TUBAL ECTOPIC PREGNANCY

AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS - VOL. 131, NO. 3, MARCH 2018

ESTAGIO GINECOLOGIA E OBSTETRICIA

Jessica
Angie
 Gravidez ectópica é definida como uma gravidez que ocorre fora da cavidade uterina. O local mais
comum da gravidez ectópica é a trompa de Falópio.

EPIDEMIOLOGIA

 Aproximadamente 2% de todas as gravidezes relatadas.

 Em 2011-2013, a gravidez ectópica rota foi responsável por 2,7%

de todas as mortes relacionadas à gravidez e foi a principal causa
de mortalidade relacionada à hemorragia.
 A prevalência de gravidez ectópica entre as mulheres com
sangramento vaginal no primeiro trimestre, ou dor abdominal, ou
ambos, foi 18%.
ETIOLOGIA

 A tuba uterina é a localização mais comum do implante ectópico, sendo responsável por
mais de 90% dos casos. No entanto, pode ocorrer implante no abdômen (1%), colo uterino
(1%), ovário (1-3%) e cicatriz de cesárea (1 a 3%).

 Uma gravidez ectópica também pode co-ocorrer com uma gravidez intra-uterina, uma
condição conhecida como gravidez heterotópica.
FATORES DE RISCO

 Histórico de gravidez ectópica apresentam maior risco de

recorrência.

 Fatores secundários à infecção pélvica ascendente e cirurgia

anterior de trompas de Falópio ou Falópio.

 História de infertilidade.

 Tabagismo e idade superior a 35 anos.

 COMO É DIAGNOSTICADA UMA GRAVIDEZ ECTÓPICA?

 Mulheres com sinais clínicos e sintomas físicos de ruptura de gravidez ectópica, como instabilidade
hemodinâmica ou abdome agudo, devem ser avaliadas e tratadas com urgência.
 Toda mulher sexualmente ativa, em idade reprodutiva, que apresenta dor abdominal ou sangramento
vaginal deve ser examinada para gravidez, independentemente de estar ou não usando contracepção.

Ultrassonografia Transvaginal

• A ultrassonografia pode diagnosticar definitivamente uma

gravidez ectópica quando um saco gestacional com um saco
vitelino, ou embrião, ou ambos, é observado nos anexos;
entretanto, a maioria das gravidezes ectópicas não progride
para esse estágio.
• Uma coleção de líquido ou sangue na cavidade uterina que às
vezes é visualizada.
Medição de gonadotrofina coriônica humana sérica

• Na ausência de tal informação definitiva, o nível sérico de hCG pode ser usado como um substituto
para a idade gestacional para ajudar a interpretar um ultra-sonograma não diagnóstico.
• O “nível discriminatório”.
• A ausência de um possível saco gestacional no exame ultra-sonográfico na presença de uma medida de
hCG acima do nível discriminatório sugere fortemente uma gestação inviável. 50 e 70% desses achados
são consistentes com uma gravidez ectópica.

Tendências da gonadotrofina coriônica humana no soro seriado

• Quando os achados clínicos sugerem uma gestação anormal, recomenda-se uma segunda medição do
valor de hCG 2 dias após a medição inicial para avaliar um aumento ou diminuição. As avaliações
subseqüentes da concentração de hCG devem ser obtidas com 2 a 7 dias de intervalo, dependendo do
padrão e do nível de mudança.

• Demonstrou-se que depende do valor inicial.

• No início da gravidez, um aumento do hCG sérico de menos de um

• limiar em 48 horas é suspeito de uma gravidez anormal (perda de gravidez precoce ou ectópica)
Gravidez de localização desconhecida

• Uma mulher grávida sem um achado definitivo de uma gravidez intrauterina ou ectópica
ao exame de ultrassonografia tem uma “gravidez de localização desconhecida”.

• A aspiração uterina pode ajudar a distinguir a perda precoce da gravidez intrauterina da

gravidez ectópica, identificando a presença ou ausência de vilosidades corióticas
intrauterinas.

• Se forem encontradas vilosidades coriônicas, a falha na gravidez intrauterina é

confirmada.

• Se as vilosidades coriônicas não forem confirmadas, os níveis de hCG devem ser

monitorados, com a primeira medição feita 12 a 24 horas após a aspiração. Um patamar
ou aumento no pós-procedimento de hCG sugere que a evacuação foi incompleta ou há
uma gravidez ectópica não visualizada, e mais tratamento é garantido.
QUEM SÃO AS CANDIDATAS PARA O TRATAMENTO MÉDICO DA GRAVIDEZ
ECTÓPICA?

Pode ser considerado para mulheres com

O METOTREXATO é um antagonista do folato
suspeita clínica confirmada ou alta de gravidez
que se liga ao sítio catalítico da diidrofolato
ectópica, estáveis hemodinamicamente, com
redutase, que interrompe a síntese de
massa não roto e sem contraindicação absoluta à
nucleotídeos de purina e os aminoácidos serina e
administração de metotrexato.
metionina, inibindo assim a síntese e o reparo do
DNA e a replicação celular. O metotrexato afeta
A decisão pelo manejo cirúrgico ou tratamento
os tecidos ativamente proliferativos, como medula
clínico da gravidez ectópica deve ser orientada
óssea, mucosa bucal e intestinal, epitélio
pelos dados clínicos, laboratoriais e radiológicos
respiratório, células malignas e tecido
iniciais, bem como pela escolha informada pelo
trofoblástico.
paciente.
CONTRA-INDICAÇÕES
QUAIS SÃO OS ESQUEMAS DE METOTREXATO USADOS NO MANEJO DA
GRAVIDEZ ECTÓPICA E COMO ELES SE COMPARAM EM TERMOS DE
EFICÁCIA E RISCO DE EFEITOS ADVERSOS?

 Existem três protocolos publicados para a administração de metotrexato no tratamento da gravidez

ectópica:
1) um protocolo de dose única
2) um protocolo de duas doses
3) um protocolo fixo de dose múltipla

 O regime de dose única é o mais simples dos três regimes; no entanto, uma dose adicional pode ser
necessária para garantir a resolução em até um quarto dos pacientes.
 O regime de duas doses adere ao mesmo esquema de monitorização de hCG que o regime de dose
única, mas uma segunda dose de metotrexato é administrada no dia 4 do tratamento.
Dose Única Versus Dose Múltipla

• está associado à diminuição do risco de efeitos adversos.

• No entanto, uma revisão sistemática mais recente de ensaios clínicos randomizados mostrou
taxas semelhantes de resolução bem-sucedida com regimes de dose única e de doses
múltiplas e um risco aumentado de efeitos adversos com o protocolo de dose múltipla.

Dose única versus duas doses

• taxas semelhantes de resolução bem-sucedida. No entanto, em dois dos três ensaios

incluídos na revisão, o regime de duas doses foi associado com maior sucesso entre as
mulheres com altos níveis iniciais de hCG.

QUAL VIGILÂNCIA É NECESSÁRIA APÓS O
TRATAMENTO COM METOTREXATO?
• Após a administração do tratamento com
metotrexato, os níveis de hCG devem ser
monitorizados em série até ser atingido um
nível não-gravídico.
• A falha do nível de hCG em diminuir pelo
menos 15% do dia 4 ao dia 7 após a
administração de metotrexato está associada
a um alto risco de falha do tratamento e
requer administração adicional de
metotrexato (no caso do regime de dose
única ou de duas doses) ou intervenção
cirúrgica.
• A resolução dos níveis séricos de hCG após o
tratamento clínico geralmente é concluída em
2 a 4 semanas, mas pode levar até 8 semanas.
QUAIS SÃO OS POTENCIAIS EFEITOS
ADVERSOS DA ADMINISTRAÇÃO
SISTÊMICA DE METOTREXATO?
• Os efeitos adversos do metotrexato
geralmente são dependentes na dose e
duração do tratamento.
• Náuseas, vômitos e estomatite são os efeitos
adversos mais comuns após múltiplas doses.
• Manchas vaginais são esperadas. Não é
incomum que as mulheres tratadas com
metotrexato sintam dor abdominal 2 a 3 dias
após a administração
• Na ausência de sinais e sintomas de
ruptura tubária evidente e hemoperitônio
significativo, a dor abdominal geralmente pode
ser tratada com expectativa, monitorando o
nível de hemoglobina da mulher e a
quantidade de líquido intraperitoneal com a
ultrassonografia transvaginal.
 COMO AS MULHERES DEVEM SER
COMO O TRATAMENTO COM METOTREXATO
ACONSELHADAS EM RELAÇÃO AOS EFEITOS DO
AFETA A FERTILIDADE SUBSEQÜENTE?
TRATAMENTO COM O METOTREXATO?
• Devem ser aconselhadas sobre o risco de ruptura da • O tratamento com metotrexato da gravidez
gravidez ectópica; evitando certos alimentos, ectópica não tem um efeito adverso na fertilidade
suplementos ou drogas que podem diminuir a subseqüente ou na reserva ovariana.
eficácia.
• Atividades vigorosas e relações sexuais devem ser
evitadas até a confirmação da resolução, devido ao
risco teórico de induzir a ruptura da gravidez
ectópica.
• Evitar a gravidez durante o tratamento e por pelo
menos um ciclo ovulatório após a terapia com
metotrexato.
• O metotrexato é eliminado do soro antes das 4 a 12
semanas necessárias para a resolução da gestação
ectópica e da ovulação no próximo ciclo. No
entanto, alguns especialistas continuam a
recomendar que as mulheres atrasem a gravidez por
pelo menos 3 meses após a última dose de
metotrexato.

QUEM SÃO CANDIDATAS PARA O
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA GRAVIDEZ
ECTÓPICA?
• Em mulheres clinicamente estáveis nas quais foi
diagnosticada uma gravidez ectópica não roto, a
cirurgia laparoscópica ou a administração
intramuscular de metotrexato são tratamentos
seguros e eficazes.
• É necessário quando um paciente está exibindo
qualquer um dos seguintes procedimentos:
• instabilidade hemodinâmica, sintomas de uma
massa ectópica roto em curso (como dor
pélvica) ou sinais de sangramento
intraperitoneal.
• É necessário quando um paciente atende a
qualquer uma das contraindicações absolutas ao
tratamento médico
• Paciente que inicialmente elege as experiências
de gestão médica mas tem uma falha do
tratamento médico.
COMO O MANEJO MÉDICO E O MANEJO
CIRÚRGICO DA GRAVIDEZ ECTÓPICA SE
COMPARAM À EFICÁCIA E AO RISCO DE
COMPLICAÇÕES?
• O tratamento médico da gravidez ectópica evita
os riscos inerentes à cirurgia e anestesia. No
entanto, em comparação com a salpingectomia
laparoscópica, o tratamento médico da gravidez
ectópica tem uma taxa de sucesso menor e
requer uma vigilância mais longa, mais visitas ao
consultório, e flebotomia.
• Estudos randomizados mostraram que não há
diferença na preservação total das trompas, na
permeabilidade tubária, na repetição da gravidez
ectópica ou em futuras gestações.
• falha no manejo médico, como em casos com
valores altos ou crescentes de hCG ou quando
a atividade cardíaca embrionária é detectada.
 COMO A SALPINGOSTOMIA E A
SALPINGECTOMIA SE COMPARAM EM
RESULTADOS DE EFICÁCIA E FERTILIDADE NO
MANEJO DA GRAVIDEZ ECTÓPICA?
• Seu desejo de fertilidade futura e a extensão do
dano às trompas de falópio.
• A salpingectomia é a abordagem preferida quando
se observa dano severo no tubo de Falópio e nos
casos em que há sangramento significativo do local
cirúrgico proposto. A salpingectomia pode ser
considerada em casos de futura fertilidade
desejada quando o paciente tem uma trompa de
Falópio contralateral saudável.
• É importante monitorar o paciente com a dosagem
seriada de hCG para garantir a resolução do
tecido trofoblástico ectópico. Se houver
preocupação com a ressecção incompleta, uma
única dose profilática de metotrexato pode ser
considerada.
QUEM SÃO OS CANDIDATOS PARA O
TRATAMENTO EXPECTANTE DA GRAVIDEZ
ECTÓPICA DIAGNOSTICADA?
• Os candidatos para o manejo expectante bem-
sucedido da gravidez ectópica devem ser
assintomáticos; deve ter evidência objetiva
• de resolução (geralmente, manifestada por um
platô ou diminuição nos níveis de hCG); e devem
ser aconselhados e dispostos a aceitar os riscos
potenciais, que incluem ruptura tubária, hemorragia
e cirurgia de emergência.
• Os motivos para o abandono do homem
expectante incluem dor intratável ou
significativamente aumentada, diminuição
insuficiente dos níveis de hCG ou ruptura tubária
com hemoperitônio.