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Seção 1: Anafilaxia
Anafilaxia – Objetivos
• Tipo I – Imediata
• Tipo II – Citotóxica
• Tipo III – Imunocomplexos
• Tipo IV – Hipersensibilidade tardia
Incidência
– Análise de estudos publicados da maioria das causas
– 3,3 a 4 milhões de americanos em risco
– 1.433 a 1.503 em risco de reação fatal
Neugut, Ghatak, Miller; Arch Int Med 2001
• Alimentos
– Estima-se que 2% da população norte americana tenha alergia
alimentar, com até 100 óbitos por ano
– Causas mais comuns:
• Adultos: moluscos
• Crianças: amendoim
• Per-operatório
– Incidência varia de 1 em 4500 a 1 em 2500 casos de anestesia
geral
– AINES
• Provavelmente é a segunda droga mais comum de anafilaxia após os
antibióticos
• Antisoro
– Soro heterólogo para tratamento de picada de cobras (4,6 a 10%)
– Imunossupressão, incidência para globulina anti-linfocítica tão alta
quanto 2%
• Idiopática
– Estimada entre 20.592 e 47.024 casos nos EUA – raros óbitos
• Ativação do complemento/ativação do
sistema de contato
– Contrastes radiológicos
– Óxido de etileno em tubos de diálise
– Protamina (possivelmente)
– Inibidores da ECA administrados durante diálise
renal com poliacrilonitrila sulfonatada,
“cuprophane”, membrana de diálise
polimetilmetacrilato
– Bloqueador -Adrenérgico
• Oral ou tópico
• Bradicardia paradoxal, hipotensão profunda e
broncoespasmo grave
• Pode exacerbar doença e interferir com a
resposta ao tratamento
• -Bloqueadores seletivos não produzem efeitos
adversos clinicamente significativos em asma de
leve a moderada intensidade (inclusive DPOC).
Não estudados em anafilaxia.
Toogood CMAJ 1987
Kivity and Yarchovsky JACI 1990
Salpeter, Ormiston, Salpeter Annals Int Med 2002
Anafilaxia Recorrente ou
Persistente
• I. Intervenção imediata
– Avaliação da permeabilidade da via aérea,
respiração, circulação e nível de consciência
– Administrar Adrenalina (1:1000):
• 0,3 – 0,5 mL IM
• Crianças: 0,01 mg/kg; máximo: 0,3mg
• Controle de sintomas e PA
• Repetir se necessário
Kemp and Lockey; JACI 2002
Simons et al; JACI 1998
Simons, Gu, Simons; JACI 2001
Manejo da Anafilaxia sob
supervisão médica - 2
– Hipotensão refratária:
• Dopamina 400mg em 500mL de SG EV 2 – 20g/kg/min
• Definição
• Manejo
– Manter o paciente na posição supina com elevação das
extremidades inferiores
Prognóstico
Fator Desfavorável Favorável
Dose do antígeno (alérgeno) Grande Pequena
Início dos sintomas Precoce Tardio
Início do tratamento Tardio Precoce
Via de exposição Parenteral Oral *
Uso de bloqueador -adrenérgico Sim Não
Presença de doença de base Sim Não
2008
Edema de Vias Aéreas
Superiores
• Objetivos
– Compreender as causa de angioedema
• Descrição clínica
• Classificação
• Exemplos de edema com risco de vida:
– Angioedema Hereditário (HAE)
– Angioedema Adquirido (AAE)
– Edema induzido pela enzima ECA
• Apresentação clínica
• Fisiopatologia
• Manejo
Angioedema
• Compromete principalmente:
– Face, língua, lábios, pálpebras
• Comprometimento de laringe:
– Pode causar dificuldade respiratória
Classificação do Angioedema
1
• Hereditário
– Tipo 1
• Deficiência do Inibidor de C1 esterase
– Tipo 2
• Alteração funcional do Inibidor de C1 esterase
• Adquirido
– Idiopático
– Mediado por IgE
– Não mediado por IgE
– Doença sistêmica
– Causas físicas
– Outras
Classificação do Angioedema
2
• IgE Mediado
– Drogas
– Alimentos
– Veneno de insetos
– Infecções (ex.: virais, helmínticas)
• Não mediado por IgE
– Inibição da Cicloxigenase
• AAS
• Outros AINE
– Inibição da ECA
Classificação do Angioedema
3
• Doenças Sistêmicas
– Hipereosinofilia
– Linfoma:
• Anticorpos anormais ativam o sistema de complemento
Classificação do Angioedema
4
• Causas Físicas
– Frio
– Colinérgica
– Solar
– Vibratória
• Outras
– Algumas reações por contato
– Auto-anticorpos contra o Inibidor de C1 Esterase
– Ativação descontrolada do complemento
Incidência
• Urticária/Angioedema Crônicos
– 0,1% da população
• Remissão
– 65% em 3 anos
– 85% em 5 anos
– 95% em 10 anos
• Angioedema
– Comumente ocorre associado à urticária
• 40% dos casos
– Pode ocorrer isoladamente
• 10% dos casos
Angioedema Hereditário (HAE)
• Subtipos
– Tipo 1 *
• Autossômico dominante
• Marcante supressão dos níveis do
inibidor de C1 esterase
• Subtipos
– Tipo 2 *
• Autossômico dominante, com mutação de
ponto levando à síntese de proteína não
funcionante (disfuncional)
• É necessário ensaio funcional para o
diagnóstico pois nível sérico pode ser normal
• Angioedema
– Pode se desenvolver no
tecido subcutâneo:
• Extremidades
• Genitália
• Face
• Tronco
Manifestações Clínicas - 2
• Angioedema
• Diagnóstico
– Apresentação clínica
– Triagem
• Ensaio quantitativo e funcional do inibidor de C1
– Níveis reduzidos de C4 e C2 no ataque agudo
– C4 persistentemente baixo na maioria dos
pacientes
• Fisiopatologia - 1
– Inibidor de C1
• Cadeia única de glicoproteína; peso molecular de
104.000; família das proteases de serina
• Importante proteína reguladora da cascata do
complemento
• Inativa o complexo C1 esterase
• Regula sistema da coagulação, fibrinolítico, quininas
e do complemento
• Princípios
– Plano de ação para episódios agudos
– Estratégia para profilaxia de longo prazo
– Profilaxia de curto prazo para procedimentos
de alto risco
– Seguimento regular para educação e
monitoração de efeitos colaterais do
tratamento
Angioedema Hereditário (HAE)
Manejo - 1
• Ataques agudos
– Tratamento de escolha é o concentrado do
inibidor de C1
• 500 – 1000U Infusão EV
– Seguro e efetivo
• Sem relatos de efeitos colaterais ao longo prazo
– Excelente e pronta resposta na maioria dos
pacientes
– Não disponível nos EUA, mas em ensaios
clínicos
Bork Arch Inter Med; 2001
Angioedema Hereditário (HAE)
Manejo - 2
• Outros
– Evitar: contraceptivos orais, inibidores da ECA
– Pré-medicação antes de procedimentos que requeiram:
• Meio de contraste, estreptoquinase, pois podem diminuir os
níveis de inibidor de C1
– Certificar-se de evitar situações de estresse
– Tratamento de infecções
– Aconselhamento genético e testes de triagem
Angioedema Adquirido (AAE) 1
• Tipo 1
– Associado a doenças:
• Reumatológicas, linfoproliferativas (células B)
– Ativação do complemento por complexos de anticorpos
anti-idiotípicos e imunoglobulinas de superfície
• Declínio dos níveis de inibidor de C1 por consumo
• Tipo 2
– Desenvolvimento de auto-anticorpos contra o inibidor de C1
– Auto-anticorpos se ligam ao sítio ativo na molécula
induzindo inativação
Markovic Ann Int Med; 2000
Angioedema Adquirido (AAE) 2
• Fisiopatologia
– Inibidores da ECA podem causar acúmulo de
bradicinina resultando em vasodilatação,
aumento da permeabilidade vascular e
angioedema
– Pacientes podem ter um dano congênito ou
adquirido de quininase 1 que degrada
bradicinina levando ao seu acúmulo devido ao
bloqueio da ECA
Inibidores de Enzima Conversora de
Angiotensina (ECA) e Angioedema 4
• Manejo
– Interromper o uso da droga e substituir por outra classe
de anti-hipertensivo
– Todos os inibidores da ECA devem ser evitados
– Manejo do angioedema depende do sítio envolvido
• Pode ser necessário intubação para assegurar a permeabilidade
da via aérea
– Antagonistas do receptor da ECA são geralmente
considerados seguros
Angioedema
• Conclusões
– Na maioria das vezes está associado à urticária
– Angioedema isolado
• Considerar a possibilidade de HAE, AAE
– HAE é uma doença rara, mas deve ser
investigada por ser potencialmente fatal
– Encaminhar para manejo com especialista
– Inibidor da ECA é uma causa importante de
angioedema em idosos
Emergências Alérgicas
Seção 3:
Exacerbações da asma grave
Objetivos da Palestra
• Barato
• Fácil de usar
• Preciso
• Fornece dados reais da variação das medidas
durante o dia
• Fornece medida objetiva da função pulmonar
• Detecta mudanças iniciais da piora da asma
Auto manejo
Sintomas
- Apresenta falta de ar
- Não apresenta despertar noturno
- Não consegue praticar atividades físicas completas sem sentir falta
de ar
Sinais
- Poucos sibilos no exame
- Freqüência respiratória, 15 (normal <12)
- Pulso 100
- PFE e espirometria reduzida em 10%
Estágios de Exacerbação da
Asma
• Estágio 2
Sintomas
- Menor capacidade de praticar atividade física devido a falta de ar
- Dispnéia ao subir escadas
- Despertar noturno devido a falta de ar
- Desconforto ao deitar
- Uso da musculatura acessória da respiração
Sinais
- Sibilância
- Freqüência respiratória 18
- Pulso 111
- PFE e espirometria reduzida em mais de 20%
Estágios de Exacerbação da
Asma
• Estágio 3
Sintomas
- Incapacidade de praticar atividade física sem sentir falta de ar
- Dispnéia ao deitar
- Fala utilizando sentenças curtas
- Uso da musculatura acessória
Sinais
- Sibilância
- Freqüência respiratória 19-20
- Pulso 120
- PFE e espirometria reduzida em mais de 30%
Estágios de Exacerbação da
Asma
• Estágio 4
Sintomas
- Posição curvada para frente
- Incapacidade para andar
- Fala monossilábica
- Orientado e alerta
- Uso da musculatura acessória
Sinais
- Diminuição da sibilância
- Freqüência respiratória 20 – 25
- Pulso maior que 125
- PFE e espirometria reduzida em mais de 40%
- Sat O2 91 – 92%
Estágios de Exacerbação da
Asma
• Estágio 5
Sintomas
- Redução da consciência
- Dispnéia
- Sem sibilância
Sinais
- Respiração superficial rápida
- Freqüência respiratória > 25
- Incapaz de fazer a medida de PFE ou espirometria
- Pulso 130 – 150 ou mais
- Sat O2 <90
Gravidade do percentual da asma
estabelecido pelo VEF1 previsto
• Controvérsias
Sem benefício adicional em relação aos β agonistas
Aumento das compicações
Dose de ataque para aminofilina:5-6mg/Kg durante 20-30min
Dose de manutenção (ajustar de acordo com doenças cardíacas e
hepáticas)
Tentar alcançar 5 a 15 μg/ml, monitorar níveis plasmáticos para ajustar
a dose
Doses de teofilina semelhantes mas um pouco menores
Tratamento das Exacerbações
da Asma 7
• Modificadores de leucotrienos
- Poucos estudos
- Sua utilização reduz hospitalizações
- Montelukast, 10mg oral
- Zafirlukast, 20 mg oral
Tratamento das Exacerbações
da Asma 8
• Sulfato de Magnésio
- Controvérsias
Dados inconsistentes
- Usado em asma muito grave na emergência se:
-VEF1<25%
- Outros sinais de doença grave
- 1,2- 2 gm IV durante 10-20 min em 50 ml de
solução salina
- Poucos efeitos colaterais
Prevenção das Exacerbações 1
• Corticosteróides orais
- Os corticosteróides são as medicações mais
potentes disponíveis para reduzir a inflamação
aérea
- Usar até o controle completo da crise
- PFR e PFE em níveis basais
- Desaparecimento dos sintomas
- Reduzir a dose diária e determinar se o paciente
pode ficar bem com a retirada completa dos
corticosteróides
Prevenção das Exacerbações 2
• Corticosteróides inalados
- Submeter o paciente a altas doses de corticosteróides
inalados
. Fluticasona,880 - 1760μg
. Budesonida, 800 - 1600μg
- Com a retirada dos corticosteróides, reduzir a dose
inalada administrada observando-se o melhor nível da
PFR
- Considerar a combinação do β2 longa duração e
corticosteróide inalado de modo a alcançar a mais baixa
dosagem possível dos corticosteróides
Prevenção das Exacerbações 3
• Desencadeantes e Educação do Paciente
- Avaliar o paciente quanto:
Alergia
Infecção
Adesão
Medicações inapropriadas concomitantes
Fatores sociais
Cigarro, drogas, irritantes, fumaças
Doenças psiquiátricas
- Educação do Paciente
World Allergy Organization (WAO)
For more information on the World Allergy
Organization (WAO), please visit
www.worldallery.org or contact the:
WAO Secretariat
555 East Wells Street, Suite 1100
Milwaukee, WI 53202
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Tel: +1 414 276 1791
Fax: +1 414 276 3349
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