Antidepressivos

- parte 2 -

João Vinícius Salgado

Disciplina de Psicofarmacologia
Residência em Psiquiatria - IRS-FHEMIG
 Antidepressivos Duais (IRSN)

• Venlafaxina
• Desvenlafaxina
• Duloxetina
• Milnaciprano (retirado do mercado)
 IRSN

•Inibem recaptação de 5HT e NA* (presume-se eficácia = ADT)

* Ao bloquear o transportador NA, também ↑ DA no CPF
 IRSN

•Inibem recaptação de 5HT e NA* (presume-se eficácia = ADT)

•Mas, ao contrário dos ADT, não bloqueia H1, M1, α1, nem tem
 IRSN

•Tem sido cada vez mais usados, pois são,

presumidamente, tão eficazes quanto os tricíclicos, mas
 IRSN
Indicações:

•Depressão (leve-mod., grave ou melancólica)

alguns estudos mostram efeito superior e mais rápido em relação aos ISRS

•TAG e outros transtornos de ansiedade

•Dor crônica, fibromialgia (~ADT, doses altas)

•TDAH (doses altas)

•Sintomas vasomotores da perimenopausa

 IRSN
Indicações:

•Depressão (leve-mod., grave ou melancólica)

alguns estudos mostram efeito superior e mais rápido em relação aos ISRS
5HT
•TAG e outros transtornos de ansiedade

•Dor crônica, fibromialgia (~ADT, doses altas)

•TDAH (doses altas) NA

•Sintomas vasomotores da perimenopausa

 IRSN
Efeitos Colaterais:

•Semelhantes aos ISRS

insônia (1ª causa de abandono)
disfunção sexual (~iSRS) 5HT
náuseas > ISRS)

•Aumento sustentado da PA
NA
5% até 200 mg/dia, 13% até 300 mg/dia

•Sudorese
 IRSN
Venlafaxina e Desvenlafaxina:

Poucos efeitos sobre enzimas hepáticas

Tem meia-vida curta (suspensão causa sintomas -
tonteiras, parestesias, náuseas)
Dosagem:
Venlafaxina: 75 a 225 mg/dia (usual); 375 mg/dia (máxima)
Desvenlafaxina: 50 a 200 mg/dia
 IRSN
Duloxetina :
•Inibe recaptação de 5HT e NA
de modo mais equilibrado que a
Venlafaxina
•Interage com enzimas hepáticas
(inibe 2D6)
•Pode ser usada 1-2x/dia
•Menor incidência de ↑ PA e s. de retirada
•Dose: 60-120mg/dia

Milnaciprano:
•Retirado do mercado (falta de eficácia?)
•Dose 50 mg, 2x/dia
•Aprovado nos EUA somente para fibromialgia
 Antagonistas α2:
Mirtazapina e Mianserina

Bloqueiam receptores pré-

sinápticos α2 adrenérgicos
(↑Na → ↑5HT)
AD de dupla ação (?)

Também bloqueiam 5HT2

e 5HT3
 Mirtazapina
e Mianserina

Bloqueiam receptores pré- sináptico α2 adrenérgicos (↑Na → ↑5HT) AD de dupla ação (?).
Também bloqueiam 5HT2 e 5HT3
 Mirtazapina
e Mianserina

Bloqueiam receptores pré- sináptico α2 adrenérgicos (↑Na → ↑5HT) AD de dupla ação (?).
Também bloqueiam 5HT2 e 5HT3
 Mirtazapina
e Mianserina

Bloqueiam receptores pré- sináptico α2 adrenérgicos (↑Na → ↑5HT) AD de dupla ação (?).
Também bloqueiam 5HT2 e 5HT3
 Mirtazapina
e Mianserina

Bloqueio 5HT2 e 5HT3

 Mirtazapina
Indicações:
•Depressão leve-mod a grave (~ADT e venlafaxina),
recorrente, atípica
alguns estudos mostram efeito superior e mais rápido em relação aos ISRS

•Transtornos de ansiedade (~ISRS e venlafaxina)

Não altera enzimas hepáticas

Dosagem:
Iniciar com 15mg (idosos)-30mg/dia (dose única)
Pode-se aumentar até 45-60 mg/dia
Dose de 7,5 a 15 são mais sedativas
Obs: Mianserina: doses de 30-90mg/noite
 Mirtazapina
Efeitos colaterais:
•Por bloqueio α-adrenérgico
hipotensão postural (7%) e boca seca
•Por bloqueio histaminérgico (H1)
Sedação, sonolência (50%) com dose mínima
Ganho de peso (20%): tratar com regime e exercício
7% ganham 7% de peso em 1-3m
↑ colesterol e triglicérides
•Droga segura

Obs: 1) tal como bupropiona e trazodona é boa alternativa para disfunção

sexual com ISRS (bloqueio 5HT2)
2) causa poucos sintomas gastrointestinais (bloqueio 5HT3)
 Bupropiona

Mecanismo de ação:
Inibe recaptação de DA e NA

Dosagem:
300-400 mg/dia
 Bupropiona

Mecanismo de ação:
Inibe recaptação de DA e NA

Dosagem:
300-400 mg/dia

Bloqueio é leve (abaixo de

30%), de início lento,
mas duradouro.
 Bupropiona

Indicações:
•Depressão leve/mod, grave
(talvez mais eficaz naquelas com ↓afeto +)
•Depressão bipolar
•Dependência de tabaco (300 mg/dia, semanas)
índice de abstinência:
7 semanas (36% x 17% placebo)
26 semanas (19% x 11% placebo) ~ nicotina v.o. ou patch
•TDAH
•Uso em associação com ISRS para potenciar
efeito ou reduzir disfunção sexual

Obs.: provavelmente não é eficaz em t. de ansiedade

 Bupropiona
Efeitos Colaterais:
•Insônia, boca seca, tremor, náuseas
•Não aumenta apetite
•Convulsões: 1/1000 (se SR ou XL e dose < 400 mg/dia)
(↑ se TCE, epilepsia, uso álcool ou cocaína, bulimia, anorexia)

Intoxicação:
droga relativamente segura
dose letal = convulsões

Interações:
•não altera enzimas hepáticas, metabolizada por 2D6
•metabólitos ativos: 6-hidroxi-bupropiona = radafaxina
•evitar uso com drogas que ↓ limiar convulsivo
(ADT, clozapina, álcool, retirada de BZD)
 ISRN
Reboxetina:
•Há dúvidas sobre sua real eficácia
(não aprovado nos EUA)
•Pode ser alternativa se intolerância a efeitos
colaterais da 5HT (náuseas, diarréia, disfunção sexual)

Atomoxetina:
Aprovada para TDAH
(não disponível no Brasil)

Edivoxetina:
Em desenvolvimento
Trazodona e Nefazodona (SARIs)
Trazodona (1981) e Nefazodona (1995):
Antagonistas 5HT2a/c e inibidores (fracos) de recaptação da 5HT

• Ambas bloqueiam também receptor α1

• Trazodona tem forte efeito anti-H1
• Nefazodona bloqueia NET
 Trazodona

Uso como antidepressivo Uso como hipnótico

 Trazodona

Benefícios do uso combinado com ISRS

Trazodona

Uso da formulação XR
 Trazodona
Indicações:
•Depressão leve-mod
•Ansiedade

Efeitos Colaterais:
•Náuseas
•Sedação-hipnose (Trazodona - é útil junto c/ ISRS)
•Hipotensão, priaprismo (Trazodona - 1/6000, emergência)

Nefazodona
Tem sido pouco usada por eficácia limitada e risco de dano hepático
Não é sedativa
Nefazodona inibe enzima CYP3A4
Metabólito m-CPP (ansiogênico se ↑) é metabolizado por 2D6
Agomelatina

Na depressão estão alterados

vários ritmos circadianos:
•sono-vigília,
•temperatura,
•secreção de cortisol,
•nível de BDNF
•neurogênese
 Agomelatina

antagonista 5HT2C e
agonista de MT1 e MT2

Efeito antidepressivo via 5HT2c

(~ ao da Mirtazapina, Fluoxetina, Quetiapina, etc)
 Agomelatina

Dia Noite

Depressão Tratado com agomelatina

antagonista 5HT2C e
agonista de MT1 e MT2 Há receptores 5HT2c no NSQ
 Agomelatina

Indicações:
•Depressão leve-mod
•Particularmente interessante para alterações do
ritmo sono-vigília

Dose: 25-50 mg/dia

Efeitos Colaterais:
Tonteira, alterações hepáticas

Metabolizada por 1A2

 Tianeptina (e Amineptina)

Tianeptina:
•Efeitos sobre 5HT e DA. Ação Glutamatérgica – AMPA?
•Afeta pouco cognição, não é sedativa, poucos ef. colaterais.
•Boa opção para idosos
•Posologia: 12,5mg (TID)

Amineptina:
•Efeito sobre DA
•Afeta pouco cognição, não é sedativa, poucos ef. colaterais.
•Boa opção para idosos
•Potencial de abuso (retirada do mercado)
Inibidores da MAO
subtipos de MAO
IMAO-A e IMAO-B e monoaminas
 IMAO de primeira geração

Descobertos por acaso na década de 50, a partir da observação de melhora do

humor em pacientes tuberculosos .

- Inibem MAO-A e MAO-B (+ a MAO-A)

- Irreversíveis
- Classes:
- hidrazinas: Fenelzina (Nardil®), Isocarboxazida
- não-hidrazinas: Tranilcipromina (Parnate®)
 IMAO de primeira geração

- Indicações
- Quadros refratários aos outros antidepressivos.
- Alguns pacientes respondem particularmente bem aos IMAO.
- Superior aos ADT em depressão atípica (mas ~ ISRS).
 IMAO de primeira geração

- Ef. colaterais
- produzem menos efeitos de boca seca, vista turva, obstipação e
retenção urinária que os ADT.
- principal efeito colateral é hipotensão ortostática (> que ADT).
- pode ocorrer sedação (fenelzina) ou excitação e insônia
(tranilcipromina). ~anfetamina
- anorgasmia.
 IMAO de primeira geração

Interações medicamentosas
•com alimentos ricos em tirosina ou feniletilamina (precursores ou agonistas
indiretos NA) ou simpatomiméticos (inclusive anestésicos locais e descongestionantes) =
risco de hiperpirexia e crises hipertensivas, taquicardia, tremores e
arritmias.
 IMAO de primeira geração
Interações medicamentosas
•com drogas serotonérgicas = risco de
síndrome serotonérgica (hiperpirexia,
confusão, mioclonias, coma, morte).

Contraindicados

Analgésicos

Tricíclicos
 IMAO de primeira geração
Suspensão:

Como a inibição da MAO é irreversível, o efeito persiste por 2

semanas após a suspensão da droga (tempo para sintetizar novas enzimas).

Nesse período deve-se continuar a evitar os alimentos perigosos e

a adição de novo AD, inclusive IMAO.

A retirada deve ser gradual. Se abrupta = euforia e psicose.

 IMAO de segunda geração

Inibidores seletivos da MAO-B (dopamina)

selegilina (hidrazina)
Inibidores reversíveis da MAO

moclobemida
 IMAO de segunda geração
Selegilina
Usado como antiparkinsoniano desde 1991 na dose de 5-10 mg/dia
pouco efeito antidepressivo).

Efeito antidepressivo nas doses de 20-60 mg/dia (perde seletividade

para MAO-B). poucos estudos

Ainda assim doses até 40 mg/dia tem perfil mais favorável que
IMAOs antigos (menos hipotensão, disfunção sexual e insônia).

Droga cara.
 IMAO de segunda geração

Moclobemida
Como é inibidor reversível, o risco de crise hipertensiva é pequeno
(os agonistas indiretos deslocam a droga da enzima).

Há evidências que seja eficaz em vários tipos de depressão

(inclusive melancólica) e ansiedade (mas há ensaios sem sucesso nos EUA,
onde não são aprovados).

Segura e com poucos efeitos colaterais (náuseas), poucas

interações importantes. Evitar excesso de determinados alimentos
se usar dose alta da droga.
 Novos Antidepressivos

Pró-cognitivo?

Início de ação mais rápido?

Menos efeitos sexuais?