Sessão Clínica

APRESENTAÇÃO: FERNANDO (INTERNO) – HUB

ORIENTADOR: DR. ALEXANDRE A.S. SOARES
Anamnese
Identificação
• M.R.P • Casada
• 64 anos • Natural de Brasília (DF)
• Parda • Residente e procedente de
• DIH: 23 de agosto de 2019 Brazlândia (DF)
Queixa principal
• “Dor em Mama E há 4 semanas”
História da Doença Atual
• Paciente, há 1 ano, percebeu nódulo em mama esquerda, por conta de dor
em pontada, sem irradiação, de curta duração, sem irradiação, sem fator de
melhora ou piora;
• Em exame mamográfico, resultado apresentou classificação BIRADS 4 e,
biópsia demonstrando neoplasia papilar com atipias);
• Em 08/03 iniciou-se quimioterapia neoadjuvante;
• Esta, foi fator desencadeante de dor torácica, de caráter inespecífico, no 4º
EIC com LHC, sem fatores de melhora/piora, com irradiação para localização
diametralmente oposta no dorso, de forte intensidade, duração prolongada,
que regredia como aparecia - espontaneamente.
Antecedentes Epidemiológicos
• Nega tabagismo, etilismo ou uso de drogas ilícitas;
• Hábito alimentar sem restrições;
• Exercícios Físicos diariamente (academia);
• Casa de alvenaria;
• Sem animais de Estimação;
• Não realizou viagens recentemente.
Antecedentes Patológicos
•Nega qualquer patologia • Medicações de uso contínuo:
reconhecida; ◦ Não faz uso de alguma
medicação de forma contínua.
História Familiar
•Não sabe causa de falecimento dos pais;
•Relata irmã ter sofrido AVC e apresentar trombose;
•Nega alguma patologia em outro familiar;
• 3 filhos hígidos, 1 aborto espontâneo.
Revisão de sistemas
•Pele: sudorese
•Olhos: diminuição da acuidade visual bilateralmente, visão turva e
pterígio;
•Ouvidos: hipoacusia à esquerda;
• Pescoço: dor na região da glândula tireóide;
•Sistema digestório: disquesia;
• Sistema Nervoso: cefaleia frontal.
Exame Físico
Exame Físico
• Sinais vitais:
o Temperatura axilar: 36,4 °C
o PA decúbito: 100x72 mmHg
o PA ortostase: 96x68 mmHg
o FC: 84 bpm
o SO2 96%
o FR: 18 irpm
Exame Cardiovascular
• Inspeção:
Tórax atípico
Ausência de abaulamentos ou retrações
Pulsação visível em região de fúrcula esternal
Precórdio calmo
Ictus cordis não visível
Exame Cardiovascular
• Palpação:
Sem impulsões, ausência de frêmitos e choques valvares;
Ictus cordis não palpável nem a decúbito dorsal de Pachon.
Exame Cardiovascular
• Ausculta:
RCR, em 2 tempos, hipofonese de bulhas;
Sem presença de spros, desdobramentos, cliques, estalidos ou
atrito pericárdico;
Ausência de sopros na topografia da artéria aorta abdominal,
artérias renais e ilíacas.
Exame cardiovascular
• Sistema arterial:
Pulsos temporais, carotídeos, braquiais, radiais, tibiais posteriores e
pediosos palpáveis e simétricos. Pulsos poplíteos não palpáveis;
Pulso radial: rítmico, frequência 64 bpm, atípico, parede arterial sem
tortuosidades;
Ausência de sinais de insuficiência aórtica e de insuficiência arterial
periférica. Ausência dos sinais de Oliver e Cardarelli.
Exame cardiovascular
• Sistema venoso:
Ausência de turgência jugular a 45º, pulso venoso jugular não visível;
Ausência de circulação colateral, pulso hepático e refluxo hepato-
jugular;
Não apresentavarizes;
Ausência de sinais de trombose venosa profunda.
Evolução Clínica
Evolução
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Citar apenas o que for importante para a história

Exames
Complementares
Laboratório Hb
06/04
14,9
07/04
14,8
13/04
15,2
Htc 43,5 43,4 43,9
Leuco 2260 2580 4570
Plaquetas 152000 146000 214000
Glicose 90 - 120
Ureia 36 - 32
Creatinina 1,2 - 1,1
TGO 59 - -
TGP 56 - -
Na 141 - 138
K 3,68 - 4,09
Mg 1,7 - 1,9
Cl - - 98
Ca - - 9,8
 06/04 07/04 13/04
Laboratório Albumina
PCR
-
0,81
-
-
4,5
-
HbA1C - 7 -
Colest Total - 136 -
HDL - 36 -
LDL - 67 -
Triglicérides - 165 -

T4 - 7,77 -
FSH - 5,36 -
LH - 5,37 -
Cortisol - 11,96 -
Testo - 218,6 -
CPK - 228 -
CKMB - 17 -
Troponina - <0,01 -
Radiografia de Tórax
1. Penetração normal (possível visualizar vasos periféricos em 1/3 dos campos pulmonares e as margens para-espinhais e hemidiafragma
esquerdo atrás do coração)
2. Bem inspirado (8 arcos contais anteriores e 9 posteriores)
3. Levemente rodado (distancia da linha mediana até clavícula direita maior que o mesmo á esquerda)
4. Bom centralizado
5. Paciente do sexo feminino (mamas, sem mastectomia), não tem enfizema subcutâneo
6. Sem sinal de fraturas atuais ou prévias, sem sinal de calo ósseo;
7. Sem desvio de traqueia, mediastino não alargado;
8. Campos pulmonares simetricos, hilos simétricos, sem infiltrado, massa ou nódulos ou consolidações.
9. Padrão vascular dos pulmões aumentado, com leve cefalização; não há derrame pleural (seios costofrenicos livres)
10. Não há pneumotórax - trama vascular até periferia pulmonar;
11. Área cardíaca - índice cardio-torácico:
12. Não há aumento de câmaras (corrigir a avaliação de aumento de VD - superior a 2/3 do corpo do esterno) - Broncofonte esquerdo sem
retificação, não tem sinal da bailarina, sem sinal do duplo arco (AE), (AD), menos que 1/3 altero-lateral do HTD
ECG
Normal.
Laudo ECG
Ritmo sinusal, regular, FC: 88bpm. Eixo entre 0º e +90º . Onda P normal em amplitude e
duração. Intervalos PR normais, complexo QRS normal. Intervalo QTc normal = 0,41, segmento
ST sem alterações. Onda T bifásica entre V1, V2 e V3.
Lista de Problemas
 Palpitação;
 Dor torácica;
Raciocínio Clínico
Diagnóstico Sindrômico

Diagnóstico Topográfico

Diagnóstico Etiológico
Discussão do Caso: Tema
 XXXXXXXXXXX
• Slides limpos
• Letra N28
• Não ultrapassar 4 tópicos por slide
• Usar técnicas de realce

Bibliografia: XXXXXXXXXXXXXX
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Bibliografia: XXXXXXXXXXXXXX