GnRH interfere com a


libertação da hormona folículo estimulante
(FSH) e da hormona luteinizante (LH)

A redução de FSH e de LH
interrompe o desenvolvimento
folicular no ovário, suprimindo a
ovulação

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Métodos mecânicos

 Preservativo (masculino e feminino)

 Diafragma

 Capuz cervical

 DIU

23
Métodos de barreira

Diafragma Preservativo Preservativo feminino

24
Preservativos masculinos

Evitam a entrada de
espermatozoides no aparelho
reprodutor feminino

Evitam a transferência
interpessoal de
microorganismos
(preservativos de latex ou de
vinil)

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Preservativos masculinos

Vantagens Desvantagens
 Baratos  Não confiável se não for usado
convenientemente
 Facilmente disponíveis (farmácias e
centros de saúde)  Não confiável se for utilizado por
casais inexperientes
 Sem necessiadade de grande
programação ou seguimento  Pode romper-se ou ser alvo de
pequenos orifícios se não for
 Efectividade imediata utilizado adequadamente
 Podem ser utilizados como meio  A sua colocação pode ser
complementar de segurança em desagradável para a continuidade
conjunto com outros métodos do acto sexual
 Sem riscos para a saúde  Pode reduzir a sensibilidade do
 Sem efeitos secundários sistémicos pénis, tornando mais difícil a
manutenção da erecção
 Sem necessidade de receita ou de
avaliação médica  Possibilidade de reacções alérgicas
 O único meio de planeamento
familiar que protege contra a SIDA

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Preservativo masculino

Diversas substâncias que podem danificar o preservativo e


reduzir a sua eficácia:

 óleos para bébé  baton de lábios


 óleos de banho  óleos de massagem
 óleos corporais  nizerol
 cremes  amaciador de pele
 gel de cabelo  vaselina
 gelados

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Preservativo feminino

Eficácia
 O preservativo feminino é tão eficaz como o masculino.
Consegue evitar 85 a 98% de gravidezes.

28
Preservativo feminino

vantagens Desvantagens
 Aumenta o controlo da  Há quem considere que é
mulher. muito barulhento.
 Protégé de doenças de  A sua colocação pode levar à
transmissão sexual. interrupção do acto sexual,
pelo que, se tal for
 Pode ser utilizado com
considerado uma
produtos oleosos.
desvantagem, deverá ser
 Pode ser usado mesmo colodao antes.
quando os intervenientes
são alérgicos ao látex

29
Diafragma

Impede os espermatozoides de
chegarem ao útero, servindo de
contentor para o espermicida

30
Diafragma

31
Diafragma

Vantagens Desvantagens
 Tem que ser utilizado em
conjunto com espermicida.
 É um método controlado pela
mulher.  Não oferece protecçãp absoluta
contr doenças de transmissão
 O espermicida usado em sexual.
conjunto oferece alguma
protecção contra doenças  De eficácia moderad.
sexualmente transmitidas.
 Requer observação clínica inicial
 Sem efeitos sistémicos. para determinar o tamanho
adequado e ensinar a sua inserção.
 Proporciona novas
oportunidades para a mulher  Deve manter-se colocado nas 6
descobrir o seu corpo. horas seguintes ao coito.
 Com eficácia imediata.  Tem que ser retirado.
 Não interfere com o acto sexual,  Possibilidade de efeitos secundários
podendo ser inserido até 6 horas (Shock tóxico, infecção urinária).
antes.
 Possibilidade de lesões vaginais
durante a colocação.

32
Capuz cervical

Efficácia
 Se utilizado convenientemente, atinge uma eficácia de 90%.
No entanto, devido às dificuldades de utilização, só se
atingem 80%.

33
Posicionamento do capuz

34
Capuz cervical

Vantagens Desvantagens
 É um método sob controlo  Requer motivação e
feminino. habilidade para a correcta
aplicação.
 Proporciona ligeira protecção
 Deve ser correctamente
contra doenças de colocado, sob pena de ser
transmissão sexual. ineficaz.
 Sem grandes efeitos  Deve ser utilizado com
secundários. espermicida, o que pode ser
considerado aborrecido.
 Pode ser utilizado durante a
menstruação.  Pode ser mais dofícil de
aplicar e de retirar doq que o
 Proporciona novas diafragma.
oportunidades para a mulher
descobrir o seu corpo.

35
Dispositivo intra uterino (DIU)

Interfere com o processo


reprodutivo antes que o
Interfere com a ovo atinja a cavidade
progressão dos uterina
espermatozoides
através da cavidade
uterina

Espessamento do Alterações no
muco cervical endométrio

36
Dispositivo intra uterino (DIU)

37
Dispositivo intra uterino (DIU)

Vantagens Desvantagens
 Os períodos menstruais podem
tornar-se mais prolongados e
 É eficaz desde o momento da dolorosos.
colocação.
 Há dispositivos que apenas podem
 Sem interacções farmacológicas. ser aplicados após uma primeira
 Método contraceptivo facilmente gravidez.
reversível, bastando remover o DIU.  Não protege de doenças de
transmissão sexual.
 Aumenta o risco de infecção pélvica.
 Aumenta o risco de gravidez
ectópica, no caso de falha do
método.
 Pode deslocar-se e perder-se..
 Concluindo: Os DIUs não são a
primeira escolha para a
contracepção em jovens nulíparas.

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Métodos químicos locais: Espermicidas

Provocam a rutura da
membrana dos
espermatozoides, reduzindo-
lhes a motilidade e
impossibilitando-os de atingir
o óvulo.

39
Esterilização

  40
Esterilização feminina

Eficácia
A esterilização feminina tem uma taxa de insucesso de 1-5 por
1000 casos, o que lhe confere uma eficácia de 99.4-99.8%.

41
Esterilização feminina

Vantagens Desvantagens
 Muito eficaz.  É muito difícil, por vezes
mesmo imposível, reverter a
 É (em princípio) um método
situação.
permanente
 Envolve uma cirurgia
 A mulher fica infértil logo
abdominal.
após a cirurgia.

42
Esterilização feminina – Dispositivo de oclusão
tubária

Carignan, Charles. Slide presented at Clinical Update on


Transcervical Sterilization, 8 Dec 2001, in Baltimore,
Maryland.

source: www.Essure.com

43
Esterilização feminina – Dispositivo de oclusão
tubária

1. Durante a histeroscopia, o
dispositivo é inserido nas trompas
de falópio através de um catéter.
2. O catéter é retirado no ostium
tubário, deixando-se ficar a
microhélice.
3. Conforme o guia é retirado, o
dispositivo expande contra as
paredes das trompas de falópio. O
processo repete-se para a trompa
contra lateral.
4. Os filamentos do dispositivo
provocam uma reacção de corpo
estranho, com extensa fibrose, de
que resulta a oclusão tubária
permanente em quase todas as
source: www.Essure.com
mulheres.
44
Esterilização masculina

Eficácia
A vasectomia apenas não é eficaz em cerca de 1 em 1.000 casos
durante o primeiro ano. Nos anos subsequentes, a taxa de
insucesso desce para 1 em 7.000 casos.

45
Esterilização masculina

Vantagens Desvantagens
 Envolve uma única  Irreversível – excepto
operação, não havendo através de uma cirurgia
mais preocupações quanto complexa e dispendiosa.
à contracepção.
 Em alguns homens
 Alguns homens consideram desenvolvem-se anticorpos
que é um bom meio de anti espermatozoides, mas
intervirem activamente no aind não se evidenciou que
planeamento familiar, tal desencadeie algum tipo
contribuindo para aliviar a de problemas de saúde.
mulher dessa (tradicional)
responsabilidade.

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Contracepção Hormonal

Contraceptivos apenas com progestagénio

Contraceptivos combinados (progestagénio + estrogénio)

47
Contracepção hormonal apenas com
progestagénio

Contraceptivos apenas com progestagénio

 Injectções depósito (depot)

 Implantes

 Pílulas só com progestagénio (POP)

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Contracepção hormonal apenas com progestagénio
- Injecções depósito (depot)

Suprimem a ovulação

Reduzem o transporte de
espermatozoides no tracto
genital superior
(Trompas de falópio)
Alteram o endométrio,
tornando a implantação
pouco provável

Espessamento do muco
cervical, impedindo
a penetração dos
espermatozoides

49
Contracepção hormonal apenas com
progestagénio – injecções depósito

Vantagens Desvantagens

 Quase 100% de eficácia (desde  Hemorragias irregulares ou


amenorreia.
que a mulher aplique a injecção
com a regularidade recomendada).  Aumento de peso, que em alguns
casos pode ser bastante elevado.
 Uma única injecção permite uma
contracepção duradoura (1-3  Por vezes, cefaleias intensas.
meses).

50
Contracepção hormonal apenas com
progestagénio - Implantes

Norplant® (AHP)
Seis pequenas cápsulas, muito
finas, cheias de levonorgestrel
(LNG); activo durante 5 anos

Implanon® (Organon)
Um bastonete fino e flexível,
preenchido com etonorgestrel;
activo durante 3 anos

Devem ser inseridos sub-


cutâneamente, na região superior
do braço

51
Contracepção hormonal apenas com
progestagénio - Implantes

Suprimem a ovulação

Reduzem a motilidade tubária

Alteram o endométrio

Espessamento do muco cervical

52
Contraceptivos orais - definições

 CO: Contraceptivo oral

 COC: Contraceptivo oral combinado

 minipílula: Pílula contendo apenas progestagénio

 micropílula: Pílula contraceptiva com menos de 50µg de EE

53
Quotas de mercado

Mercado total dos CO Mercado de CO da Grünenthal OC M


427,3 Mill DM 67,4 Mill DM

7,3%

12,6%
15,1% 16,1%
31,4%
2,5%

48,7% 49,5%
13,8% 3,1%

monophasic 20µg
monophasic 30-40µg monophasic 20µg
3-phasic monophasic 30-40µg
2-phasic 3-phasic
antiandrogen antiandrogen
others

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Contracepção hormonal apenas com progestagénio –
Pílula só com progestagénio (POP)

Suprime a ovulação
(± 50% das mulheres)

Reduz o transporte de
espermatozoides no tracto
genital superior (Trompas de
Falópio)

Alteram o endométrio,
impedindo a implantação
ovular
Espessamento do muco
cervical (o que impede a
penetração dos
espermatozoides)

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Efeitos dos COCs

1. Impedem a ovulação

2. Impedem a implantação

3. Impedem a movimentação

dos espermatozoides

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Efeitos dos contraceptivos orais – Impedem a
ovulação

 A glândula hipófise é mantida inactiva para a secreção das


hormonas estimuladoras do ovário (devido às concentrações
sanguíneas elevadas de hormonas semelhantes aos estrogénios
e progesterona naturais)

 O componente estrogénico inibe a libertação da hormona


folículo estimulante (FSH) e, consequentemente, evita que se
desenvolvam óvulos no ovário.

 O componente progestagénico inibe a libertação da hormona


luteinizante (LH) e, consequentemente, impede a libertação dos
óvulos do ovário.

57
Efeitos dos contraceptivos orais – Impedem a
implantação

 Os progestagénios impedem o desenvolvimento do


endométrio (fica mais fino).
 Os estrogénios (incluídos nos contraceptivos orais) afectam
as células do revestimento interior do útero (áreas de
edema e de espessamento).
 Tudo isto torna a implantação poucoprovável.

58
Efeitos dos contraceptivos orais – Endométrio
mais fino, não implantação

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 2 4 Dias

Inibidor da ovulação

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 2 4 Dias

59
Evitando a implantação

Endométrio secretório normal


mostra perda perda da polaridade Efeito dos contraceptivos orais:
nuclear, alargamento do núcleo, com epitélio do endométrio atrófico, e
variações de tamanho. Estroma vasos sanguíneos finos e dilatados.
glandular espesso.

60
Efeitos dos contraceptivos orais – Impedem a
moviemtação dos espermatozoides

 Os níveis elevados de progestagénio tornam o muco


cervical mais espesso.

 Os espermatozoides não conseguem penetrar no útero.

 Os espermatozoides não conseguem tornar-se maduros.

61
Contracepção hormonal - contraceptivos combinados
progestagénio e estrogénio

 COC (contraceptivos orais combinados)

 Penso contraceptivo

 Anel vaginal

62
História da pílula

Ludwig Haberlandt, 1885 - 1932

63
História da pílula

Enovid -10, EUA., 18.8.1960 Anovlar, FRG, 01.06.1961

Ovosiston, GDR, 15.11.1965

64
História e desenvolvimentos

• As primeiras formulações contraceptivas orais


introduzidas no mercado em 1960 continham 9.85mg
de noretinodrel (progestagénio) e 150mcg de
mestranol.
• Os produtos iniciais continham uma associação com
um elevado risco para tromboses.
• A redução das doses de estrogénio levou à
dimiunuição do risco de trombose e de AVC.
• O componente estrogénico actualmente mais utilizado
é o etinilestradiol (as doses actuais variam entre15 e
35mcg).
• As doses de progestagénio também diminuíram
desde 1960. Das doses iniciais de 10mg passou-se
para doses de 0.5mg ou ainda menos.
65
História e desenvolvimentos

• Foram introduzidos novos progestagénios


(norgestimato e desogestrel)
•androgenicidade reduzida
•efeitos progestagénicos mais selectivos
•Com os novos progestagénios houve
intenção de minimizar as alterações
metabólicas (hidratos de carbono e lípidos) e
reduzir a acne.
Sources:
Goldzieher, JW; Thirty Years of Hormonal Contraception: An Historical Perspective, Int J Fertil;
36 Supplement (31), 1991.
Edgren, RA; Oral Contraception: A Review, Int J Fertil; 36 Supplement (31), 1991.
Michell,DR; Oral Contraceptive: Past, present, and future perspectives, Int J Fertil; 36
Supplement (31), 1991.
66
Classificações

 Formulações, ...- Cos fásicos

 “Gerações“ e estrutura química do componente


progestagénico

 Dose do estrogénio

67
Formulações/Composição

....-COs fásicos

68
Formulações e composição

 Foram desenvolvidos regimes de administração mais flexíveis (bifásico e


trifásico) nos anos 1970’s e início de 1980’s.
− doses variáveis de progestagénio (em alguns casos também de estrogénio) durante
os 21 dias do ciclo.
− vantagens anunciadas:
 Níveis hormonais mais fisiológicos (os regimes fásicos, contudo, nunca foram
sobreponíveis ao padrão hormonal do ciclo)
 Melhoria do controlo do ciclo, com doses hormonais totais menores
 Efeitos secundários reduzidos (possivelmente devido a doses hormonais
mais baixas).
 Mas
− Embora promovidos como sendo regimes hormonais mais naturais, não é verdade
que assim seja
− A vantagem dos produtos fásicos é a capacidade para reduzir o progestagénio
mensal total, sem aumento de hemorragias disruptivas.

Source: Facts and Comparisons, St Louis 1999; Sex Hormones; Contraceptives.

69
Formulações e composição

monofásicas
 Doses fixas de estrogénio e de progestagénio
− Fácil administração
− May be beneficial in PMS patients

bifásicas
 Dose constante de estrogénio durante os primeiros 21 dias do ciclo, com
diminuição da dose do progestagénio no final do ciclo (Gracial)
− Alteração da relação estrogénio/progestagénio a fim de reduzir a quantidade
mensal do progestagénio, sem provocar hemorragia de disrupção

trifásicas
 Tanto o estrogénio como o progestagénio podem variar ao longo do
ciclo, procurando imitar o padrão fisiológico (Trinordiol, Triquilar)
− As doses reduzidas de progestagénio produzem mais efeitos secundários

70
“Gerações“
e Estrutura Química
do Componente Progestagénico

71
Progestagénios sintéticos

Derivados da testosterona Derivados da 17alfa Derivados da


espironolactona progesterona

1ª geração 2ª geração 3ª geração


Drospirenona Acetato de
cloromadinona
19-nortestosterona
Noretisterona Gestodeno
Nandrolona
Acetato de Acetato de
Noretisterona Desogestrel medroxiprogesterona
Etisterona
Diacetato de etinodiol Etonogestrel Acetato de
ciproterona
Linestrenol

Levonorgestrel

Norgestimato

Norelgestromino

Dienogest

72
Problemas com as classificações

 ....pode ser enganador agrupar os progestagénios em gerações


− Não existem linhas orientadoras internacionais que sustenham este tipo de
classificação.

 A classificação ppor geraçõpes baseia-se na ordem pela qual as pílulas


foram comercializadasGeneration (EUA !!!), em vez de ser pelas
características específicas do progestagénio de que são compostas.
 A alocação dos diversos preparados a cada geração é muito
inconsistente para os diversos estudos, tornando difícil a comparação e
interpretação dos resultados.

 Fonte: Contraception Online, 2002

73
Uma outra classificação americana

 Progestagénios de 1ª geração
 Noretindrona (e.g. Ortho-Novum)
 Noretinodrel (Enovid)
 Progestagénios de 2ª geração
 Acetato de noretindrona (e.g. Loestrin)
 Diacetato de etinodiol (e.g. Demulen)
 Progestagénios de 3ª geração
 Levonorgestrel (e.g. Triphasil)
 dl-Norgestrel (e.g. Ovral)
 Progestagénios de 4ª geração
 Desogestrel (e.g. Desogeno)
 Gestodeno
 Norgestimato (e.g. Ortho-Cyclen)
 Progestagénios Pregnanos
 Acetato de Cloromadinona (Belara)
 Acetato de megestrol
 Acetato de ciproterona (Diane)

74
Contracepção hormonal - contraceptivos combinados

75
Contraceptivos orais combinados
Mecanismos de acção

Supressão da ovulação

Redução do transporte de
espermatozoides no tracto
genital superior (Trompas de
Falópio)

Modificação do endométrio
tornando a implantação
improvável

Espessamento do muco
cervical (impedindo a entrada
dos espermatozoides)

76
Contracepção hormonal - contraceptivos combinados
Gerações de COCs

 Os contraceptivos orais combinados (COCs) contêm


hormonas que mimetizam os estrogénios e a progesterona
naturais, próprias do organismo. Ao longo dos anos, têm
sido usadas três gerações diferentes de progestagénios.
− Os primeiros COC’s continham 50 µ g ou mais de etinl estradiol
(EE), juntamente com noretisterona ou norgesterinona como
progestagénio. Foram as pílulas de 1ª geração, mas já não se
utilizam.
− A segunda geração de pílulas são um grupo de COC’s com
menos de 50 µ g EE combinado com outro qq progestagénio,
excepto com: Desogestrel, Gestodeno e Norgestimato.
− Na terceira geração, as pílulas contém menos de 50 µ g EE,
juntamente com Desogestrel, Gestodeno ou Norgestimato.

77
Contracepção hormonal – contraceptivos combinados
Pílulas monofásicas

 A maioria das pílulas são monofásicas.


 A pílula é tomada durante 21 dias, a que se seguem 7 dias
de paragem.
 De modo constante, é administrada a mesma dose dos dois
componentes hormonais (estrogénio e progestagénio).
 As pílulas monofásicas de baixa dosagem são a primeira
escolha para a maioria dos médicos.
− Fáceis de utilizar
− Eficazes
− Efeitos secundários diminutos
 A escolha entre as diversas pílulas monofásicas é feita
tendo em conta o componente progestagénico.

78
Contracepção hormonal – contraceptivos combinados
Pílulas monofásicas

79
Contracepção hormonal – contraceptivos combinados
Pílulas bifásicas

 Há pílulas que, sendo de toma ao longo de 21 dias e com 7 dias de


interrupção, variam quanto à dose do componente progestagénico.
− Nos primeiros comprimidos a dosagem é baixa, elevando-se depois.
− Procuram imitar o padrão hormonal fisiológico da mulher.

 Não há evidência de que este tipo de pílulas seja traga mais valias à
saúde da mulher.
 A eficácia contraceptiva e o padrão de hemorragia de privação são
comparáveis ao que acontece com as pílulas moofásicas.
 Uma pílula bifásica pode ser útil para as mulheres que apresentam
padrões hemorrágicos instáveis e que desenvolvem hemorragias
disruptivas com as pílulas monofásicas.

80
Contracepção hormonal – contraceptivos combinados
Pílulas bifásicas

81
Contracepção hormonal – contraceptivos combinados
Pílulas trifásicas

 Nas pílulas trifásicas tanto as doses de progestagénio como


de estrogénio variam ao longo do ciclo.
 Há dois momentos de mudança das doses, originando três
concentrações diferentes. A mulher não poderá deixar de
tomar os comprimidos pela ordem indicada na embalagem.
 Algumas avaliações comparativas entre pílulas monofásicas e
trifásicas mostram que estas últimas proporcionam um melhor
cotrolo do ciclo.

82
Contracepção hormonal – contraceptivos combinados
Pílulas trifásicas

83
Contracepção hormonal – contraceptivos combinados
Pílulas para todos os dias (TD)

Pílulas TD
 Tanto podem ser monofásicas como trifásicas.
 São tomadas durante 28 dias.
 Os primeiros 21 comprimidos contêm substâncias activas
(progestagénio e estrogénio), mas os últimos 7 são inertes
(inactivos).
 È um tipo de pílula útil para as mulheres que desejam
manter o hábito constante e diário de tomar a pílula, como
forma de evitar esquecimentos.

84
Esteroides

85
Estrogénios

OH O OH

OH
A
HO HO HO
estradiol estrone 16α -estriol

18 carbon steroids characterised by phenolic A ring

O estradiol tem uma maior actividade, mas a estrona e o estradiol são


interconvertíveis através da enzima estradiol-17β -desidrogenase

O estriol tem apenas 5-10% da actividade do estradiol


A secreção de estriol aumenta muito durante a gravidez

86
Efeitos dos estrogénios

87
Progesterona

 A progesterona é uma hormona esteroide.


 A progesterona é segregada pelo corpo lúteo após a
ovulação.
 Prepara o endométrio para uma possível gravidez.
 Inibe as contracções uterinas.
 Inibe o desenvolvimento de um novo folículo.
 Se não ocorrer gravidez, a sua secreção vai-se
desvanecendo até ao fim do ciclo, após o que 0 ocorre a
menstruação.

88
Grupos de progestagénios

17α-Hidroxi-
19 Nortestosterona 17α-Espironolactona
progesterona

Noretisterona Acetato de ciproterona


Drospirenona
Levonorgestrel /
Norgestimato Acetato de
Cloromadinona
Gestodeno / (CMA)
Desogestrel

Dienogest

89
Estruturas químicas dos Contraceptivos
Progestagénicos

Ethyl group
Methyl group OH
OH C CH
C CH

O O
Noretindrona
[Noretisterone]
Norgestrel (Estrane)
[dextro-norgestrel (inactive)
levonorgestrel (active)]
(Gonane)

90
Progestagénios sintéticos

CH3
C=O
O-C-CH3

=
O

O
Cl

Acetato de Cloromadinona

CH3 H 3C O

C=O O
CH2 O-C-CH3
CH3 H
=

H H
O
O
Cl

Acetato de Ciproterona Drospirenona

91
Progestagénios sintéticos

Levonorgestrel Dienogest Gestodeno


OH OH OH
C CH CH2CN
C CH

O
O O

O
Desogestrel Norgestimato
OH O-C-CH3
H2C
C CH C CH

HO-N

92
Formas biologicamente activas
de Progestagénios estrano

Progestagénio Forma activa

Noretindrona Noretindrona

Acetato de noretindrona Noretindrona

Diacetato de etinodiol Noretindrona

Linestrenol* Noretindrona

Stanczyk FZ et al. Contraception. 1990;42:67-96.

93
Formas biologicamente activas
de Progestagénios gonano

Progestagénio Forma activa

Levonorgestrel Levonorgestrel
Gestodeno* Gestodeno

Desogestrel 3-ceto-desogestrel

Levonorgestrel
Norgestimato
Levonorgestrel-3-oxime
Stanczyk FZ et al. Contraception. 1990;42:67-94; Stanczyk FZ. Contraception.
1997;55:273-282.

94
Progestagénios contraceptivos
Biodisponibilidade após ingestão oral

Gestodeno Levonorgestrel Noretindrona Desogestrel Norgestimato

Bioavailability
>90% ~90%
~64% ~62%
~22%
Forma Gestodeno Levonorgestrel Noretindrona 3-ceto- Levonorgestrel
Activa Desogestrel (e outros)
Back DJ et al. Clin Pharmacol Ther. 1978;24:448-453; Back DJ et al. Contraception. 1981;23:229-239; Orme M et al.
Contraception. 1991;43:305-316; Stanczyk FZ et al. Contraception. 1990;42:67-96.

95
Progestagénios contraceptivos
Semi-vida sérica média

Noretindrona (1000 ug) 7

Gestodeno (75 ug) 12

3-ceto-Desogestrel (150 ug DSG) 12

Levonorgestrel (150 ug) 15

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

Fotherby K et al. Contraception. 1994;49:1-31.

96
Afinidades relativas para a ligação aos
receptores progesterónicos do útero humano

250
% Relative Binding Affinity

200

150

100

50

0
PROG LNG DSG 3-keto- NGM LNG-17- LNG-3- GSD*
DSG acetate oxime

Juchem M et al. Contraception. 1993;47:283-294.

97
Dose de progestagénio necessárias para a inibição
da ovulação

Gestodeno 30

Levonorgestrel 60

Desogestrel 60

Norgestimato 200

Noretindrona 400

0 50 100 150 200 250 300 350 400 450


Dose (µg/d)
Teichmann AT. Empfängnisverhütung: eine vergleichende Übersicht aller Methoden, Risiken und
Indikationen. Georg Thieme Verlag,1996.

98
Contracepção hormonal - contraceptivos combinados
Adesivo (patch) contraceptivo

Ortho EVRA™
(norelgestromina/etinilestradiol sistema transdérmico)

99
Contracepção hormonal - contraceptivos combinados
Adesivo (patch) contraceptivo

100
Contracepção hormonal - contraceptivos combinados
Anel vaginal

diariamente
120 microgramas de etonogestrel
15 microgramas EE

 inserido entre os dias 1-5 do


ciclo
 mantém-se durante 3
semanas
 1 semana sem anel www.nuvaring.com

101
Contracepção hormonal - contraceptivos combinados
Anel vaginal

Vantagens Desvantagens

 A conveniência de só ter que  Sensação de pressão na vagina


se mudar mensalmente  Pode perturbar o decurso do
 Não há picos diários das acto sexual
substâncias hormonais  É mais caro do que os
 A dose mais baixa de contraceptivos orais
estrogénio existente em  Reportados efeitos secundários:
contraceptivos combinados cefaleias, irregularidade dos
ciclos, acne
 Discreto
 Um metabolito activo do
desogestrel

102
Vantagens dos COCs

 São de confiança (quando tomados adequadamente: 99% eficácia)

 A sua toma pode ser interrompida sempre e logo que a mulher o queira (pleno
controlo da mulher sobre a reprodução)

 Evita a dismenorreia e as menorragias (em muitos casos, os COC’s podem


ajudar a estabilizar o ciclo menstrual)

 Reduzem o risco de anemia (o endométrio fica menos espesso, perdendo-se


menos sangue durante a menstruação)

 Reduzem o risco de doenças benignas da mama (as tumefacções são muito


menos frequentes nas mulheres que tomam pílula)

103
Vantagens dos COCs

 Alívio de sintomas pré-menstruais devido ao nível constante


de hormonas proporcionado pela toma da pílula
 Menor frequência de doença inflamatória pélvica
(provavelmente devido às alterações do muco cervical)
 Diminuição do risco de gravidez ectópica (devido ao baixo
risco de doença inflamatória pélvica)
 Redução do risco de quistos do ovário (ao tomar o COC, os
ovários tornam-se inactivos, pelo que os quistos não podem
crescer)
 Diminui a incidência de cancros do ovário e do endométrio

104
Desvantagens dos COCs

 Têm que ser tomados diariamente, sem esquecimentos.

 Não protegem das doenças de transmissão sexual.

 A eficácia pode diminuir em caso de diarreia ou vómitos.

 Há antibióticos e outros fármacos que podem alterar a


actividade de enzimas hepáticas com consequências sobre a
actividade dos COCs.
 As mulheres fumadoras com mais de 35 anos de idade não
devem tomar COC’s (risco aumentado de AVC e de enfarte do
miocárdio).
 Os COC’s estão associados a um aumento ligeiro da pressão
arterial e de doença tromboembólica arterial e venosa (DVT).

105
Desvantagens dos COCs

 Há um possível aumento de risco de cancro da mama nos


10 anos seguintes à interrupção da pílula.

 A ingestão de COC’s aumenta o risco de adenoma do fígado,


de icterícia colestática e de cálculos da vesícula biliar. No
entanto, na prática clínica é muito raro encontrar estes
problemas.

106
Precauções

 Depressão grave.

 Ter sido alvo de esplenectomia (remoção do baço), pois isto pode


acompanhar-se de um acréscimo do número de plaquetas
circulantes, com consequências sobre o sistema da coagulação.

 Ser portadora de doença de Crohn ou de colite ulcerosa (ambas


afectam os processos da hemostase).

 Ser portadora de Talassémia, que é uma doença em que podem


ocorrer com alguma frequência situações trombóticas por
acumulação dos eritrócitos defeituosos. Pensa-se que o
componente estrogénico da pílula pode agravar a situação.

107
Precauções

 Diabetes controlada (= tratada), pois estas mulheres


apresentam um risco ligeiramente superior de lesão das
pequenas artérias, pelo que devem ser avisadas quanto ao risco
induzido pelo componente estrogénico dos COCs.

 Um índice de massa corporal (IMC) de 30-35 kg/m2, que


significa obesidade.

 Qualquer doença que requeira a necessidade de tratamento


com medicamentos que possam interferir com a eficácia da
pílula.

108
Indução enzimática

109
Contraindicações - 1

 As seguintes situações são incompatíveis com a utilização de


COCs:
− gravidez
− amamentação
− apresentar história clínica pregressa ou actual de trombose
venosa ou arterial
− apresentar hemorragia cerebral
− apresentar doença cardiovascular
− apresentar problemas do metabolismo lipídico
− sofrer de cefaleias focais ou migrenosas

110
Contraindicações - 2

− sofrer de alguma doença do fígado


− apresentar algum tipo de cancro cuja progressão possa ser
estimulada pelos estrogénios e/ou progestagénios
− apresentar diabetes não controlada
− aprsentar um índice de massa corporal (IMC) >35 kg/m2
− fumar e ser de idade superior a 35 anos
− ser familiar em primeiro grau de alguém que tenha tido doença
arterial ou venosa antes dos 45 anos

111
Avaliação do risco

1. Risco aumentado de desenvolvimento de cancro da mama

2. Maior risco de trombose venosa profunda (TVP)

3. Aumento de risco de problemas cardiovasculares com a


utilização concomitante de tabaco

112
1. Cancro da mama

 Relevância clínica neglicenciável


− São mulheres jovens, com uma baixa prevalência de cancro da
mama
− A incidência de cancro da mama em mulheres com idade
inferior a 36 anos é, aproximadamente, de 1:1000 (de acordo
com um estudo: 1.24:1000 em mulheres a tomar COC)
− Na prática clínica esta diferença é irrelevante

113
2. Trombose Venosa Profunda (TVP)

 É um efeito secundário bem conhecido dos COCs de


primeira geração (contendo 50 µ g EE)
 Tem-se discutido bastante se os contraceptivos de terceira
geração aumentariam o risco de trombose venosa
 Risco absoluto de TVP nas não utilizadoras de pílula
5:100,000 por ano
 Pílulas de segunda geração: approximadamente 15:100.000

 Pílulas de terceira geração: approximadamente 30:100.000

 Durante a gravidez: approximadamente 60:100.000

114
3. Tabaco e utilização de COC

 Em fumadoras com mais de 35 anos, a utilização continuada


de COCs induz um aumento de 3-5 vezes do risco de
problemas cardiovasculares, como enfarte do miocárdio e
AVC

 Para evitar o risco cardiovascular em fumadoras a utilizar


COCs, será mais adequado deixar de fumar do que
interromper a toma da pílula

115
Efeitos secundários

116
Esquecimento da toma da pílula

117
A “pílula do dia seguinte” (contracepção de
emergência)

118
Mulheres com cancro da mama

– Contraceptivos orais
– Mini pílulas

 Métodos de barreira (Preservativos, Capuz, ....)


 Dispositivos intrauterinos (DIUs)
 Métodos naturais
 Esterilização

119
Cancro do ovário

– Contraceptivos orais
– Mini pílulas

 Métodos de barreira (Preservativos, Capuz, ....)


 Dispositivos intrauterinos (DIUs)
 Métodos naturais
 Esterilização

120
Cancro do colo do útero

 Contraceptivos orais
 Mini pílulas
 Métodos de barreira (Preservativos, Capuz, ....)
 Dispositivos intrauterinos (DIUs)
 Métodos naturais
 Esterilização

121
Coriocarcinoma

– Contraceptivos orais
– Mini pílulas
– Dispositivo intrauterino

 Métodos naturais
 Métodos de barreira (Preservativos, Capuz, ....)
 Esterilização

122
Doença de Hodgkin e
Linfoma Non-Hodgkin

 Contraceptivos orais
 Mini pílulas
 Métodos de barreira (Preservativos, Capuz, ....)
 Dispositivos intrauterinos (DIUs)
 Métodos naturais
 Esterilização

123
Melanoma

 As mulheres são avisadas para não engrvidarem durante


dois a três anos após terem sido tratadas por melanoma.

 Os contraceptivos orais podem ser utilizados durante e após


o tratamento, mas como a quimioterapia pode provocar
vómitos, será difícil controlar a eficácia da pílula.

 Assim, deverão ser utilizados métodos de barreira ou o DIU.

124
Leucemia

 Uma vez que há diferentes tipos de leucemia, com consequências


diversas sobre a condição da mulher, o aconselhamento sobre o
melhor método contraceptivo a utilizr deve ser individualizado.

 As mulheres que mantenham a fertilidade, podem escolher entre


contraceptivos orais ou métodos de barreira.

 Devem evitar os contraceptivos apenas com progestagénio,


implantes ou DIU com cobre, pois são métodos masi frequentemente
associados a perdas sanguíneas irregulares.

125
Cancro do fígado

 Os contraceptivos não hormonais são os mais indicados


para as mulheres com cancro do fígado.

126
Meningioma

 Os tumores benignos do cérebro chamados


meningiomas, desenvolvem-se a partir da meninge
média, das três que envolvem o cérebro. São duas
vezes mais frequentes em mulheres do que em
homens, apresentando receptores hormonais para a
progesterona.

 Consequentemente, a mulher com meningioma não


deve usar métodos contraceptivos hormonais, optando
por métodos de barreira, DIU ou métodos naturais.

127
História do TEV

 Muitas autoridades concordam que as mulheres que


sofreram trombose venosa profunda (TEV), não devem
utilizar contraceptivos orais que contenham qualquer tipo
de estrogénio.

 As mulheres que saibam da ocorrência de algum


acontecimento tromboembólico num familiar de 1º grau
com menos de 45 anos, devem aceitar ou propor-se para
uma avaliação genética quanto à predisposição para
desencadeamento de tromboses.

128
Ovário poliquístico

 A síndrome do ovário poliquístico (SOP) carcateriza-se por


menstruação escassa (oligomenorreia) ou nula (amenorreia)
e infertilidade. Estas mulheres podem também apresentar
excesso piloso e peso excessivo.

129
Ovário poliquístico

130
Ovário poliquístico

 Os COC’s podem tratar com sucesso alguns casos de ovário


poliquístico, pois:
− Suprimem a secreção de LH e, consequentemente, reduzem a
produção de androgénios por parte das células tecais que
rodeiam cada folículo ovárico.
− O componente etinilestradiol reduz a quantidade de androgénio
produzido pelas glãndulas supra-renais.
− O etinilestradiol aumenta a taxa de globulinas séricas ligadas às
hormonas sexuais (SHBG) e, consequentemente, a quantidade de
testosterona plasmática diminui.
 Os COC’s com acção anti-androgénica estão particularmente
indicados neste grupo de mulheres, pois antagonizam os
efeitos da excessiva quantidade de androgénios circulantes.

131
Mulheres com menorragia

 Uma das causas de menorragia é a presença no útero de


fibromioma, um tipo de tumor benigno.
 Por razões que se desconhecem os COCs parecem evitar o
aparecimento de fibromiomas. Já não é tão certo que os
COCs consigam reduzir o tamanho de fibromiomas pré-
existentes.
 Os COCs podem proteger de perdas sanguíneas excessivas
provocadas pela presença dos fibromiomas.

132
Mulheres com menorragia

 Quando tiver sido feita a exclusão do diagnóstico de


fibromioma e não houver explicação para a menorragia, em
quase todas as situções pode ser utilizado um COC para
controlar a hemorragia.

 As pílulas apenas compostas por progestagénio podem


reduzir a a perda total de sangue, embora com eventual
aumento da sua irregularidade e do número de dias em que
se apresenta.

133
Mulheres com enxaqueca

 As cefaleias é um efeito secundário frequente dos COCs,


principalmente nos primeiros meses de utilização. As pílulas
modernas de baixa dosagem parecem causar menos
problemas. Algumas mulheres referem ter cefaleias ou
enxaqueca durante o intervalo de tempo em que não
tomam os comprimidos, propondo-se não interromper
durante, pelo menos, três embalagens seguidas, assim
reduzindo o número de dias de não toma.

134
Mulheres com enxaqueca

 Se uma mulher tiver enxaqueca pela primeira vez logo após


ter iniciado a toma de um COC, ou referir que a frequência
de acessos aumentou, deve procurar conselho médico
imediato. Deve considerar-se que estas mulheres estarão
em risco de desenvolvimento de um AVC.

 As mulheres que refiram enxaqueca com aura não devem


utilizar COC’s. As que refiram enxaqueca sem aura podem
uasr os COCs, mas deverão manter uma vigilância regular
devido a possíveis problemas arteriais.

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