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Tratamento CA gástrico

Antonio Henrique Rebolho R1 Cir. Geral


Tratamento
• Cirúrgico:
• Curativa
• Não curativa

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2014 (ver. 4). Gastric Cancer, 20(1), 1–19.
Curativas
• Gastrectomia convencional
• Ressecção de pelo menos 2/3 do estômago com linfadenectomia D2
• Gastrectomia não convencional
• Ressecção gástrica e linfonodal dependem do estadio do tumor (D1, D1+,
ressecção de órgãos adjacentes, linfadenectomias que excedem D2 e etc.)

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2014 (ver. 4). Gastric Cancer, 20(1), 1–19.
Não curativas
• Cirurgia paliativa
• Palliative gastrectomy, gastrojejunostomy, stomach-partitioning gastrojejunostomy, bypass
surgery, gastrostomy, jejunostomy e etc.

• Cirurgia redutora
• Redução do volume tumoral para melhora dos sintomas (não existem evidências científicas
de benefícios).

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2014 (ver. 4). Gastric Cancer, 20(1), 1–19.
Cirurgias
• Gastrectomia total (resseca cardia e piloro)
• Gastrectomia distal (preserva cardia)
• Gastrectomia com preservação do piloro – PPG (preserva 1/3 superior
do estomago, piloro e uma porção do antro)
• Gastrectomia proximal (preserva piloro, resseca cardia e junção
esofagogástrica)
• Gastrectomia segmentar circunferencial (preserva cardia e piloro)
• Ressecção Local

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2014 (ver. 4). Gastric Cancer, 20(1), 1–19.
Margem cirúrgica
• Margem proximal de pelo menos 3cm para T2 ou tumores mais
profundos com padrão de crescimento.
• Margem proximal de 5cm para tumores com padrão de crescimento
infiltrativo.
• Quando não conseguimos determinar a margem da lesão, podemos
lançar mão da seção de congelamento.
• Para tumores que invadem o esôfago, uma margem de 5 cm não é
necessariamente necessária, mas o exame do congelamento da linha de
ressecção é desejável para garantir uma ressecção R0.
• Para T1 é necessário uma margem de no mínimo 2cm.
Japanese gastric cancer treatment guidelines 2014 (ver. 4). Gastric Cancer, 20(1), 1–19.
Escolha da cirurgia
• T2-T4a com N+ → Gastrectomia total ou gastrectomia distal se
margem proximal satisfatória.
• T4b → Gastrectomia total com ressecção de órgão adjacente
• AdenoCA proximal ou em junção esofagogástrica → esofagectomia +
gastrectomia proximal com reconstrução do tubo gástrico.
• T1N0 →
• PPG para TU na porção media do estomago com pelo menos 4cm da margem até o piloro.
• Gastrectomia proximal quando pelo menos metade do estomago pode ser preservada

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2014 (ver. 4). Gastric Cancer, 20(1), 1–19.
Linfadenectomia

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2014 (ver. 4). Gastric Cancer, 20(1), 1–19.
Linfadenectomia

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2014 (ver. 4). Gastric Cancer, 20(1), 1–19.
Linfadenectomia
• D1: Indicado para tumores até T1N0, do tipo histológico diferenciado
ou com diâmetro < 1,5cm.
• D1+: tumores T1bN0 que não os acima.
• D2: T2-T4 potencialmente curáveis e T1N+
• D2+: resseca até a cadeia 14v (não se viu benefícios)

• Omentectomia: T3 ou acima, T1-T2 o omento deve ser preservado


com margem de 3cm distante da arcada gastroepiplóica.

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2014 (ver. 4). Gastric Cancer, 20(1), 1–19.
CA Junção gastroesofagica
• Centro da lesão localizado até 2 cm da junção gastroesofagica
• Não existe consenso do tipo de linfadenectomia que deva ser
realizada.

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2014 (ver. 4). Gastric Cancer, 20(1), 1–19.
Laparoscopia
• Ainda não existem grandes estudos mostrando seu beneficio em
câncer gástrico avançado, além de depender da experiência do
cirurgião
• Está começando a ser bastante usada em CA gástrico precoce

Gastric cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology, Volume 27, Issue suppl_5, 1 September 2016, Pages v38–v49.
Reconstrução após gastrectomia

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2014 (ver. 4). Gastric Cancer, 20(1), 1–19.
Ressecção Endoscópica
• EMR (Ressecção endoscópica da mucosa)
• ESD (Dissecção endoscópica da submucosa)

• Indicação absoluta: AdenoCA do tipo diferenciado, T1a, sem achados


ulcerativos e ≤ 2cm.
• Ressecção Curativa: T1a, do tipo diferenciado, ≤ 2cm, com ressecção
em bloco, margem vertical e horizontal livres e ausência de infiltração
linfovascular.

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2014 (ver. 4). Gastric Cancer, 20(1), 1–19.
Japanese gastric cancer treatment guidelines 2014 (ver. 4). Gastric Cancer, 20(1), 1–19.
Cirurgia Guiada por fluorescência de
linfonodo sentinela
• NIRF (Near infrared fotos fluorecence)
• Penetram 5-10mm no tecido
• Ativado por laser
• Ajuda a distinguir lesões benignas de malignas

Fluorescent-guided surgery for sentinel lymph node detection in gastric cancer and carcinoembryonic antigen targeted fluorescent-guided surgery in colorectal and pancreatic cancer
J Surg Oncol. 2018 Aug 1; 118(2): 315–323.
Identificação do linfonodo sentinela
• Pode determinar fator de prognóstico no tratamento
• Pode evitar ressecções linfonodais desnecessárias
• Linf D2 tem maior risco de morbimortalidade do que linf D1
• Acurácia 99% para detectar linfonodo sentinela
• Colóide radiomarcado e blue dye
• Audio e visual (Probe)

Fluorescent-guided surgery for sentinel lymph node detection in gastric cancer and carcinoembryonic antigen targeted fluorescent-guided surgery in colorectal and pancreatic cancer
J Surg Oncol. 2018 Aug 1; 118(2): 315–323.
Identificação do linfonodo sentinela
• NIRF x Blue dye
• Não altera campo visual
• Detecta linfonodos mais profundos
• ICG (cianina verde)
• Apresenta mais linfonodos falso-positivos
• ICG com nanocolóide (menos falso-positivo)

Fluorescent-guided surgery for sentinel lymph node detection in gastric cancer and carcinoembryonic antigen targeted fluorescent-guided surgery in colorectal and pancreatic cancer
J Surg Oncol. 2018 Aug 1; 118(2): 315–323.
Quimioterapia
• Tumores irresecáveis (T4b), extenso acometimento linfonodal,
metástases (M1) a distancia e carcinomatose.
• Adjuvancia pós-operatória:
• Gastrectomia com linf D2 com cirurgia R0 em tumores Estadio II, IIIA e IIIB,
exceto pT1/pN2.pN3

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2014 (ver. 4). Gastric Cancer, 20(1), 1–19
QT perioperatória
• MAGIC trial demonstrou um aumento de 5 ano de sobrevida de 23%
para 36% em pacientes com tumor ressecável estádio II e III que
foram tratados com 3 ciclos pré e 3 pós-op com ECF (epirubicina,
cisplatina, 5-fluorouracil).
• French trial (cisplatina, 5-fluorouracil), 2 semanas antes e após
cirurgia (28 dias).
• EORTC (epirubicina, cisplatina, capecitabina) 2 semanas antes,
também demonstraram aumento na sobrevida.

Gastric cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology, Volume 27, Issue suppl_5, 1 September 2016, Pages v38–v49.
Adjuvancia
• Pacientes que não receberam QT neoadjuvante tem indicação de
receberem QT ou QT+RT pós cirurgia.
• Pacientes que receberam QT neoadjuvante não tem indicação de RT
adjuvante (apenas QT).
• North American Intergroup-0116 trial (QT com 5-FU+Leucovorina)
demonstrou uma sobrevida de 50% em 3 anos comparado a 41% dos
que apenas realizaram cirurgia.

Gastric cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology, Volume 27, Issue suppl_5, 1 September 2016, Pages v38–v49.
Adjuvancia
• A recidiva normalmente reaparece nos primeiros 2-3 anos.
• Diminui o risco de recidiva locoregional e a distancia.

Optimal management of resected gastric cancer. Cancer Manag Res. 2018; 10: 1605–1618.
Optimal management of resected gastric cancer. Cancer Manag Res. 2018; 10: 1605–1618.
Oh, D.-Y., & Bang, Y.-J. (2013). Adjuvant and Neoadjuvant Therapy for Gastric Cancer. Current Treatment Options in Oncology, 14(3), 311–320.
Oh, D.-Y., & Bang, Y.-J. (2013). Adjuvant and Neoadjuvant Therapy for Gastric Cancer. Current Treatment Options in Oncology, 14(3), 311–320.
Conclusão
• O CA gástrico localmente avançada tem sido reconhecida como uma
forma comum de apresentação dessa doença que, embora curável
apenas por meio de cirurgia, requer avaliação multidisciplinar para
oferecer modalidades adicionais de tratamento capazes de aumentar
a probabilidade de sobrevida, como a QT e a RT.
• De fato, mesmo que seja diferente em vários países (Europa, Ásia,
EUA), os ganhos de sobrevida obtidos com a terapia de QT/ QT pré/
QT pós-operatória levaram à consideração dessas modalidades de
tratamento como obrigatórias no manejo de pacientes com doença
localmente avançados.